Méningites

Définition et étiologie

Diagnostic

Clinique

  • Syndrome méningé fébrile :
    céphalées, photophobie
    nausées, vomissements
    raideur douloureuse nuque
    fièvre et frisson
  • Autres signes en contexte fébrile
    syndrome confusionnel
    trouble de la vigilance
    manifestations comitiales
    purpura
    déficit neuro (rare)
    => gravité variable

Biologique

  • Ponction lombaire pour confirmation du diag et mise en évidence de l'agent infectieux, avant toute ATBthérapie
    => indispensable et urgent, dans l'heure suivant l'admission
  • hémocultures
  • glycémie
  • procalcitronine sanguine
  • biopsie purpura

Examens complémentaires
scanner cérébral, IRM
doit précéder la ponction lombaire

Méningites bactériennes

Méningocoque
Neisseria meningitidis

Listeria monocytogenes

Pneumocoque
Streptococcus pneumoniae

Méningites virales

Encéphalites infectieuses

Méningite : inflammation des méninges
Causes multiples : infectieuses, néoplasiques, inflammatoires (immunité, médicaments)
Méningoencéphalite : atteinte associée de l'encéphale, infectieuse, peu fréquente mais grave

Etiologie

  • virale : le + fréquent, bénin, évolution favorable
  • bactérienne : urgence thérapeutique, pronostic vital engagé
  • fongique : contexte d'immunodépression
  • parasitaire : séjour en zone endémique

Interrogatoire
ATCD (trauma crânien, interventions neuro)
comorbidités (immunodépression)
contagion
voyages
ATBthérapies récentes, allergies

Examen
T°, FC, TA
vigilance
état cutané

Contre-indications à la ponction lombaire
de nature non neurologique :
infection cutanée du site de ponction
instabilité hémodynamique ou respiratoire non contrôlée
troubles de l'hémostase connue
TTT anticoagulant (mais anti-agrégants plaquettaires ok)
saignements spontanés


de nature neurologique :

  • signes cliniques pouvant témoigner d'un processus expansif intracérébral
    signes de localisation (déficit moteur par paralysie faciale, oculomotrice ou déficit du membre supérieur/inférieur)
    crises épileptiques focales et récentes
  • signes d'engagement cérébral
    troubles de la vigilance associés à :
    mydriase, dysautonomie, crises toniques postérieures, aréactivités aux stimulations, réactions de décortication ou de décérébration
  • crises convulsives persistantes empêchant la réalisation pratique de la ponction lombaire

Autres étiologies
Spirochètes (syphilis, maladie de Lyme)
Tuberculose
Staphylocoque, E. coli (contexte nosocomial)

Diagnostic par ponction lombaire
positif si LCS trouble, PNN > 50%

Bactérie à Gram positif
commensale des voies aériennes supérieures
facteurs prédisposants à la gravité :
âges extrêmes (< 2 ans et > 65 ans)
déficit immunitaire
terrain (insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, diabète, BPCO, etc.)
=> mortalité 30%, séquelles 20-30%

Diagnostic

  • clinique
    début brutal
    syndrome méningé franc
    coma, convulsions
  • examens complémentaires
    LCS positif 90%
    hémoculture positif 70%

Bactérie à Gram négatif
réservoir strictement humain, à transmission aérienne (et portage pharyngé)
âge < 25 ans
mortalité 5%
infection à déclaration obligatoire

Diagnostic

  • clinique
    début brutal
    syndrome méningé franc

Purpura fulminans
= infection gravissime à méningocoque
fièvre + purpura chez l'enfant
urgence thérapeutique
décès 20% des cas

Bactérie à Gram positif
peut se développer à 4°C et coloniser les aliments (fromage, charcuterie)
FDR : âge > 50 ans, immunodépression, grossesse
mortalité 30%
infection à déclaration obligatoire

Diagnostic

  • clinique
    infection neuro-méningée avec tableaux variables
    femmes enceintes : fièvres isolées, troubles digestifs, risque d'accouchement prématuré, d'avortement spontané ou de mort foetale

TTT

TTT curatif

  • ATBthérapie urgente en IV à forte dose (durée variable)
  • corticothérapie préalable ou concomitante à la 1ère injection (dans les 12h)
    surtout pour pneumocoques et méningocoques à l'âge adulte
  • hospitalisation en réanimation si critères de gravité

TTT préventif

  • si cas contact méningocoques ATBprophylaxie si pour éradiquer le portage pharyngé
    pendant 2j, jusqu'à 10 j après contact
  • vaccination
    vaccin contre pneumocoque (Prévenar)
    vaccin contre méningocoque B (Bexsero)
    = inclus dans les 11 vaccins obligatoires du nourrisson

Etiologie
entérovirus 90%
primo-infection VIH, EBV, oreillons, etc.

Diagnostic
ponction lombaire claire
absence de bactérie à l'examen direct
hyperprotéinorachie modérée
< 100 éléments, dominance lymphocytaire
normoglycorachie
=> diagnostic PCR du LCS

TTT symptomatique
ou si VIH, antirétroviraux

Plus rare que la méningite
Etiologies nombreuses : plutôt HSV, mais 50% sans étiologie
Evolution : 80% de mortalité en l'absence de TTT
fort risque de séquelles
TTT : selon la cause
Aciclovir pour encéphalite herpétique

Diagnostic

  • clinique
    surtout signes centraux
    confusion, troubles de la vigilance, crises convulsives, signes déficitaires
  • examens complémentaires
    IRM
    ponction lombaire PCR