Diabetes mellitus
Definição
Hiperglicemia cronica associada a defeitos no metabolismo intermediário
Ou seja, vai haver mais glicose do que precisa podendo estar havendo um defeito ou na absorção ou na produção de glicose
Mecanismos de controle glicemico
Insulina
Sua produção ocorre nas células beta pancreáticas, que possui uma proteina transmembrana chamada de GLUT2, que serve para detectar o nivel de glicose serico, a glicose dentro dessa célula ira para a mitocôndria para que ocorra a produção de ATP, que ira fechar o canal de K ou canal da sulfonilureia, com esse fechamento vai ocorrer despolarização da célula e abertura do canal de Ca que ira permitir a entrada de calcio na célula e saida de insulina
Ações
Glicogenogenese com síntese de glicogênio hepatico e muscular
Síntese proteica
Lipogenese
Incretinas
Definição
Liberação de insulina pelo intestino (antigo), pois em um estudo antigo se viu que o aumento da insulina era maior a alimentação do que a glicose EV
Na realidade as incriminas sao hormônios liberados pelo intestino que iram se comunicar com o pâncreas para que ocorre produção e liberação de insulina
Ex: GLP1, GIP
Como consequência ha menor liberação de glucagon devido a comunicação também com o SNC
Hormonios contrareguladores
Consiste em hormônios com o efeito contrario ao da insulina
Ex: Glucagon, adrenalina, cortisol, GH/IGF-1
Devido a isso ha patologias que acabam levando a uma diabetes como por exemplo
Feocromocitoma produz adrenalina
Sd. Cushing aumenta cortisol
Acromegalia aumenta GH e IGF-1
Tumor produtor de glucagon
Cetoacidose, estado hiperosmolar e hiperglicêmico
Octeto ominoso
Consiste em 7 ações que levam a um estado de hiperglicemia
Aumento da lipolise
Aumento da reabsorção de glicose pelos rins
Isso ocorre ate cerca de 160a 180 mg/dl de glicemia, acima disso haverá proteinuria, isso em um individuo normal, em um diabético esse limiar aumenta
Diminuição da captação de glicose pelos musculos
Disfunção de neurotransmissores
Aumento da produção de glicose hepatica
Aumento da secreção de glucagon
Diminuição da secreção de insulina
Diminuição do efeito das incriminas
Diagnostico
Exames complementares
Glicemia jejum
Jejum ideal de 8 horas
Glicemia capilar nao possui valor diagnostico
Valor de referencia
Menor que 100 = normal
Alterada = 100 a 125
DM = ≥ 126
TOTG (Teste oral de tolerancia a glicose)
Paciente ira ingerir 75 g de dextrose (Glicose) e sera medido a glicemia em jejum e apos 120 min
Valores de referencia
Normal = Menor que 140
Intolerancia a glicose = 140 a 199
DM = Maior ou igual a 200
Hemoglobina glicada (HbA1c)
Avalia o quanto a hemoglobina reagiu a glicose no sangue
Valores de referencia
Normal = < 5,7%
Intolerancia a glicose = 5,7 a 6,4%
DM = ≥ 6,5
Pode dar falsamente alta, principalmente quando ela dura mais de 3 meses na circulação
Anemia carencial
Esplenectomia
Insuficiencia renal
Pode dar falsamente baixa, principalmente em situações que ela dura pouco tempo na circulação
Anemia hemolitica
Transfusão de sangue ou auto-hemoterapia
Hemorragias
Gravidez
Em casos de alteração deve-se
Repetir o teste
Realizar outro exame
Ambos
2 exames alterados ou
paciente sintomatico com glicemia ao acaso ≥ 200
Quadro clinico
Polidipsia
Poliuria
Polifagia
Perda de peso
Classificação
DM Autoimune
DM 2
DM gestacional
Outros tipos
Inclui o DM1 e LADA
Sua principal caracteristica é a resistencia a insulina
Varios tipos como MODY, insuficiencia pancreatica, hemocromatose, endocrinopatias, defeitos genéticos, hepatopatias
Tratamento
Alvo terapeutico
Varia de acordo com o risco de hipoglicemia, tempo de DM, comorbidades, motivação do paciente, apoio do sistema de saude
DM1
Epidemiologia
Corresponde a mais de 90% dos DM em crianças e adolescentes e 5 a 10% na idade adulta
