Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยหญิงไทยวัย 65 ปี Dx.NSTEMI with heart failure with cardiogenic…

- - - - สาเหตุเกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บและขาดเลือดอยางกะทันหันและรุนแรง คือ coronary artery เกิดการอุดตันอย่างกะทันหันและรุนแรง คือ coronary artery เกิดการอุดตันอยางสมบูรณ์ โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด (artherosclerotic plaques) ปัจจัยเสี่ยง
        1.1 เพศ เพศชายมีความเสี่ยงมากกว่าเพศหญิง
        1.2 อายุ
        1.3 ประวัติครอบครัวเป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือหลอดเลือดหัวใจ
        1.4 ไขมันในเลือดสูง
        1.5 ความดันโลหิตสูง
        1.6 การสูบบุหรี่
        1.7 ภาวะอารมณ์ที่เครียดมาก
        1.8 การอยูในสภาพอากาศที่ร้อนหรือเย็นจัด
    - - กรณีศึกษาเพศหญิงอายุ 65 ปี โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงนาน 20 ปีรักษาไม่ต่อเนื่อง มีระดับไขมันในเลือดสูง ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบTG 250 mg% (H)LDL 180 mg% (H) ไม่ควบคุมอาหารชอบแกงกะทิ และชอบอาหารหวาน ๆ มัน ๆ เช่น ขนมไทย ๆ ที่ใส่กะทิจะชอบรับประทานเป็นพิเศษ
  - - - 1.อาการทางคลินิกที่จำเพาะ (typical symptom) คือ
        1.1 อาการเจ็บแน่นหน้าอกชั่วคราว (Stable angina)
        1.2 อาการเจ็บหน้าอกรุนแรงเกิดขึ้นนานกว่า 20 นาที
        1.2 ปวดกระดูกอก ร้าวไปวดหัวไหล่ ปลายแขน
        1.3 คลื่นไส้ อาเจียน
        1.4 จุกใต้ลิ้นปี่
        1.5 ใจสั่น เหงื่อแตก
        1.6 หน้ามืด เป็นลม หมดสติ
        2.อาการไม่จำเพาะเจาะจง
        2.1 มีอาการคล้ายไข้หวัด ไอ เหนื่อย
        2.2 สับสน
    - - อาการและอาการแสดง
        1.อาการเจ็บแน่นหน้าอก
        
        เหงื่อแตก ใจสั่น ทำงานบ้านไม่ไหว
        3.ไข้ อ่อนเพลีย ไม่มีแรง
        4.เหนื่อยง่าย หอบ ซึม สับสน
        
        คลื่นไส้ อาเจียน
  - - - Risk factors: smoking, high blood pressure, dyslipidemia, diabetes, obesity, psychosocial stress, genetic factors, lack of exercise, etc.
        
        Inflammation and deposition of cholesterol in coronary arteries
        
        Atherosclerosis process in the arteries
        
        Angina pectoris : Normal resting ECG. No Symptoms at rest
        
        ST depression
        
        Plaque rupture or erosion
        
        Atherothrombosis leading to occlusion and acute ischemia acute coronary syndrome.
        
        Chest pain (discomfort) or associated symptoms
        
        1 more item...
    - - จากกรณีศึกษาพบว่าผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงคืออายุ 65 ปี เป็นโรคเบาหวานและความดันมา 20 ปี ซึ่งโรคความดันโลหิตสูงมีผลต่อการหดตัวของหลอดเลือดและโรคเบาหวาน พบว่าผู้ป่วยมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงทำให้ไปกระตุ้นให้เกิดการสร้าง cytokines และกระบวนการอักเสบใน endothelial cells และมีระดับTrigleceride และLow-density Lipoprotein สูง ปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว ทำให้เกิดatherosclerosisในหลอดเลือดแดง และทำให้เกิดเกิดการแตกของ plaque rupture จึงเกิดก้อนเลือดร่วมกับการหดตัวของหลอดเลือดและการรวมตัวของไขมันในเลือดเป็นระยะเวลานานจึงทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิดไม่พบการยกตัวอย่างผิดปกติช่วงST sigment
  - - - การให้ยาต้านเกล็ดเลือดและยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด
        1.1 ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet agent)
        1.2 ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด(anticoagulation agent)
        
