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Estructura de la Historia Clínica - Coggle Diagram
Estructura de la Historia Clínica
Datos de Identificación
Nombre completo del Paciente
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Número de identificación
Dirección
Teléfono
Ocupación
Estado civil
Motivo de consulta
Razón principal por la cual el paciente busca atención médica.
Historia de la enfermedad actual
Descripción detallada de los síntomas actuales, su evolución y factores asociados.
Antecedentes personales
Médicos : Enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, alergias, etc.
Ginecológicos/Obstétricos (si aplica): Menstruación, embarazo, parto, anticonceptivos, etc.
Psicológicos : Trastornos psiquiátricos previos, manejo emocional, etc.
Toxicomanías : Consumo de sustancias, como tabaco, alcohol, drogas recreativas, etc.
Antecedentes familiares
Enfermedades hereditarias o familiares relevantes.
Examen Fisico
Evaluación sistemática del estado general del paciente, incluyendo signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura, etc.) y examen por sistemas (cardiovascular, respiratorio, abdominal, etc.).
Pruebas diagnosticas
Resultados de laboratorios, estudios de imágenes, pruebas funcionales, etc.
Diagnostico
Diagnóstico principal basado en la historia clínica, examen físico y pruebas diagnósticas.
Plan de tratamiento
Estrategias terapéuticas, medicamentos prescritos, recomendaciones para el seguimiento y cualquier otro tratamiento necesario.
Pronostico
Evaluación de la evolución probable de la condición del paciente y posibles resultados futuros.
Nota de evolucion
Registros de consultas y seguimientos subsecuentes, incluyendo cambios en el estado del paciente y modificaciones en el tratamiento.