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Diabetes mellitus - Coggle Diagram

- - - - Glicogenogenese com síntese de glicogênio hepatico e muscular
      - Síntese proteica
      - Lipogenese
  - - - Liberação de insulina pelo intestino (antigo), pois em um estudo antigo se viu que o aumento da insulina era maior a alimentação do que a glicose EV
      - Na realidade as incriminas sao hormônios liberados pelo intestino que iram se comunicar com o pâncreas para que ocorre produção e liberação de insulina
        
        Como consequência ha menor liberação de glucagon devido a comunicação também com o SNC
  - - - Devido a isso ha patologias que acabam levando a uma diabetes como por exemplo
        
        Feocromocitoma produz adrenalina
        
        Sd. Cushing aumenta cortisol
        
        Acromegalia aumenta GH e IGF-1
        
        Tumor produtor de glucagon
        
        Cetoacidose, estado hiperosmolar e hiperglicêmico
  - - - Aumento da lipolise
      - Aumento da reabsorção de glicose pelos rins
        
        Isso ocorre ate cerca de 160a 180 mg/dl de glicemia, acima disso haverá proteinuria, isso em um individuo normal, em um diabético esse limiar aumenta
      - Diminuição da captação de glicose pelos musculos
      - Disfunção de neurotransmissores
      - Aumento da produção de glicose hepatica
      - Aumento da secreção de glucagon
      - Diminuição da secreção de insulina
      - Diminuição do efeito das incriminas
- - - - DM1
        
        Epidemiologia
        
        Corresponde a mais de 90% dos DM em crianças e adolescentes e 5 a 10% na idade adulta
        
        Agregação familiar é de 5%, se gêmeos univitelino = 50%
        
        Fases
        
        1 ou fase pre clinica
        
        O paciente vai apresentar um gene HLA de risco, podendo ou nao apresentar a patologia
        
        Devido a esse HLA de risco recomenda-se que ao fazer o diagnostico de DM1 se faça a investigação de outras patologias como doença celíaca e Hashimoto
        
        Alem do HLA o paciente pode apresentar tbm anticorpos de risco como:
        
        IA2, IA2b, anti insulina, anti ilhota, anti zbt8, anti GAD65
        
        Alem disso pode haver gatilho para o inicio da doença, como:
        
        Toxinas, metais pesados, alterações nutricionais, infecções como coxsackie B, rubeola, CMV, COVID 19
        
        2 ou inicio clinico
        
        Geralmente o paciente se apresenta ou com quadro clinico (4Ps) ou com cetoacidose diabetica
        
        3 ou Remissao transitoria (fase de lua de mel)
        
        Dura 2 a 3 meses
        
        4 ou DM estabelecido
        
        Ha o DM1b que esta presente em ascendentes africanos e asiáticos que nao produzem os anticorpos e apresentam a doença devido outros mecanismos
      - LADA
        
        É um tipo de DM latente no adulto, com abertura do quadro e inicio da doença com cerca de 6 meses de intervalo
        
        LADA X DM1 = PERIODO DE LUA DE MEL
        
        A maioria dos pacientes vao apresentar o anti GAD positivo
  - - - O aumento a resistencia a insulina leva a uma má captação muscular e hepatica de insulina
      - Como ocorre
        
        Mecanismo fisiologico
        
        A insulina se liga a celula, fosforiliza a tirosina que leva o GLUT 4 para a membrana permitindo a entrada de glicose
        
        Mecanismo de resistencia
        
        A insulina nao ira atuar devidamente, nao fosforilando a tirosina e sim a serina, fazendo com que o GLUT 4 nao va para a membrana
        
        Ate um certo ponto a resistencia insulina pode ser compensada pelo aumento da quantidade de insulina, ate um certo ponto que é onde se estabiliza o DM 2
        
        Assim que essa resistencia se torna muito alta vai haver uma queda na produção de insulina e da função das células beta pancreáticas, e aumento na produção hepatica de glicose, piorando a hiperglicemia, ate levar as complicações decorrente da hiperinsulinemia
    - - 7,5 a 10% da população apresenta DM 2
      - Corresponde a 90% dos diagnósticos de diabetes
      - Houve aumento de 10 vezes na incidencia nos últimos 30 anos
    - - Indicações
        