        การเปิดหลอดเลือดหัวใจ (coronary reperfusion)
        2.1 Pharmacological reperfusion ในผู้ป่วย ST elevation acute coronary syndrome
        2.2 Mechanical reperfusion (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) คือการ รักษาผ่านสายสวนโดยใส่สายสวนผ่านทาง femoral หรือ radial artery ไปที่ coronary artery ที่อุดตัน และฉีดสารทึบรังสี
        
        การลดอาการปวด สามารถลดขนาดของกล้ามเนื้อหัวใจตายโดยรักษาร่วมกับการเปิดหลอดเลือดประกอบด้วย
        3.1 oxygen therapy : ดูแลให้ออกซิเจน โดยรักษาระดับความอิ่มตัวของออกซิเจน ในเลือดมากกว่า 95%
        3.2 การให้ nitroglycerine หรือ morphine sulphate เพื่อบรรเทาอาการปวด
        
        การลดขนาดกล้ามเนื้อหัวใจตาย ได้แก่การให้ยา beta – blocker
        
        การลด ventricular remodeling ได้แก่ การให้ยา angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin receptor blocker (ARB)
        
        การรักษาอื่นๆ เพื่อลดอาการจากภาวะหัวใจวาย ได้แก่ การให้ยาขับปัสสาวะ การใส่ Intra Aortic BalloonCounterpulsation (IABP) เพื่อพยุงการไหลเวียนของเลือด
    - - การรักษาเฉพาะ
        1.ASA 1 tab o OD เช้าออกฤทธิ์ต้านเกร็ดเลือดโดยระงับ thromboxane A2 จึงลดโอกาสเกิดภาวะหลอดเลือดถูกอุดกั้นซ้ำและภาวะเกิดหัวขาดเลือดซ้ำ
        
        O2 canula 3 lit/min
        
        O2 mask with bag 8 lit/m ถ้า-HFNC T 34, Flow 50, FiO2 0.6การได้รับฯ2ทำให้การแลกเปลี่ยนแก๊สดีขึ้น เนื้อเยื่อต่าง ๆ ได้รับออกซิเจนเพียงพอ
        3.clexane 0.6 cc SC OD x 7 dose ตัวยาจะออกฤทธิ์ต่อต้านการจับตัวและยับยั้งการรวมตัวของเกล็ดเลือด (Antithrombotic) จึงไม่ทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือด/ลิ่มเลือด
        
        Amlodipine 1 tab o OD
        กลไกยับยั้งการไหลเข้าของแคลเซียมไอออนสู่กล้ามเนื้อหัวใจและกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดหัวใจ ทำให้หลอดเลือดเกิดการขยายตัว
        2.การรักษาประครับประคอง
        
        Lasix 1 tab o tid pc
        ออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดซึมกลับของโซเดียม คลอไรด์ทำให้น้ำ โซเดียม คลอไรด์ ถูกขับออกมาในปัสสาวะเพิ่มขึ้น
        2.ยาเบาหวานและความดันโลหิตสูงเดิม
  - - - 1.heart failure
        
