Diabetes mellitus

Definição

Hiperglicemia cronica associada a defeitos no metabolismo intermediário

Ou seja, vai haver mais glicose do que precisa podendo estar havendo um defeito ou na absorção ou na produção de glicose

Mecanismos de controle glicemico

Insulina

Sua produção ocorre nas células beta pancreáticas, que possui uma proteina transmembrana chamada de GLUT2, que serve para detectar o nivel de glicose serico, a glicose dentro dessa célula ira para a mitocôndria para que ocorra a produção de ATP, que ira fechar o canal de K ou canal da sulfonilureia, com esse fechamento vai ocorrer despolarização da célula e abertura do canal de Ca que ira permitir a entrada de calcio na célula e saida de insulina

Ações

Glicogenogenese com síntese de glicogênio hepatico e muscular

Síntese proteica

Lipogenese

Incretinas

Definição

Liberação de insulina pelo intestino (antigo), pois em um estudo antigo se viu que o aumento da insulina era maior a alimentação do que a glicose EV

Na realidade as incriminas sao hormônios liberados pelo intestino que iram se comunicar com o pâncreas para que ocorre produção e liberação de insulina

Ex: GLP1, GIP

Como consequência ha menor liberação de glucagon devido a comunicação também com o SNC

Hormonios contrareguladores

Consiste em hormônios com o efeito contrario ao da insulina

Ex: Glucagon, adrenalina, cortisol, GH/IGF-1

Devido a isso ha patologias que acabam levando a uma diabetes como por exemplo

Feocromocitoma produz adrenalina

Sd. Cushing aumenta cortisol

Acromegalia aumenta GH e IGF-1

Tumor produtor de glucagon

Cetoacidose, estado hiperosmolar e hiperglicêmico

Octeto ominoso

Consiste em 7 ações que levam a um estado de hiperglicemia

Aumento da lipolise

Aumento da reabsorção de glicose pelos rins

Isso ocorre ate cerca de 160a 180 mg/dl de glicemia, acima disso haverá proteinuria, isso em um individuo normal, em um diabético esse limiar aumenta

Diminuição da captação de glicose pelos musculos

Disfunção de neurotransmissores

Aumento da produção de glicose hepatica

Aumento da secreção de glucagon

Diminuição da secreção de insulina

Diminuição do efeito das incriminas

Diagnostico

Exames complementares

Glicemia jejum

Jejum ideal de 8 horas

Glicemia capilar nao possui valor diagnostico

Valor de referencia

Menor que 100 = normal

Alterada = 100 a 125

DM = ≥ 126

TOTG (Teste oral de tolerancia a glicose)

Paciente ira ingerir 75 g de dextrose (Glicose) e sera medido a glicemia em jejum e apos 120 min

Valores de referencia

Normal = Menor que 140

Intolerancia a glicose = 140 a 199

DM = Maior ou igual a 200

Hemoglobina glicada (HbA1c)

Avalia o quanto a hemoglobina reagiu a glicose no sangue

Valores de referencia

Normal = < 5,7%

Intolerancia a glicose = 5,7 a 6,4%

DM = ≥ 6,5

Pode dar falsamente alta, principalmente quando ela dura mais de 3 meses na circulação

Anemia carencial

Esplenectomia

Insuficiencia renal

Pode dar falsamente baixa, principalmente em situações que ela dura pouco tempo na circulação

Anemia hemolitica

Transfusão de sangue ou auto-hemoterapia

Hemorragias

Gravidez

Em casos de alteração deve-se

Repetir o teste

Realizar outro exame

Ambos

2 exames alterados ou
paciente sintomatico com glicemia ao acaso ≥ 200

Quadro clinico

Polidipsia

Poliuria

Polifagia

Perda de peso

Classificação

DM Autoimune

DM 2

DM gestacional

Outros tipos

Inclui o DM1 e LADA

Sua principal caracteristica é a resistencia a insulina

Varios tipos como MODY, insuficiencia pancreatica, hemocromatose, endocrinopatias, defeitos genéticos, hepatopatias

Tratamento

Alvo terapeutico

Varia de acordo com o risco de hipoglicemia, tempo de DM, comorbidades, motivação do paciente, apoio do sistema de saude