Agregação familiar é de 5%, se gêmeos univitelino = 50%
LADA
É um tipo de DM latente no adulto, com abertura do quadro e inicio da doença com cerca de 6 meses de intervalo
Fases
1 ou fase pre clinica
O paciente vai apresentar um gene HLA de risco, podendo ou nao apresentar a patologia
Devido a esse HLA de risco recomenda-se que ao fazer o diagnostico de DM1 se faça a investigação de outras patologias como doença celíaca e Hashimoto
Alem do HLA o paciente pode apresentar tbm anticorpos de risco como:
IA2, IA2b, anti insulina, anti ilhota, anti zbt8, anti GAD65
Alem disso pode haver gatilho para o inicio da doença, como:
Toxinas, metais pesados, alterações nutricionais, infecções como coxsackie B, rubeola, CMV, COVID 19
Ha o DM1b que esta presente em ascendentes africanos e asiáticos que nao produzem os anticorpos e apresentam a doença devido outros mecanismos
2 ou inicio clinico
Geralmente o paciente se apresenta ou com quadro clinico (4Ps) ou com cetoacidose diabetica
3 ou Remissao transitoria (fase de lua de mel)
Dura 2 a 3 meses
4 ou DM estabelecido
A maioria dos pacientes vao apresentar o anti GAD positivo
LADA X DM1 = PERIODO DE LUA DE MEL
Epidemiologia
7,5 a 10% da população apresenta DM 2
Corresponde a 90% dos diagnósticos de diabetes
Houve aumento de 10 vezes na incidencia nos últimos 30 anos
O aumento a resistencia a insulina leva a uma má captação muscular e hepatica de insulina
Como ocorre
Mecanismo fisiologico
A insulina se liga a celula, fosforiliza a tirosina que leva o GLUT 4 para a membrana permitindo a entrada de glicose
Mecanismo de resistencia
A insulina nao ira atuar devidamente, nao fosforilando a tirosina e sim a serina, fazendo com que o GLUT 4 nao va para a membrana
Ate um certo ponto a resistencia insulina pode ser compensada pelo aumento da quantidade de insulina, ate um certo ponto que é onde se estabiliza o DM 2
Assim que essa resistencia se torna muito alta vai haver uma queda na produção de insulina e da função das células beta pancreáticas, e aumento na produção hepatica de glicose, piorando a hiperglicemia, ate levar as complicações decorrente da hiperinsulinemia
Rastreio
Indicações
Paciente acima de 45 anos
DM gestacional
Sobrepeso ou obesidade + 1 fator de risco
Dislipidemia
Parente Primeiro grau com DM-2
Sedentarismo
Doença de Grandes vasos
Hipertensão arterial
Condições associadas a redução da Sensibilidade à Insulina (Resistência)
É feito através de exames, glicemeia de jejum, Hba1c, TOTG repetidos a cada 3 anos
Infecções crônicas (Hepatite C, HIV)
Medicamentos: Corticoide, imunossupressores, antipsicóticos
Acantose nigricans
Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
Na infancia = 10 anos ou inicio da puberdade ou sobrepeso + 2 fatores de risco
Todos os fatores dos adultos
DM Gestacional na gravidez do paciente
Baixo Peso ao nascer (PIG)
DM2 em familiares de primeiro ou Segundo grau
DM1 x DM2
Se diferenciam pelos anticorpos presentes no DM1 e pelos sinais de resistencia insulinica na DM2
Dosar o peptídeo C
Se estiver elevado = DM2
Se estiver baixo = DM1
DM1 = mais cetoacidose
DM1 = jovens
DM2 = Velhos
DM1= autoimunidade
DM2 = Doença cardiovascular
Principais mecanismos
Resistencia a ação da insulina
Deficiencia na secreção de insulina
Infecções crônicas como hepatite C, HIV
Cirrose
Medicamentos como corticoides e imunossupresores
Endocrinopatias como acromegalia, Cushing, hipertireoidismo, hiperaldosteronismo
Diabetes monogenico
MODY (Maturity onset diabetes of the young)
DM neonatal
Diagnostico
Definitivo = sequenciamento genetico
Suspeitar se: paciente menor de 25 anos com 2 ou mais gerações com DM
Possui varios tipos que mudam devido o local de defeito
Pancreatectomia total
Pancreatite cronica ou fibrose cistica