        Cardiogenic Shock
        3.หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ
    - - 1.หัวใจวายเฉียบพลัน (Heart Attack)
        2.ภาวะช็อกจากหัวใจ (Cardiogenic Shock)
        3.หัวใจเต้นเร็วหรือช้ากว่าผิดปกติ
        4.หัวใจล้มเหลวเนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดได้มากพอ
- - - - 1) โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery disease)
        2) หัวใจทำงานหนักเกินไป (Abnormal loading condition)
        3) กล้ามเนื้อหัวใจมีการทำหน้าที่ผิดไป (Abnormal muscle function) ซึ่งอาจเป็นผลมาจากระบบไฟฟ้าหัวใจหรือความผิดปกติของกล้ามเนื้อและโครงสร้าง
        4) ความผิดปกติของห้องหัวใจล่างซ้ายจากเหตุต่าง ๆ ทำให้มีความจำกัดในการคลายตัวเพื่อรับเลือดจากห้องบนซ้าย (Limited fil)
        5) โรคร่วมเรื้อรังอื่น ๆ เช่น MI, HT, DM, COPDฯลฯ
        6) โรคที่เกิดจากความผิดปกติของลิ้นหัวใจ ติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ
        8) หัวใจเต้นผิดปกติ (Arrythmia)
        9) ความผิดปกติของหัวใจ เช่น Cardiomyopathy
        10) สารพิษต่าง ๆ เช่น สารเสพติด
        11) โรคเกี่ยวกับปอด
        12) หยุดหายใจขณะหลับ (Sleep apnea)
    - - จากกรณีศึกษาพบว่าสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงเกิดจาก
        1.โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน2.มีโรคร่วมเรื้อรังได้แก่ โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงนาน 20 ปี3.หัวใจเต้นผิดปกติ ผล EKG พบ SVT
        
        มีความผิดปกติของหัวใจ ผล Film chest X-ray พบ Cardiomyopathy
  - - - ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่างเช่น หัวใจห้องล่างซ้ายหรือขวาล้มเหลว ระยะความรุนแรง หรือ ภาวะโรคร่วม เป็นต้น อาการร่วมของภาวะหัวใจล้มเหลวโดยทั่วไปประกอบด้วย
        
        ซีด เขียวคลำ (Cyanosis) จากการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายไม่ดี(Peripheral insufficiency)
        
        บวมจากความดันเลือดส่วนปลายเพิ่มขึ้น (Edema)
        
        ความทนต่อการทำกิจกรรมลดลง เหนื่อยง่าย (Activity intolerance)
        
        มึนศีรษะ วิงเวียน สับสน
        
        คลื่นไส้ เบื่ออาหาร ท้องบวมน้ำ ตับโต (Right venticular heart failure)
        
        หายใจเหนื่อยกลางคืน (Paroxysmal Nocturnal dyspnea) นอนราบไม่ได้ (Orthopnea)
        
        ปัสสาวะน้อยลง
        อาการแสดงที่ตรวจพบบ่อย ได้แก่
        
        หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) หายใจเร็ว (tachypnea)
        
        เส้นเลือดดำ ที่คอโป่งพอง (jugular vein distention)
        
        หัวใจโต
        
        เสียงหัวใจผิดปกติโดยอาจตรวจพบเสียง S3 หรือ S4 gallopmemt หรือ cardiac murmur
        
        เสียงปอดผิดปกติ (lung crepitation) จากการที่มีเลือดคั่งในปอด (pulmonary congestion)
    - - Skin and nail :
        1.mild pale
        
        capillary refill 3 seconds
        HEENT :
        1.sclera mild pale,
        2.edema eye lids
        3.neck vein engorgement
        Heart and cardiovascular :
        1.tachycardia
        2.s3 gallopment murmur
        
        JVP 6 cms.
        Lungs :
        4.crepitation both lower lungs
        5.ปัสสาวะออกน้อยกว่าปกติ 25 cc/hr ปัสสาวะสีเข้มมาก6.มีอาการสับสน
        7.ความทนต่อกิจกรรมลดลงคือทำงานบ้านไม่ไหว เหนื่อยง่าย
        8.มีอาการบวมตามตัว ท้องและหลังเท้ากดบุ๋ม 3 +
        9.นอนราบไม่ได้ ,มีอาการหอบตอนกลางดึกเป็นพักๆ
  - - - ปัจจัยเสี่ยง
        
        การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ (หลอดเลือดหัวใจอุดตัน ความดันโลหิตสูง โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรคลิ้นหัวใจ
        
        สมรรถภาพการทำงานของหัวใจห้องล่างเริ่มลดลง เพิ่มการกระตุ้นที่ผนังหัวใจ
        
        กระตุ้น RASS และระบบประสาท sympathetic
        
        เกิดพังผืด เซลล์ตาย กล้ามเนื้อหัวใจหนา เกิดการเปลี่ยนแปลงเซลล์และโมเลกุล
        
        การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายแย่ลง
        
        1 more item...
        