DM1

Epidemiologia

Corresponde a mais de 90% dos DM em crianças e adolescentes e 5 a 10% na idade adulta

Agregação familiar é de 5%, se gêmeos univitelino = 50%

LADA

É um tipo de DM latente no adulto, com abertura do quadro e inicio da doença com cerca de 6 meses de intervalo

Fases

1 ou fase pre clinica

O paciente vai apresentar um gene HLA de risco, podendo ou nao apresentar a patologia

Devido a esse HLA de risco recomenda-se que ao fazer o diagnostico de DM1 se faça a investigação de outras patologias como doença celíaca e Hashimoto

Alem do HLA o paciente pode apresentar tbm anticorpos de risco como:

IA2, IA2b, anti insulina, anti ilhota, anti zbt8, anti GAD65

Alem disso pode haver gatilho para o inicio da doença, como:

Toxinas, metais pesados, alterações nutricionais, infecções como coxsackie B, rubeola, CMV, COVID 19

Ha o DM1b que esta presente em ascendentes africanos e asiáticos que nao produzem os anticorpos e apresentam a doença devido outros mecanismos

2 ou inicio clinico

Geralmente o paciente se apresenta ou com quadro clinico (4Ps) ou com cetoacidose diabetica

3 ou Remissao transitoria (fase de lua de mel)

Dura 2 a 3 meses

4 ou DM estabelecido

A maioria dos pacientes vao apresentar o anti GAD positivo

LADA X DM1 = PERIODO DE LUA DE MEL

Epidemiologia

7,5 a 10% da população apresenta DM 2

Corresponde a 90% dos diagnósticos de diabetes

Houve aumento de 10 vezes na incidencia nos últimos 30 anos

O aumento a resistencia a insulina leva a uma má captação muscular e hepatica de insulina

Como ocorre

Mecanismo fisiologico

A insulina se liga a celula, fosforiliza a tirosina que leva o GLUT 4 para a membrana permitindo a entrada de glicose

Mecanismo de resistencia

A insulina nao ira atuar devidamente, nao fosforilando a tirosina e sim a serina, fazendo com que o GLUT 4 nao va para a membrana

Ate um certo ponto a resistencia insulina pode ser compensada pelo aumento da quantidade de insulina, ate um certo ponto que é onde se estabiliza o DM 2

Assim que essa resistencia se torna muito alta vai haver uma queda na produção de insulina e da função das células beta pancreáticas, e aumento na produção hepatica de glicose, piorando a hiperglicemia, ate levar as complicações decorrente da hiperinsulinemia

Rastreio

Indicações

Paciente acima de 45 anos

DM gestacional

Sobrepeso ou obesidade + 1 fator de risco

Dislipidemia

Parente Primeiro grau com DM-2

Sedentarismo

Doença de Grandes vasos

Hipertensão arterial

Condições associadas a redução da Sensibilidade à Insulina (Resistência)

É feito através de exames, glicemeia de jejum, Hba1c, TOTG repetidos a cada 3 anos

Infecções crônicas (Hepatite C, HIV)

Medicamentos: Corticoide, imunossupressores, antipsicóticos

Acantose nigricans

Síndrome dos ovários policísticos (SOP)

Na infancia = 10 anos ou inicio da puberdade ou sobrepeso + 2 fatores de risco

Todos os fatores dos adultos

DM Gestacional na gravidez do paciente

Baixo Peso ao nascer (PIG)

DM2 em familiares de primeiro ou Segundo grau

DM1 x DM2

Se diferenciam pelos anticorpos presentes no DM1 e pelos sinais de resistencia insulinica na DM2

Dosar o peptídeo C

Se estiver elevado = DM2

Se estiver baixo = DM1

DM1 = mais cetoacidose

DM1 = jovens
DM2 = Velhos

DM1= autoimunidade

DM2 = Doença cardiovascular

Principais mecanismos

Resistencia a ação da insulina

Deficiencia na secreção de insulina

Infecções crônicas como hepatite C, HIV

Cirrose

Medicamentos como corticoides e imunossupresores

Endocrinopatias como acromegalia, Cushing, hipertireoidismo, hiperaldosteronismo

Diabetes monogenico

MODY (Maturity onset diabetes of the young)