Primeiro vai ocorrer falencia exocriza (gordura nas fezes) ou falencia endocrina
Hemocromatose
Acumulo de ferro no pancreas
No geral
Idade NAO define alvo
HbA1c < 7
Glicemia jejum e pre prandial < 100
Glicemia pos prandial < 160
Isso segundo a SBD
A ADA diz que glicemia de jejum < 100, pre prandial < 130 e pos prandial < 180
Antidiabeticos nao insulinicos
Classes
Sensibilizadores de insulina
Tiazolinedionas ou glitazonas
Biguanidas
Secretagogos (forcam a liberação de insulina)
Glinidas
Sulfonilureias
Incretinomimeticos
Agonistas do receptor GLP1
Inibidores de DPP4
Espoliadores de glicose
Inibidores da SGLT2
Inibidores da alfa glicosidase
Mecanismo de ação
Mecanismo de ação
ex: Metformina
Mecanismo de ação
Promove a ativação do AMP ciclico em varios orgaos como:
Figado - reduzindo a produção de glicose pelo figado
Músculo esquelético - Estimulando a captação de glicose
Pancreas - Secreção adequada de insulina e glucagon
Tecido adiposo - Promovendo lipólise ou lipogenese
Beneficios
Perda de peso,
cardioproteção,
neuroproteção?,
segurança cardiovascular,
menor mortalidade no CA de mama e colon,
baixo custo
Contras
Efeito colaterais
Efeitos gastrointestinais
Tolerancia gastrointestinal,
deficiencia de B12 (podendo gerar demencia),
perda de peso?,
contra indicado em cearense de creatinina < 30, acidose lática
Contraindicações
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardiaca descompensada
Cirrose Child B/C
Uso cuidadoso
Idoso sarcopenico
Uso de drogas nefrotoxicas, contraste e/ou procedimentos cirurgicos
Doença aguda
Como prescrever
Dose 500 a 2250 mg/dia
Iniciar com metformin XR 500 mg ou metformin 850 mg 1x dia as refeições, com aumento progressivo
Ex: Pioglitazona
Mecanismo de ação
Ativação direta de PPAR gama em alguns orgaos, melhorando a sensibilidade a insulina
Alguns orgaos sao o ligado, tecido adiposo e tecido músculo esqueletico
A atuação no tecido adiposo leva a uma proliferação desse tecido, levando a ganho de peso devido a aumento de gordura subcutânea, mas ela diminui a gordura visceral
Beneficios
Baixo risco de hipoglicemia,
Bem tolerada,
Melhora da esteatose hepatica,
Redução de AVC
Efeitos colaterais
Osteoporose,
Ganho de peso,
Edema,
CA de bexiga,
Descompensação da IC
Contraindicações
Gravidez
ICC
Cirrose Child B/C
Como prescrever
Iniciar com 15 mg e incrementar ate 45 mg de acordo com a HbA1c, limitando ate 30 mg se piora da ICC
Mecanismo de ação
Fecham o canal de K das células beta pancreaticas, levando a despolarização e abertura dos canais de Ca, liberando a insulina
Devido a isso ha maior risco de hipoglicemia e de ganho de peso, alem de um possivel efeito cardiovascular
Ex: Glibenclamida 5 mg
Glipizida 5 mg
Gliclazida MR 30 a 60 mg
Glimeprida 1, 2 e 4 mg
Beneficios
Alta potencia
Ganho de peso
Ex:
Repaglinida
Nateglinida
Possui ação rapida. util para controle de glicemia pos prandial
Devem ser usados com cautela em idosos, hepatopatas e nefropatas
Modo de prescrever
Evitar a Glibenclamida e clorpropramida devido risco de hipoglicemia
Iniciar com dose minima e progredir
Fazer antes das refeições
Mecanismo de ação
Auxilia a ação do GLP1, hormônio que atua no pancreas e no SNC aumentando a liberação de insulina e reduzindo a de glucagon e melhorando a saciedade
Mecanismo de ação
Inibe a ação do dipeptídio peptidase IV que atua degradando o GLP1 e GIP produzidos no sistema digestório
Beneficios
Baixo risco de hipoglicemia,
Controle glicose dependendo
Auxilia na perda de peso
Efeito colateral
Saxagliptina aumenta o risco de IC,
Alogliptina leva a mais internação em pacientes com IC,
artralgia
mialgia
infecções de vias aereas
pancreatite
Ex: Saxagliptina, alogliptina
Efeitos colaterais
Efeitos gastrointestinais
Alto custo
Pancreatite
Perda de peso
Injetavel
CA de pancreas?