        การทำงานของหลอดเลือดเปลี่ยนแปลง มีการคั่งของน้ำและเกลือในร่างกาย
        
        1 more item...
    - - จากกรณีศึกษาพบว่าเมื่อผู้ป่วยมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันร่วมกับมีโรคเรื้อรังคือเบาหวานและความดันโลหิตสูง 20 ปี ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรง บีบเลือดไปเลี้ยงร่างกายน้อย เกิดการกระตุ้น sympathetic ทำให้ผนังหัวใจทำให้กล้ามเนื้อหัวใจหนาขึ้นโดยเฉพาะห้องล่างซ้าย ทำให้หัวใจล้มเหลวมีภาวะแทรกซ้อนตามมา เช่น ไอหัวใจเต้นผิดจังหวะ มีของเสียคั่งในร่างกายจากการเปลี่ยนของหลอดเลือด และหัวใจหยุดเต้น มีระดับความรุนแรงของหัวใจล้มเหลวระดับที่ 2 คือทำกิจวัตรประวันได้จำกัด มีอาการอ่อนเพลียเหนื่อยง่าย ใจสั่น เมื่อพักแล้วอาการหายไป
  - - - กำจัดโรคหรือสาเหตุชักนำที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว เช่น โรคระบบไหลเวียน โรคไต ฯลฯ
        
        แก้ไขความผิดปกติของโรคหัวใจที่มีอยู่เดิม
        
        ควบคุมภาวะหัวใจล้มเหลวโดย
        3.1 ลดการทำงานของหัวใจ โดยให้พักผ่อนและจำกัดกิจกรรม
        3.2 เพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ โดยการให้ยา Digitalis, Dopamine, Dobutamine เป็นต้น
        3.3 ลดปริมาณน้ำคังในร่างกายโดยการจำกัดเกลือและให้ยาขับปัสสาวะ
        
        การรักษาอื่น ๆ ได้แก่ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ (Lifestyle modification)
        
        การติดอุปกรณ์กระตุ้นการทำงานของหัวใจ
        เพื่อควบคุมจังหวะบีบ-คลายของ กล้ามเนื้อหัวใจเพื่อให้เลือดสามารถไหลเวียนได้อย่างมีประสิทธิภาพ แบ่งได้ดังนี้
        5.1 เครื่องกระตุ้นหัวใจชนิด Cardiac
        Resynchronization Therapy (CRT) ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวายในระยะที่หัวใจห้องล่างซ้ายไม่สามารถสูบฉีดเลือดได้ และส่งผลต่อการทำงาน ของหัวใจส่วนอื่นๆ แพทย์จะพิจารณาติดอุปกรณ์ดังกล่าวให้ โดยอุปกรณ์จะช่วยกระตุ้นกล้ามเนื้อ หัวใจห้องล่างซ้ายและห้องขวาให้ทำงานได้อย่างสอดคล้องและมีประสิทธิภาพมากขึ้น
        5.2 เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจ (Implantable
        Cardioverter Defibrillators: ICD) หากแพทย์พบว่าผู้ป่วยมีอาการหรือมีความเสี่ยงหัวใจเต้นผิดจังหวะ
        แพทย์จะให้ผู้ป่วยติดอุปกรณ์ ดังกล่าวเพื่อช่วยให้หัวใจเต้นได้ตามจังหวะปกติ
        5.3 เครื่องกระตุ้นและกระตุกไฟฟ้าหัวใจ (CRT-Ds)สำหรับผู้ป่วยหัวใจวายที่มีอัตรา การเต้นของหัวใจที่
        ช้าและผิดปกติ
    - - จากกรณีศึกษาพบว่าผู้ป่วยได้รับการรักษาดังนี้
        1.Digoxin 1 amp IV slowly pushควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ ในภาวะ supraventicular tachycardia และรักษาภาวะหัวใจวาย โดยยับยั้งการทำงานของ sodium-potassium adenosine triphosphate (Na-K ATPase) pumps ซึ่งมีอยู่ทั่วร่างกาย ทำให้ระดับ โซเดียมในเซลล์สูงขึ้น ซึ่งส่งผลให้แคลเซียมในเซลล์สูงขึ้นผ่านกลไกตัวแลกเปลี่ยนโซเดียม-แคลเซียม (sodium calcium exchanger)ของเซลล์ มีผลทำให้1. กล้ามเนื้อหัวใจหดตัวดีขึ้น ซึ่งเป็นผลที่ใช้ในการรักษาภาวะหัวใจวาย 2. การนำกระแสผ่าน AV node น้อยลงซึ่งเป็นผลที่ใช้ในการควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ ในภาวะsupraventicular tachycardia
        2.Lasix 20 mg. IV q 6 hrs. &Lasix 1 tab o tid pc &
        Lasix 250 mg. IV Statยาจะออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดซึมกลับของโซเดียม คลอไรด์ทำให้น้ำ โซเดียม คลอไรด์ ถูกขับออกมาในปัสสาวะเพิ่มขึ้น
        
