Processus obstructif digestif
Définir une dlr abdo
aigue = <1 semaine
localisation: régions abdo (hypochondre dt & gauche + épigastre, flancs dt et gauche + mésogastre, fosses iliaques dt & gauche + hypogastre)
Mode d'installation: dlr progressive (qq h à qq jours): foyer inflammatoire, infectieux ou obstruction. Dlr brutale (perforation, embolie, rupture) si installation rapide en qq min et max en qq heures: plutôt obstacle, torsion, ischémie
description dlrs: irradiation omoplate droite = origine hépato biliaire, irradiation dlr épigastrique = origine pancréatique, irradiation organes génitaux externes = affection urologique. Irritation péritonéale: dlr exacerbée à la marche, inspiration profonde et calmée par décubitus. Dlr ulcéreuse calmée par alimentation. Si obstruction ou occlusion intestinale: dlr calmée par les vomissements.
Signes associés qui oriente le diagnostic et la gravité: AEG, sepsis, troubles du transit, nausées, vomissements, signes urinaires ou gynéco, hémorragie dig.
définition
Diagnostic
Clinique: dlr abdo, nausées et/ou vomissements précoces, multiples, par reflux du trop plein (alimentaires, bilieux puis fécaloïdes). Arrêt important des matières et des gaz (signe le plus important et le plus précoce, météorisme. Transit peut être conservé temporairement (vidange du segment en aval de l'obstruction), vomissement peuvent être tardifs si obstacle bas. Signes généraux: déshydratation, tachycardie, fièvre.
Imagerie: radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP): dilatation abdo, non spécifique, ne suffit pas pour le diag. Scanner = examen de référence pour l'occlusion, l'étiologie, le siège, la gravité. Scanner injecté si possible (vérifier la fonction rénale)
siège (= jonction entre intestin dilaté et intestin plat). Occlusion haute (IG): début aigu, dlrs vives, vomissements fréquents et précoces, arrêt des matières masqué par l'évacuation distale, météorisme modéré. Etiologie: tumeurs du grêle ou sténoses bénignes (brides, maladie de Crohn, endométriose..) Occlusion basse (côlon): début progressif, dlr moins vives, vomissements tardifs, arrêt des matières et des gaz (AMG) précoce. Etiologie: cancer colique (souvent), fécalome, syndrome d'Ogilvie (pas d'obstacle mécanique, mais dilatation gazeuse du côlon chez patients âgés, alités, ou traités par neuroleptiques.
Mécanismes
fonctionnelle: sans obstacle (pancréatite aigue, sd Ogilvie). Dlrs peu importantes, arrêt incomplet des MG ou arrêt complet transitoire. Météorisme diffus sans péristaltisme et silence à l'auscultation.
par obstruction: début progressif, dlr moins violentes par crises, vomissement moins abondants, pas d'état de choc précoce, péristaltisme constant et météorisme diffus. Conséquence d'un obstacle dans la lumière du TD ou pariétal qui s'est développé (extrinsèque ou intrinsèque). Phase pré-occlusive.
Par strangulation: risque de nécrose intestinale, perforation, péritonite. Volvulus, hernie étranglée, invagination. Début brutal, sans prodrome, dlr +++, vomissements. Urgence thérapeutique. Occlusion sur bride: fréquente +++, rarement spontanée, peut survenir nombreuses années après laparo ou coelio. Hernie étranglée (inguinale, crurale, ombilicale, diag facile en cas de tuméfaction douloureuse, difficile si obésité. Volvulus: si du colon pelvien: patient agé, météorisme important, état général conservé, ballonnement +++ asymétrique. Volvulus du caecum: début brutal, ballonnement asymétrique, et dlr fosse iliaque dte. Invagination intestinale aigue: rare chez adultes, révèle svt une affection tumorale, 1ère cause d'occlusion chez le nourrisson, sans cause sous jacente.
Occlusion fébriles: appendicite, sigmoïdite, cholécystite, abcès, maladies inflammatoires digestives
Gravité
scanner: perforation, péritonite, abcès, tumeur..
bilan bio: NFP, CRP => sd inflammatoire, iono =>trouble ionique
Prise en charge
Traitement
Complications
arrêt complet et permanent des matières et des gaz (AMG). Diagnostic d'occlusion établi sur des éléments cliniques et radios. Liquides digestifs absorbés avant le colon, si occlusion: accumulation de liquides et distension abdo + augmentation de la pression et passage des électrolytes dans le cavité péritonéale et épanchement péritonéal.
pose d'une SNG en aspiration douce (de Salem) pour décompresser l'intestin et aspirer les sécrétions digestives. VVP. Bilan entrées et sorties. Correction troubles hydro électrolytiques. Antibiothérapie si sepsis. Antalgiques.
selon origine: chirurgie en urgence si signe de gravité, corps étranger.. Prothèse colique si cancer sténosant, dévolvulage endo si volvulus, et médical si fonctionnelle. Surveillance SNG: fausse route dans la trachée, épistaxis, ulcération oesophagienne ou hémorragie dig, vérifier la position de la SNG, relever l'aspect et la quantité de liquide une fois par jour.
perforation, péritonite, choc hypovolémique, choc septique, décès, récidive, complications de chir.