Tumor medular de tireoide?
Ex: Exenatida, liraglutamina, lixisenatida, dulaglutida e semaglutida (ozempic)
Contraindicações
Neoplasia endocrina multiplas do tipo 2,
Tumor medular de tireoide
Contraindicações
ICC
Modo de prescrever
Progredir lentamente as doses
A dose para perda de peso é diferente da dose para diabetes
Promove as excreta glicose pelas fezes por meio da inibição da alfa glicosidade, enzima essa que auxilia na absorção de carboidrato para a corrente sanguínea
Efeitos colaterais
Distenção abdominal,
Dor abdominal,
Colica
Ex: Carbose
Modo de prescrever
Iniciar com 50 mg antes das refeições com dose máxima 300 mg/dia
Contraindicações
Clearence de cr < 30
Possui impacto na glicemia pos prandial e ha discreta perda de peso
Promove glicosuria
Isso leva a redução da glicemia, redução da PA, perda de peso, redução do acido úrico
Contras
Cetoacidose euglicemica,
Infecções genitourinarias,
Piora da incontinencia urinaria,
Queda da PA,
Risco de desidratação,
Fraturas,
Aumento do risco de amputação
Contraindicações
Insuficiencia renal grave
Gravidez e lactação
Evitar durante internação
DM1 ou DM2 descompensado ou usando insulinoterapia basal-bolus
Ex: Canaglifozina 300 mg, dapaglifozina 10 mg, empaglifozina 25 mg
Fluxograma terapeutico
Paciente com perda de peso
Paciente com poliuria, polifagia, polidpsia
HbA1c > 10% ou glicemia jejum > 250 ou acaso > 300
Insulina
Primeira linha = Metformina
Lembrar de dosar B12 e checar tolerancia do paciente
Mantem HbA1c acima do alvo
Adicionar segundo antidiabetico
Opções
Se quiser perda de peso ou cearense < 30 = Agonistas do receptor GLP1 ou Inibidores da SGLT2
Se ICC associada = Inibidores da SGLT2
Ainda longe do alvo = Agonistas do receptor GLP1 ou insulina
Se esteatose hepatica = Tiazolinedionas ou Agonistas do receptor GLP1
Se risco de hipoglicemia = Evitar Sulfunilureia
Preço = Sulfunilureia
Insulinoterapia
Classificação
Humana x analoga
Humana = Igual a sintetizada pelo pancreas
Todas sao feitas atraves de DNA recombinante
Analoga = Alguma mudança na sequencia de aminoacidos, essa mudança faz com que sua ação seja ou mais rapida ou mais lenta
Ex:Insulina regular e NPH
Quanto a cinetica
Ultra lenta
Lenta
Intermediaria
Rapida
Ultrarrapida
Usadas geralmente antes ou apos as refeições (prandial)
Insulina de ação mais prolongada para cobrir a liberação hepatica de glicose (Basal)
Ex: Insulina regular
Inicio de ação em 30 min com pico em 2 a 4 horas e efeito terapêutico ate 5 a 8 horas
Usada para cobertura prandial, 30 min antes das refeições
Via de administração = EV ou SC
Ha um subtipo de insulina regular que é um po inalatorio, chamada de Afrezza
Inicio de ação em 12 min, pico de ação em 30 min e duração de 3 a 4 horas
Concentrações de 4, 8 ou 12 UI
Bastante cara, 1500 reais por mes
Ex: NPH
Sua composição é a mesma da regular mudando apenas um inclusão de protramina, que retarda um pouco seu efeito