        Adenosine 6 mg.IV statยาออกฤทธิ์กดการทำงานของเนื้อเยื่อต้นกำเนิดสัญญาณไฟฟ้าหัวใจ (Sinoatrial node และAtrioventricular node) และช่วยให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของสารเคมีโดยมีการสร้างสมดุลใหม่ทำ ให้ภาวะการเต้นผิดจังหวะของหัวใจกลับมาเป็นปกติเหมือนเดิม4. Norepinephrine 8 mg+ 5% D/W
        250 ml. drip 8 mcg/hrออกฤทธิ์โดยการกระตุ้นตัวรับadrenergic ชนิด alpha-1 และ beta-1 ทำให้หลอดเลือดหดตัวและเพิ่ม cardiac output ส่งผลให้ความดันโลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure: MAP) เพิ่มสูงขึ้น5. Defib 200 J
  - - - ส่วนใหญ่ภาวะแทรกซ้อนจะเกิดขึ้นจากการที่หัวใจไม่
        สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงได้ทั่วร่างกายทำให้อวัยวะอื่นได้รับเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอจนเกิดการเสื่อมสภาพ โดยภาวะแทรกซ้อนที่มักพบได้ คือ
        
        อาการอ่อนเพลียอย่างรุนแรง เมื่อร่างกายสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ ร่างกายจะได้รับออกซิเจน
        ลดลงจนทำให้อ่อนเพลียอย่างรุนแรงได้
        
        ไตวาย เมื่อไตไม่ได้รับเลือดและออกซิเจนอย่างเพียงพอไตก็จะเริ่มเสื่อม และอาจส่งผลให้ไตวายเรื้อรังในเวลาต่อมา
        
        โรคลิ้นหัวใจ ลิ้นหัวใจมีหน้าที่ในการควบคุมการไหลเวียนของเลือดที่ผ่านหัวใจ เมื่อหัวใจวายทำให้มีอาการหัวใจโต หรือหัวใจเกิดแรงดันภายในมากขึ้น จนลิ้นหัวใจไม่สามารถทาํงานได้อย่างเต็ม ประสิทธิภาพ ก่อให้เกิดลิ้นหัวใจไมทรัลหรือไตรคัสปิดรั่วได้
        
        หัวใจเต้นผิดจังหวะ เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติก็จะส่งผลต่อการเต้นของหัวใจ
        
        ตับเสียหาย เมื่อหัวใจวาย ร่างกายจะเกิดการสะสมของเหลวมากขึ้นทำให้ตับทำงานผิดปกติและเกิดความเสียหาย6.ภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน
    - - จากรณีศึกษาพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนดังนี้
        1.มีอาการอ่อนเพลีย
        2.ไตวาย จากผลการตรวจ Blood chemistry พบว่า
        Cr 2.9 mg% H
        BUN 40 mg% H
        eGER 31.4 cc/min/1.732
        3.หัวใจเต้นผิดจังหวะ
        ผล EKG
        16 พฤษจิกายน 2566 พบ Supraventricular Tachycardia : SVT
        16 พฤษจิกายน 2566 พบ Supraventricular Tachycardia : SVT