Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
Retour veineux
- Fonctionnement :
pompe musculaire du mollet (à la marche)
valvules empêchant le reflux du sang veineux vers les pieds - Causes de défaillance :
thrombose
destruction des valvules ou immobilisation
Pression hydrostatique veineuse à la cheville
couché : 10 mmHg
debout immobile : 80-100 mmHg
marche, en profondeur : 25-30 mmHg
marche, en superficie : 40 mmHg
pression nette de filtration debout : -8 mmHg
Triade de Virchow
altérations pariétales
stase veineuse
hypercoagulabilité
Epidémiologie, étiologies
- Incidence :
MTEV 1,8/1000
TVP 1,2/1000
EP 0,6/1000 - FDR majeurs :
cancer
chirurgie, immobilisation, plâtre, paralysie
IDM, AVC, infections aiguës
oestroprogestatifs
thrombophilies - FDR modérés :
obésité
voyage en avion > 6h
Symptomatologie
Complications et évolution
Thérapeutiques
Thrombose veineuse profonde TVP
Embolie pulmonaire EP
- Obstruction du retour veineux :
oedème, douleur, survenue brutale, signes unilatéraux - Signes cliniques non spécifiques donc évaluer probabilité en fonction de :
terrain, circonstances déclenchantes
signes physiques
probabilité d'un autre diagnostic
Score de St André
cancer
paralysie
dilatation veineuse superficielle
OMI prenant godet
chaleur
(diminué si diagnostic alternatif)
Diagnostic
- Dosage des D-dimères : si négatif, exclusion d'une TVP
- confirmation par écho-doppler
Douleur thoracique, dyspnée, hémoptysie
peut être asymptomatique
ou à l'opposé, détresse respiratoire ou état de choc
Diagnostic
- Dosage des D-dimères : si négatif, exclusion d'une EP
- ECG et gaz du sang
- confirmation par angio-TDM
TVP
Evolution favorable spontanée sans séquelles
ou 2 complications possibles :
embolie pulmonaire
syndrome post-thrombotique veineux (25-50%)
EP
risque de mortalité 2-25%
fort risque de récidive
complication :
hypertension pulmonaire évoluant vers un décès
Préventif
repérer les FDR
HBPM (faiblement dosés) et compression élastique faible
Curatif
prévenir le risque de complication
prévenir la récidive
améliorer les symptômes
hospitalisation si EP (ou TVP sur insuffisance rénale ou contexte social défavorable)
pas d'alitement
TTT anticoagulant classique
- inj. à dose élevée pendant 1 semaine
HBPM
Fondaparinux (Arixtra)
HNF si insuffisance rénale - per os pendant 6 semaines ou plus
AVK
TTT anticoagulant moderne
AOD
avec dose plus élevée en début de TTT
Rivaroxaban ou Apixaban
TTT de la TVP par compression élastique
chaussettes, bas ou collants de classe III
pendant 2 ans, ou au moins la durée du TTT anticoagulant
(bandes possible au début)
Types de compression élastique
- bandes à allongement court (peu élastiques)
portable 24/24h - bandes à allongement long, ou chaussettes/bas/collants (élastiques)
retrait impératif le soir - compression par bandes multicouches
monotype (peu élastiques)
multitype
Chaussette : jusqu'au genou
Bas : jusqu'au tiers supérieur de la cuisse
Collant : jusqu'à la ceinture
pression dégressive à partir de la cheville
Classe I : 10-15 mmHg
Classe II : 15-20 mmHg
Classe III : 20-36 mmHg
Classe IV : > 36 mmHg
=> action par renforcement de la pompe musculo-aponévrotique du mollet à la marche (effet de contention et d'aponévrose)
et par compression des tissus et des veines sous-cutanées (effet de compression)
Thrombose veineuse superficielle TVS
Thrombose d'une veine visible
- signes : cordon rouge, douloureux
risque d'extension au réseau veineux profond - à confirmer par echo-doppler
si positif, risque d'EP - apparition sur varice dans 85% des cas
- TTT
si TVS associée à TVP : même TTT que pour TVP
si TVS à distance des veines profondes
Fondaparinux à faible dose pendant 6 semaines
compression élastique de classe III indiquée