        Paciente acima de 45 anos
        
        DM gestacional
        
        Sobrepeso ou obesidade + 1 fator de risco
        
        Dislipidemia
        
        Parente Primeiro grau com DM-2
        
        Sedentarismo
        
        Doença de Grandes vasos
        
        Hipertensão arterial
        
        Condições associadas a redução da Sensibilidade à Insulina (Resistência)
        
        Infecções crônicas (Hepatite C, HIV)
        
        Medicamentos: Corticoide, imunossupressores, antipsicóticos
        
        Acantose nigricans
        
        Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
        
        Na infancia = 10 anos ou inicio da puberdade ou sobrepeso + 2 fatores de risco
        
        Todos os fatores dos adultos
        
        DM Gestacional na gravidez do paciente
        
        Baixo Peso ao nascer (PIG)
        
        DM2 em familiares de primeiro ou Segundo grau
      - É feito através de exames, glicemeia de jejum, Hba1c, TOTG repetidos a cada 3 anos
    - - Se diferenciam pelos anticorpos presentes no DM1 e pelos sinais de resistencia insulinica na DM2
      - Dosar o peptídeo C
        
        Se estiver elevado = DM2
        
        Se estiver baixo = DM1
      - DM1 = mais cetoacidose
      - DM1 = jovens
        DM2 = Velhos
      - DM1= autoimunidade
      - DM2 = Doença cardiovascular
  - - - Resistencia a ação da insulina
        
        Infecções crônicas como hepatite C, HIV
        
        Cirrose
        
        Medicamentos como corticoides e imunossupresores
        
        Endocrinopatias como acromegalia, Cushing, hipertireoidismo, hiperaldosteronismo
      - Deficiencia na secreção de insulina
        
        Diabetes monogenico
        
        MODY (Maturity onset diabetes of the young)
        
        Diagnostico
        
        Definitivo = sequenciamento genetico
        
        Suspeitar se: paciente menor de 25 anos com 2 ou mais gerações com DM
        
        Possui varios tipos que mudam devido o local de defeito
        
        DM neonatal
        
        Pancreatectomia total
        
        Pancreatite cronica ou fibrose cistica
        
        Primeiro vai ocorrer falencia exocriza (gordura nas fezes) ou falencia endocrina
        
        Hemocromatose
        
        Acumulo de ferro no pancreas
- - - - No geral
        
        HbA1c < 7
        
        Glicemia jejum e pre prandial < 100
        
        Isso segundo a SBD
        
        A ADA diz que glicemia de jejum < 100, pre prandial < 130 e pos prandial < 180
        
        Glicemia pos prandial < 160
  - - - Sensibilizadores de insulina
        
        Tiazolinedionas ou glitazonas
        
        Ex: Pioglitazona
        
        Como prescrever
        
        Iniciar com 15 mg e incrementar ate 45 mg de acordo com a HbA1c, limitando ate 30 mg se piora da ICC
        
        Mecanismo de ação
        
        Ativação direta de PPAR gama em alguns orgaos, melhorando a sensibilidade a insulina
        
        Alguns orgaos sao o ligado, tecido adiposo e tecido músculo esqueletico
        
        A atuação no tecido adiposo leva a uma proliferação desse tecido, levando a ganho de peso devido a aumento de gordura subcutânea, mas ela diminui a gordura visceral
        
        Beneficios
        
        Baixo risco de hipoglicemia,
        Bem tolerada,
        Melhora da esteatose hepatica,
        Redução de AVC
        
        Efeitos colaterais
        
        Osteoporose,
        Ganho de peso,
        Edema,
        CA de bexiga,
        Descompensação da IC
        
        Contraindicações
        
        Gravidez
        ICC
        Cirrose Child B/C
        
        Biguanidas
        
        ex: Metformina
        
        Como prescrever
        
        Iniciar com metformin XR 500 mg ou metformin 850 mg 1x dia as refeições, com aumento progressivo
        
