Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

Retour veineux

  • Fonctionnement :
    pompe musculaire du mollet (à la marche)
    valvules empêchant le reflux du sang veineux vers les pieds
  • Causes de défaillance :
    thrombose
    destruction des valvules ou immobilisation

Pression hydrostatique veineuse à la cheville
couché : 10 mmHg
debout immobile : 80-100 mmHg
marche, en profondeur : 25-30 mmHg
marche, en superficie : 40 mmHg
pression nette de filtration debout : -8 mmHg

Triade de Virchow
altérations pariétales
stase veineuse
hypercoagulabilité

Epidémiologie, étiologies

  • Incidence :
    MTEV 1,8/1000
    TVP 1,2/1000
    EP 0,6/1000
  • FDR majeurs :
    cancer
    chirurgie, immobilisation, plâtre, paralysie
    IDM, AVC, infections aiguës
    oestroprogestatifs
    thrombophilies
  • FDR modérés :
    obésité
    voyage en avion > 6h

Symptomatologie

Complications et évolution

Thérapeutiques

Thrombose veineuse profonde TVP

Embolie pulmonaire EP

  • Obstruction du retour veineux :
    oedème, douleur, survenue brutale, signes unilatéraux
  • Signes cliniques non spécifiques donc évaluer probabilité en fonction de :
    terrain, circonstances déclenchantes
    signes physiques
    probabilité d'un autre diagnostic

Score de St André
cancer
paralysie
dilatation veineuse superficielle
OMI prenant godet
chaleur
(diminué si diagnostic alternatif)

Diagnostic

  • Dosage des D-dimères : si négatif, exclusion d'une TVP
  • confirmation par écho-doppler

Douleur thoracique, dyspnée, hémoptysie
peut être asymptomatique
ou à l'opposé, détresse respiratoire ou état de choc

Diagnostic

  • Dosage des D-dimères : si négatif, exclusion d'une EP
  • ECG et gaz du sang
  • confirmation par angio-TDM

TVP
Evolution favorable spontanée sans séquelles
ou 2 complications possibles :
embolie pulmonaire
syndrome post-thrombotique veineux (25-50%)

EP
risque de mortalité 2-25%
fort risque de récidive
complication :
hypertension pulmonaire évoluant vers un décès

Préventif
repérer les FDR
HBPM (faiblement dosés) et compression élastique faible

Curatif
prévenir le risque de complication
prévenir la récidive
améliorer les symptômes
hospitalisation si EP (ou TVP sur insuffisance rénale ou contexte social défavorable)
pas d'alitement

TTT anticoagulant classique

  • inj. à dose élevée pendant 1 semaine
    HBPM
    Fondaparinux (Arixtra)
    HNF si insuffisance rénale
  • per os pendant 6 semaines ou plus
    AVK

TTT anticoagulant moderne
AOD
avec dose plus élevée en début de TTT
Rivaroxaban ou Apixaban

TTT de la TVP par compression élastique
chaussettes, bas ou collants de classe III
pendant 2 ans, ou au moins la durée du TTT anticoagulant
(bandes possible au début)

Types de compression élastique

  • bandes à allongement court (peu élastiques)
    portable 24/24h
  • bandes à allongement long, ou chaussettes/bas/collants (élastiques)
    retrait impératif le soir
  • compression par bandes multicouches
    monotype (peu élastiques)
    multitype

Chaussette : jusqu'au genou
Bas : jusqu'au tiers supérieur de la cuisse
Collant : jusqu'à la ceinture
pression dégressive à partir de la cheville
Classe I : 10-15 mmHg
Classe II : 15-20 mmHg
Classe III : 20-36 mmHg
Classe IV : > 36 mmHg
=> action par renforcement de la pompe musculo-aponévrotique du mollet à la marche (effet de contention et d'aponévrose)
et par compression des tissus et des veines sous-cutanées (effet de compression)

Thrombose veineuse superficielle TVS

Thrombose d'une veine visible

  • signes : cordon rouge, douloureux
    risque d'extension au réseau veineux profond
  • à confirmer par echo-doppler
    si positif, risque d'EP
  • apparition sur varice dans 85% des cas
  • TTT
    si TVS associée à TVP : même TTT que pour TVP
    si TVS à distance des veines profondes
    Fondaparinux à faible dose pendant 6 semaines
    compression élastique de classe III indiquée