DM neonatal

Diagnostico

Definitivo = sequenciamento genetico

Suspeitar se: paciente menor de 25 anos com 2 ou mais gerações com DM

Possui varios tipos que mudam devido o local de defeito

Pancreatectomia total

Pancreatite cronica ou fibrose cistica

Primeiro vai ocorrer falencia exocriza (gordura nas fezes) ou falencia endocrina

Hemocromatose

Acumulo de ferro no pancreas

No geral

Idade NAO define alvo

HbA1c < 7

Glicemia jejum e pre prandial < 100

Glicemia pos prandial < 160

Isso segundo a SBD

A ADA diz que glicemia de jejum < 100, pre prandial < 130 e pos prandial < 180

Antidiabeticos nao insulinicos

Classes

Sensibilizadores de insulina

Tiazolinedionas ou glitazonas

Biguanidas

Secretagogos (forcam a liberação de insulina)

Glinidas

Sulfonilureias

Incretinomimeticos

Agonistas do receptor GLP1

Inibidores de DPP4

Espoliadores de glicose

Inibidores da SGLT2

Inibidores da alfa glicosidase

Mecanismo de ação

Mecanismo de ação

ex: Metformina

Mecanismo de ação

Promove a ativação do AMP ciclico em varios orgaos como:

Figado - reduzindo a produção de glicose pelo figado

Músculo esquelético - Estimulando a captação de glicose

Pancreas - Secreção adequada de insulina e glucagon

Tecido adiposo - Promovendo lipólise ou lipogenese

Beneficios

Perda de peso,
cardioproteção,
neuroproteção?,
segurança cardiovascular,
menor mortalidade no CA de mama e colon,
baixo custo

Contras

Efeito colaterais

Efeitos gastrointestinais

Tolerancia gastrointestinal,
deficiencia de B12 (podendo gerar demencia),
perda de peso?,
contra indicado em cearense de creatinina < 30, acidose lática

Contraindicações

Insuficiencia renal

Insuficiencia cardiaca descompensada

Cirrose Child B/C

Uso cuidadoso

Idoso sarcopenico

Uso de drogas nefrotoxicas, contraste e/ou procedimentos cirurgicos

Doença aguda

Como prescrever

Dose 500 a 2250 mg/dia

Iniciar com metformin XR 500 mg ou metformin 850 mg 1x dia as refeições, com aumento progressivo

Ex: Pioglitazona

Mecanismo de ação

Ativação direta de PPAR gama em alguns orgaos, melhorando a sensibilidade a insulina

Alguns orgaos sao o ligado, tecido adiposo e tecido músculo esqueletico

A atuação no tecido adiposo leva a uma proliferação desse tecido, levando a ganho de peso devido a aumento de gordura subcutânea, mas ela diminui a gordura visceral

Beneficios

Baixo risco de hipoglicemia,
Bem tolerada,
Melhora da esteatose hepatica,
Redução de AVC

Efeitos colaterais

Osteoporose,
Ganho de peso,
Edema,
CA de bexiga,
Descompensação da IC

Contraindicações

Gravidez
ICC
Cirrose Child B/C

Como prescrever

Iniciar com 15 mg e incrementar ate 45 mg de acordo com a HbA1c, limitando ate 30 mg se piora da ICC

Mecanismo de ação

Fecham o canal de K das células beta pancreaticas, levando a despolarização e abertura dos canais de Ca, liberando a insulina

Devido a isso ha maior risco de hipoglicemia e de ganho de peso, alem de um possivel efeito cardiovascular

Ex: Glibenclamida 5 mg
Glipizida 5 mg
Gliclazida MR 30 a 60 mg
Glimeprida 1, 2 e 4 mg

Beneficios

Alta potencia
Ganho de peso

Ex:

