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Partes de una Historia Clínica - Coggle Diagram
Partes de una Historia Clínica
1. Datos de Identificación
Nombre completo
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Estado civil
Ocupación
Domicilio
Teléfono
Número de historia clínica
Fecha de ingreso
2. Motivo de Consulta
Descripción breve del síntoma o problema principal que llevó al paciente a buscar atención médica.
3. Enfermedad Actual
Relato detallado y cronológico del desarrollo de los síntomas o signos que conforman el motivo de consulta. Duración, intensidad, factores desencadenantes o alivianes, y cualquier tratamiento previo.
4. Antecedentes Personales
Patológicos
Enfermedades previas (crónicas, infecciosas, quirúrgicas, traumáticas).
Hospitalizaciones y cirugías.
Gineco-obstétricos (si aplica)
Menarquia, ciclo menstrual, embarazos, partos, abortos, menopausia.
No patológicos
Hábitos: tabaquismo, alcoholismo, alimentación, ejercicio.
Alérgicos
Alergias a medicamentos, alimentos, y otras sustancias.
5. Antecedentes Familiares
Enfermedades hereditarias o familiares relevantes (diabetes, hipertensión, cáncer, enfermedades genéticas).
6. Revisión por Sistemas
Sistema Nervioso:
Cefaleas, mareos, convulsiones, pérdida de conciencia.
Sistema Cardiovascular:
Dolor torácico, palpitaciones, edemas, disnea.
Sistema Respiratorio:
Tos, expectoración, disnea, hemoptisis.
Sistema Digestivo:
Dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento.
Sistema Urinario:
Disuria, hematuria, frecuencia, urgencia.
Sistema Endocrino:
Cambios de peso, poliuria, polidipsia.
Sistema Musculoesquelético:
Dolor articular, debilidad muscular, limitaciones de movimiento.
Sistema Hematológico:
Anemias, hemorragias, equimosis.
Sistema Piel y Anexos:
Lesiones cutáneas, cambios en el cabello o uñas.
7. Examen Físico
Signos Vitales:
Temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno.
Inspección General:
Estado general, hidratación, estado nutricional, posición, marcha.
Cabeza y Cuello:
Inspección y palpación de cráneo, cuello, tiroides, ganglios linfáticos.
Tórax:
Inspección, palpación, percusión, y auscultación pulmonar y cardíaca.
Abdomen:
Inspección, palpación, percusión, y auscultación.
Extremidades:
Inspección y palpación de articulaciones, fuerza muscular, reflejos.
Sistema Nervioso:
Examen neurológico básico (sensibilidad, motricidad, coordinación, reflejos).
8. Resultados de Laboratorio e Imagen
Estudios de imagen:
Radiografías, ecografías, tomografías, resonancias magnéticas, etc.
Otros exámenes diagnósticos:
Electrocardiogramas, espirometrías, endoscopias, etc.
Análisis de laboratorio:
Hemograma, bioquímica, orina, otros específicos según el caso.
9. Diagnóstico Presuntivo
Formulación de uno o varios diagnósticos tentativos basados en la historia clínica y los hallazgos del examen físico.
11. Evolución y Notas de Progreso
Registro continuo de la evolución del paciente, respuesta al tratamiento, y cualquier cambio en el estado clínico.
12. Epicrisis o Resumen de Alta
Resumen final del curso de la enfermedad, tratamientos aplicados, y recomendaciones para el paciente al alta.
10. Plan de Tratamiento
Tratamiento no farmacológico:
Cambios en el estilo de vida, recomendaciones dietéticas, fisioterapia.
Intervenciones quirúrgicas:
Si es necesario.
Tratamiento farmacológico:
Medicamentos prescritos, dosis, frecuencia.
Seguimiento y citas futuras:
Fechas y recomendaciones para controles futuros.