        Dose 500 a 2250 mg/dia
        
        Dose maxima = 3 cp x 850
        
        Mecanismo de ação
        
        Promove a ativação do AMP ciclico em varios orgaos como:
        
        Figado - reduzindo a produção de glicose pelo figado
        
        Músculo esquelético - Estimulando a captação de glicose
        
        Pancreas - Secreção adequada de insulina e glucagon
        
        Tecido adiposo - Promovendo lipólise ou lipogenese
        
        Beneficios
        
        Perda de peso,
        cardioproteção,
        neuroproteção?,
        segurança cardiovascular,
        menor mortalidade no CA de mama e colon,
        baixo custo
        
        Contras
        
        Tolerancia gastrointestinal,
        deficiencia de B12 (podendo gerar demencia),
        perda de peso?,
        contra indicado em cearense de creatinina < 30, acidose lática
        
        Efeito colaterais
        
        Efeitos gastrointestinais
        
        Deficiencia de B12
        
        Dosagem deve ser feita de tempos em tempos
        
        Acidose lática
        
        Mais relacionada ao paciente que faz uso de metformina e que vai fazer exame de imagem
        
        Contraindicações
        
        Insuficiencia renal
        
        Insuficiencia cardiaca descompensada
        
        Cirrose Child B/C
        
        Uso cuidadoso
        
        Idoso sarcopenico
        
        Uso de drogas nefrotoxicas, contraste e/ou procedimentos cirurgicos
        
        Doença aguda
      - Secretagogos (forcam a liberação de insulina)
        
        Glinidas
        
        Mecanismo de ação
        
        Fecham o canal de K das células beta pancreaticas, levando a despolarização e abertura dos canais de Ca, liberando a insulina
        
        Devido a isso ha maior risco de hipoglicemia e de ganho de peso, alem de um possivel efeito cardiovascular
        
        Devem ser usados com cautela em idosos, hepatopatas e nefropatas
        
        Ex:
        
        Repaglinida
        Nateglinida
        
        Possui ação rapida. util para controle de glicemia pos prandial
        
        Fazer antes das refeições
        
        Sulfonilureias
        
        Ex: Glibenclamida 5 mg
        Glipizida 5 mg
        Gliclazida MR 30 a 60 mg
        Glimeprida 1, 2 e 4 mg
        
        Modo de prescrever
        
        Evitar a Glibenclamida e clorpropramida devido risco de hipoglicemia
        
        Iniciar com dose minima e progredir
        
        Beneficios
        
        Alta potencia
        Ganho de peso
      - Incretinomimeticos
        
        Agonistas do receptor GLP1
        
        Mecanismo de ação
        
        Auxilia a ação do GLP1, hormônio que atua no pancreas e no SNC aumentando a liberação de insulina e reduzindo a de glucagon e melhorando a saciedade
        
        Auxilia na perda de peso
        
        Beneficios
        
        Baixo risco de hipoglicemia,
        Controle glicose dependendo
        
        Efeitos colaterais
        
        Efeitos gastrointestinais
        Alto custo
        Pancreatite
        Perda de peso
        Injetavel
        CA de pancreas?
        Tumor medular de tireoide?
        
        Ex: Exenatida, liraglutamina, lixisenatida, dulaglutida e semaglutida (ozempic)
        
        Modo de prescrever
        
        Progredir lentamente as doses
        
        A dose para perda de peso é diferente da dose para diabetes
        
        Contraindicações
        
        Neoplasia endocrina multiplas do tipo 2,
        Tumor medular de tireoide
        
        Inibidores de DPP4
        
        Mecanismo de ação
        
        Inibe a ação do dipeptídio peptidase IV que atua degradando o GLP1 e GIP produzidos no sistema digestório
        
        Efeito colateral
        
        Saxagliptina aumenta o risco de IC,
        Alogliptina leva a mais internação em pacientes com IC,
        artralgia
        mialgia
        infecções de vias aereas
        pancreatite
        
        Ex: Saxagliptina, alogliptina
        
        Contraindicações
        
        ICC
      - Espoliadores de glicose
        
        Inibidores da SGLT2
        
        Mecanismo de ação
        
        Promove glicosuria
        
        Isso leva a redução da glicemia, redução da PA, perda de peso, redução do acido úrico
        