Repaglinida
Nateglinida

Possui ação rapida. util para controle de glicemia pos prandial

Devem ser usados com cautela em idosos, hepatopatas e nefropatas

Modo de prescrever

Evitar a Glibenclamida e clorpropramida devido risco de hipoglicemia

Iniciar com dose minima e progredir

Fazer antes das refeições

Mecanismo de ação

Auxilia a ação do GLP1, hormônio que atua no pancreas e no SNC aumentando a liberação de insulina e reduzindo a de glucagon e melhorando a saciedade

Mecanismo de ação

Inibe a ação do dipeptídio peptidase IV que atua degradando o GLP1 e GIP produzidos no sistema digestório

Beneficios

Baixo risco de hipoglicemia,
Controle glicose dependendo

Auxilia na perda de peso

Efeito colateral

Saxagliptina aumenta o risco de IC,
Alogliptina leva a mais internação em pacientes com IC,
artralgia
mialgia
infecções de vias aereas
pancreatite

Ex: Saxagliptina, alogliptina

Efeitos colaterais

Efeitos gastrointestinais
Alto custo
Pancreatite
Perda de peso
Injetavel
CA de pancreas?
Tumor medular de tireoide?

Ex: Exenatida, liraglutamina, lixisenatida, dulaglutida e semaglutida (ozempic)

Contraindicações

Neoplasia endocrina multiplas do tipo 2,
Tumor medular de tireoide

Contraindicações

ICC

Modo de prescrever

Progredir lentamente as doses

A dose para perda de peso é diferente da dose para diabetes

Promove as excreta glicose pelas fezes por meio da inibição da alfa glicosidade, enzima essa que auxilia na absorção de carboidrato para a corrente sanguínea

Efeitos colaterais

Distenção abdominal,
Dor abdominal,
Colica

Ex: Carbose

Modo de prescrever

Iniciar com 50 mg antes das refeições com dose máxima 300 mg/dia

Contraindicações

Clearence de cr < 30

Possui impacto na glicemia pos prandial e ha discreta perda de peso

Promove glicosuria

Isso leva a redução da glicemia, redução da PA, perda de peso, redução do acido úrico

Contras

Cetoacidose euglicemica,
Infecções genitourinarias,
Piora da incontinencia urinaria,
Queda da PA,
Risco de desidratação,
Fraturas,
Aumento do risco de amputação

Contraindicações

Insuficiencia renal grave

Gravidez e lactação

Evitar durante internação

DM1 ou DM2 descompensado ou usando insulinoterapia basal-bolus

Ex: Canaglifozina 300 mg, dapaglifozina 10 mg, empaglifozina 25 mg

Fluxograma terapeutico

Paciente com perda de peso

Paciente com poliuria, polifagia, polidpsia

HbA1c > 10% ou glicemia jejum > 250 ou acaso > 300

Insulina

Primeira linha = Metformina

Lembrar de dosar B12 e checar tolerancia do paciente

Mantem HbA1c acima do alvo

Adicionar segundo antidiabetico

Opções

image

Se quiser perda de peso ou cearense < 30 = Agonistas do receptor GLP1 ou Inibidores da SGLT2

Se ICC associada = Inibidores da SGLT2

Ainda longe do alvo = Agonistas do receptor GLP1 ou insulina

Se esteatose hepatica = Tiazolinedionas ou Agonistas do receptor GLP1

Se risco de hipoglicemia = Evitar Sulfunilureia

Preço = Sulfunilureia

Insulinoterapia

Classificação

Humana x analoga

Humana = Igual a sintetizada pelo pancreas

Todas sao feitas atraves de DNA recombinante

Analoga = Alguma mudança na sequencia de aminoacidos, essa mudança faz com que sua ação seja ou mais rapida ou mais lenta

Ex:Insulina regular e NPH

Quanto a cinetica

Ultra lenta

Lenta

Intermediaria

Rapida

Ultrarrapida

Usadas geralmente antes ou apos as refeições (prandial)

Insulina de ação mais prolongada para cobrir a liberação hepatica de glicose (Basal)

Ex: Insulina regular

Inicio de ação em 30 min com pico em 2 a 4 horas e efeito terapêutico ate 5 a 8 horas

