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Estructura de la Historia Clínica - Coggle Diagram
Estructura de la Historia Clínica
Definición de la Historia Clínica
• Documento escrito que registra la enfermedad, antecedentes y evolución del paciente.
• Tipos de documento:
•
Médico:
Descripción de hallazgos semiológicos, síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas.
•
Científico:
Permite el estudio de las enfermedades a través de la observación.
•
Legal:
Se puede usar como prueba en cuestiones legales y médicas.
•
Económico:
Registra los costos asociados a las medidas terapéuticas.
•
Humano:
Refleja la relación médico-paciente, con el objetivo de curar o aliviar.
Estructura de la Historia Clínica
•
1. Interrogatorio o Anamnesis
•
1.1. Datos personales (Filiación)
• Nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona responsable.
• Facilitan la identificación del paciente y comprensión de su contexto de vida.
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1.2. Motivo de consulta o internación
• Descripción breve de los síntomas o razón de internación.
• Ejemplos: "tos, fiebre y expectoración, de 3 días de evolución".
• Incluye procedimientos diagnósticos o terapéuticos específicos.
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1.3. Enfermedad actual
• Descripción cronológica desde los primeros síntomas hasta la situación actual.
• Registra eventos, médicos intervinientes, exámenes, tratamientos y cambios en la calidad de vida.
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1.4. Antecedentes personales
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Fisiológicos:
Relacionados con el nacimiento, crecimiento, menarca, ritmo menstrual, etc.
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Patológicos:
Enfermedades previas, consultas médicas, hospitalizaciones y sus causas.
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Hábitos:
Alimentación, urinarios, defecatorios, ginecológicos y viciosos (alcohol, tabaco).
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1.5. Antecedentes hereditarios y familiares
• Información sobre padres, hermanos, hijos, abuelos y enfermedades hereditarias.
• Evalúa la posibilidad de enfermedades contagiosas por convivencia.
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2. Examen físico
• Evaluación detallada del estado físico del paciente, incluyendo signos vitales y exploración general.
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3. Resumen Semiológico
• Compilación de los hallazgos del examen físico y la anamnesis.
• Resalta los síntomas y signos clave que guían el diagnóstico.
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4. Consideraciones Diagnósticas
• Listado de posibles diagnósticos basados en la información recogida.
• Incluye hipótesis diagnósticas iniciales que guiarán exámenes adicionales.
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5. Evolución diaria
• Registro diario de la evolución del paciente.
• Documenta cambios clínicos, respuesta a tratamientos y observaciones relevantes.
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6. Epicrisis
• Resumen final de la enfermedad, tratamiento aplicado y estado del paciente al alta.
• Incluye recomendaciones para el seguimiento post-alta.
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Veracidad con el paciente:
Adaptar la comunicación sobre su estado de salud, respetando su derecho a conocer la realidad de su situación.
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Preguntas claras y ordenadas:
Usar lenguaje sencillo y accesible para el paciente.
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Actitud empática:
Mantener la paciencia, evitar distracciones y mostrar interés genuino.
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Intervención dirigida:
El médico interviene para aclarar o completar información.
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Escuchar atentamente:
Permitir que el paciente relate sus molestias sin interrupciones.
Directrices del Interrogatorio