Inicio de ação em 2 a 4 horas com pico de 4 a 10 horas e efeito terapêutico de 10 a 16 horas
Deve ser usada de 2 a 3x por dia
Inicio de ação em cerca de 15 min com pico em 1 hora e efeito terapêutico de 4 horas
Ex: LiSpro, GluliSina, aSparte, FIASP (Super insulinas)
Devido a esse efeito rapido o risco de hipoglicemia é menor
Ex: Determir, glargina U100
Inicio de ação em 2 a 4 horas, pico com 6 a 8 horas e efeito terapêutico com 20 a 24 horas
Determir deve ser aplicada 2x ao dia enquanto a glargina apenas uma no geral
Nao se podem associar a outra insulinas na mesma seringa
Ex: Glargina U300, degludeca
Inicio de ação em 2 a 4 horas, sem pico de ação, efeito terapêutico de 36 horas para glargina e mais de 42 horas para degludeca
Nao precisam ser aplicada em horário fixo
Mudança de dose leva cerca de 3 dias para refletir no controle
degludeca pode ser associada com prandiais
Menor risco de hipoglicemai
Cuidados
Seringas x canetas
Seringas podem ser graduadas com cada traço sendo 1 ou 2 pontos (100 ui x 30 ui)
Estocar em local fechado em 2 a 8 graus, se congelar deve desprezar
Apos aberto pode manter insulina a temperatura ambiente entre 15 a 30 graus ou manter na geladeira, apos um mes de uso deve-se descartar
Em viagens deve-ser levada em térmicas ou bolsas se estiver aberta
Nao deve ser colocada em contato com luz solar
Protocolos
DM1
Insulina basal + prandial
0,4 a 1 UI/kg, 50 a 60% prandial e 40 a 50% basal
Basal = esquema 2/3 1/3 ou dose unica se for de longa ou ultra longa ação
Prandial = 3x ao dia, antes das refeições
Realizar antes das refeições, apos refeições e anoite/ madrugada) Dextro para controle
DM2
Indicações de insulinoteapia
Gravidez,
Muito fora do alvo sem possibilidade de usar outro antidiabeticos,
Glicemia muito elevadas com glicotoxicidades (GJ > 250, ao acaso > 300, HbA1c > 10%, polis, catabolismo intenso, cetonuriaou acetonemia),
Internação hospitalar
Se glicotoxicidade
Mesmo do DM1 = 0,4 a 1 UI/kg, 50 a 60% prandial e 40 a 50% basal
Basal plus = 0,2 a 0,5 UI/kg 100% basal e corrigir com insulina rapida ou ultrarrápida
Se usar insulina Regular deve-se suspender secretagogos, Inibidores de DPP4, Inibidores da SGLT2
Muito fora do alvo sem possibilidade de usar outro antidiabeticos
Usar Insulina de ultra longa, longa ou intermediaria anoite
10 UI SC anoite se for longa ou ultra longa ou 0,1 a 0,2 UI /kg NPH anoite
Possíveis fenomenos
Fenomeno do alvorecer
Elevação da glicose logo no inicio da manha ao acordar
Efeito somogyi
Consiste em uma hiperglicemia de rebote apos uma hipoglicemia
Deficiencia de B12
Dosagem deve ser feita de tempos em tempos
Acidose lática
Mais relacionada ao paciente que faz uso de metformina e que vai fazer exame de imagem
Fluxograma em DM2
MEV + Metformina
Atingiu meta
Sim
Acompanhar
Nao
Doença cardiovascular estabelecida?
Sim
Adicionar Inibidores da SGLT2 e/ou Agonistas do receptor GLP1
Nao
Adicionar gliptina, glitazona, glinidina, sulfonilureias
Dose maxima = 3 cp x 850