Usada para cobertura prandial, 30 min antes das refeições

Via de administração = EV ou SC

Ha um subtipo de insulina regular que é um po inalatorio, chamada de Afrezza

Inicio de ação em 12 min, pico de ação em 30 min e duração de 3 a 4 horas

Concentrações de 4, 8 ou 12 UI

Bastante cara, 1500 reais por mes

Ex: NPH

Sua composição é a mesma da regular mudando apenas um inclusão de protramina, que retarda um pouco seu efeito

Inicio de ação em 2 a 4 horas com pico de 4 a 10 horas e efeito terapêutico de 10 a 16 horas

Deve ser usada de 2 a 3x por dia

Inicio de ação em cerca de 15 min com pico em 1 hora e efeito terapêutico de 4 horas

Ex: LiSpro, GluliSina, aSparte, FIASP (Super insulinas)

Devido a esse efeito rapido o risco de hipoglicemia é menor

Ex: Determir, glargina U100

Inicio de ação em 2 a 4 horas, pico com 6 a 8 horas e efeito terapêutico com 20 a 24 horas

Determir deve ser aplicada 2x ao dia enquanto a glargina apenas uma no geral

Nao se podem associar a outra insulinas na mesma seringa

Ex: Glargina U300, degludeca

Inicio de ação em 2 a 4 horas, sem pico de ação, efeito terapêutico de 36 horas para glargina e mais de 42 horas para degludeca

Nao precisam ser aplicada em horário fixo

Mudança de dose leva cerca de 3 dias para refletir no controle

degludeca pode ser associada com prandiais

Menor risco de hipoglicemai

Cuidados

Seringas x canetas

Seringas podem ser graduadas com cada traço sendo 1 ou 2 pontos (100 ui x 30 ui)

Estocar em local fechado em 2 a 8 graus, se congelar deve desprezar

Apos aberto pode manter insulina a temperatura ambiente entre 15 a 30 graus ou manter na geladeira, apos um mes de uso deve-se descartar

Em viagens deve-ser levada em térmicas ou bolsas se estiver aberta

Nao deve ser colocada em contato com luz solar

Protocolos

DM1

Insulina basal + prandial

0,4 a 1 UI/kg, 50 a 60% prandial e 40 a 50% basal

Basal = esquema 2/3 1/3 ou dose unica se for de longa ou ultra longa ação

Prandial = 3x ao dia, antes das refeições

Realizar antes das refeições, apos refeições e anoite/ madrugada) Dextro para controle

DM2

Indicações de insulinoteapia

Gravidez,
Muito fora do alvo sem possibilidade de usar outro antidiabeticos,
Glicemia muito elevadas com glicotoxicidades (GJ > 250, ao acaso > 300, HbA1c > 10%, polis, catabolismo intenso, cetonuriaou acetonemia),
Internação hospitalar

Se glicotoxicidade

Mesmo do DM1 = 0,4 a 1 UI/kg, 50 a 60% prandial e 40 a 50% basal

Basal plus = 0,2 a 0,5 UI/kg 100% basal e corrigir com insulina rapida ou ultrarrápida

Se usar insulina Regular deve-se suspender secretagogos, Inibidores de DPP4, Inibidores da SGLT2

Muito fora do alvo sem possibilidade de usar outro antidiabeticos

Usar Insulina de ultra longa, longa ou intermediaria anoite

10 UI SC anoite se for longa ou ultra longa ou 0,1 a 0,2 UI /kg NPH anoite

Possíveis fenomenos

Fenomeno do alvorecer

Elevação da glicose logo no inicio da manha ao acordar

Efeito somogyi

Consiste em uma hiperglicemia de rebote apos uma hipoglicemia

Deficiencia de B12

Dosagem deve ser feita de tempos em tempos

Acidose lática

Mais relacionada ao paciente que faz uso de metformina e que vai fazer exame de imagem

Fluxograma em DM2

MEV + Metformina

Atingiu meta

Sim

Acompanhar

Nao

Doença cardiovascular estabelecida?

Sim

Adicionar Inibidores da SGLT2 e/ou Agonistas do receptor GLP1

Nao

Adicionar gliptina, glitazona, glinidina, sulfonilureias

Dose maxima = 3 cp x 850