        Contras
        
        Cetoacidose euglicemica,
        Infecções genitourinarias,
        Piora da incontinencia urinaria,
        Queda da PA,
        Risco de desidratação,
        Fraturas,
        Aumento do risco de amputação
        
        Contraindicações
        
        Insuficiencia renal grave
        
        Gravidez e lactação
        
        Evitar durante internação
        
        DM1 ou DM2 descompensado ou usando insulinoterapia basal-bolus
        
        Ex: Canaglifozina 300 mg, dapaglifozina 10 mg, empaglifozina 25 mg
        
        Inibidores da alfa glicosidase
        
        Mecanismo de ação
        
        Promove as excreta glicose pelas fezes por meio da inibição da alfa glicosidade, enzima essa que auxilia na absorção de carboidrato para a corrente sanguínea
        
        Possui impacto na glicemia pos prandial e ha discreta perda de peso
        
        Efeitos colaterais
        
        Distenção abdominal,
        Dor abdominal,
        Colica
        
        Ex: Carbose
        
        Modo de prescrever
        
        Iniciar com 50 mg antes das refeições com dose máxima 300 mg/dia
        
        Contraindicações
        
        Clearence de cr < 30
    - - MEV + Metformina
        
        Atingiu meta
        
        Sim
        
        Acompanhar
        
        Nao
        
        Doença cardiovascular estabelecida?
        
        Sim
        
        Adicionar Inibidores da SGLT2 e/ou Agonistas do receptor GLP1
        
        Nao
        
        Adicionar gliptina, glitazona, glinidina, sulfonilureias
  - - - Insulina
    - - Lembrar de dosar B12 e checar tolerancia do paciente
      - Mantem HbA1c acima do alvo
        
        Adicionar segundo antidiabetico
        
        Opções
        
        Se quiser perda de peso ou cearense < 30 = Agonistas do receptor GLP1 ou Inibidores da SGLT2
        
        Se ICC associada = Inibidores da SGLT2
        
        Ainda longe do alvo = Agonistas do receptor GLP1 ou insulina
        
        Se esteatose hepatica = Tiazolinedionas ou Agonistas do receptor GLP1
        
        Se risco de hipoglicemia = Evitar Sulfunilureia
        
        Preço = Sulfunilureia
  - - - Humana x analoga
        
        Humana = Igual a sintetizada pelo pancreas
        
        Ex:Insulina regular e NPH
        
        Todas sao feitas atraves de DNA recombinante
        
        Analoga = Alguma mudança na sequencia de aminoacidos, essa mudança faz com que sua ação seja ou mais rapida ou mais lenta
      - Quanto a cinetica
        
        Ultra lenta
        
        Ex: Glargina U300, degludeca
        
        Inicio de ação em 2 a 4 horas, sem pico de ação, efeito terapêutico de 36 horas para glargina e mais de 42 horas para degludeca
        
        Nao precisam ser aplicada em horário fixo
        
        Mudança de dose leva cerca de 3 dias para refletir no controle
        
        degludeca pode ser associada com prandiais
        
        Menor risco de hipoglicemai
        
        Lenta
        
        Insulina de ação mais prolongada para cobrir a liberação hepatica de glicose (Basal)
        
        Ex: Determir, glargina U100
        
        Inicio de ação em 2 a 4 horas, pico com 6 a 8 horas e efeito terapêutico com 20 a 24 horas
        
        Determir deve ser aplicada 2x ao dia enquanto a glargina apenas uma no geral
        
        Nao se podem associar a outra insulinas na mesma seringa
        
        Intermediaria
        
        Ex: NPH
        
        Sua composição é a mesma da regular mudando apenas um inclusão de protramina, que retarda um pouco seu efeito
        
        Inicio de ação em 2 a 4 horas com pico de 4 a 10 horas e efeito terapêutico de 10 a 16 horas
        
        Deve ser usada de 2 a 3x por dia
        
        Rapida
        
        Ex: Insulina regular
        
        Inicio de ação em 30 min com pico em 2 a 4 horas e efeito terapêutico ate 5 a 8 horas
        
        Usada para cobertura prandial, 30 min antes das refeições
        
        Via de administração = EV ou SC
        
        Ha um subtipo de insulina regular que é um po inalatorio, chamada de Afrezza
        
        Inicio de ação em 12 min, pico de ação em 30 min e duração de 3 a 4 horas
        
        Concentrações de 4, 8 ou 12 UI
        
        Bastante cara, 1500 reais por mes
        
        Ultrarrapida
        
        Usadas geralmente antes ou apos as refeições (prandial)
        
        Inicio de ação em cerca de 15 min com pico em 1 hora e efeito terapêutico de 4 horas
        
        Devido a esse efeito rapido o risco de hipoglicemia é menor
        
        Ex: LiSpro, GluliSina, aSparte, FIASP (Super insulinas)
    - - Seringas x canetas
        
        Seringas podem ser graduadas com cada traço sendo 1 ou 2 pontos (100 ui x 30 ui)
      - Estocar em local fechado em 2 a 8 graus, se congelar deve desprezar
        
        Apos aberto pode manter insulina a temperatura ambiente entre 15 a 30 graus ou manter na geladeira, apos um mes de uso deve-se descartar
      - Em viagens deve-ser levada em térmicas ou bolsas se estiver aberta
        
        Nao deve ser colocada em contato com luz solar
      - Se usar insulina Regular deve-se suspender secretagogos, Inibidores de DPP4, Inibidores da SGLT2
    - - DM1
        
        Insulina basal + prandial
        
        0,4 a 1 UI/kg, 50 a 60% prandial e 40 a 50% basal
        
        Basal = esquema 2/3 1/3 ou dose unica se for de longa ou ultra longa ação
        
        Prandial = 3x ao dia, antes das refeições
      - Realizar antes das refeições, apos refeições e anoite/ madrugada) Dextro para controle
      - DM2
        
        Indicações de insulinoteapia
        
        Gravidez,
        Muito fora do alvo sem possibilidade de usar outro antidiabeticos,
        Glicemia muito elevadas com glicotoxicidades (GJ > 250, ao acaso > 300, HbA1c > 10%, polis, catabolismo intenso, cetonuriaou acetonemia),
        Internação hospitalar
        
        Se glicotoxicidade
        
        Mesmo do DM1 = 0,4 a 1 UI/kg, 50 a 60% prandial e 40 a 50% basal
        
        Basal plus = 0,2 a 0,5 UI/kg 100% basal e corrigir com insulina rapida ou ultrarrápida
        
        Muito fora do alvo sem possibilidade de usar outro antidiabeticos
        
        Usar Insulina de ultra longa, longa ou intermediaria anoite
        
        10 UI SC anoite se for longa ou ultra longa ou 0,1 a 0,2 UI /kg NPH anoite
        
        Possíveis fenomenos
        
        Fenomeno do alvorecer
        
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        Efeito somogyi
        
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- - - - Jejum ideal de 8 horas
      - Valor de referencia
        
        Menor que 100 = normal
        
        Alterada = 100 a 125
        
        DM = ≥ 126
    - - Paciente ira ingerir 75 g de dextrose (Glicose) e sera medido a glicemia em jejum e apos 120 min
      - Valores de referencia
        
        Normal = Menor que 140
        
        Intolerancia a glicose = 140 a 199
        
        DM = Maior ou igual a 200
    - - Avalia o quanto a hemoglobina reagiu a glicose no sangue
      - Valores de referencia
        
        Normal = < 5,7%
        
        Intolerancia a glicose = 5,7 a 6,4%
        
        DM = ≥ 6,5
      - Pode dar falsamente alta, principalmente quando ela dura mais de 3 meses na circulação
        
        Anemia carencial
        
        Esplenectomia
        
        Insuficiencia renal
      - Pode dar falsamente baixa, principalmente em situações que ela dura pouco tempo na circulação
        
        Anemia hemolitica
        
        Transfusão de sangue ou auto-hemoterapia
        
        Hemorragias
        
        Gravidez
      - Em casos de alteração deve-se
        
        Repetir o teste
        
        Realizar outro exame
        
        Ambos