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PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO- 3RA PARTE, Análisis de la relación…

- - - - Experimentos conductuales
        
        En primer lugar, se le pidieron registros especialmente detallados de sus conductas de comprobación en el trabajo durante una se-mana, solicitándole además que no hiciera ninguna durante ese tiempo. El paciente cumplimentó la tarea de registrar, pero sus logros en la eliminación de rituales fueron casi anecdóticos como
        cabía esperar.
        
        En segundo lugar, se le pidió la misma tarea pero en diferentes condiciones: la terapeuta redactó una carta en la que asumía por completo todas las consecuencias que pudieran derivarse del hecho de que Nacho no comprobara durante una semana sus tareas en el horario laboral.
      - La flecha descendente y el queso en porciones
        
        • Que cuando se construyó el piso no existiera una normativa municipal que exigiera que no hubiera cables cerca de las zonas de aguas
        
        O bien:
        
        • Que el constructor o el propietario inicial ignoraran la normativa existente
        
        O bien:
        
        • Que inicialmente no fuera así pero como resultado de una reforma posterior quedaran cables (con conducción eléctrica) en zonas de aguas.
        
        Y, posteriormente, en cualquiera de los casos:
        
        • Que el dueño del piso no tuviera conocimiento de que allí hubiera cables.
        
        • Que la persona a cargo de la reforma tampoco tuviera conocimiento de esto, ni se hubiera preocupado de estudiar las instalaciones previas.
      - Preguntas como las siguientes suelen ayudar a caer en la cuenta de que uno no puede responder sobre aquello que no está en su mano:
        
        • ;Tiene el paciente alguna capacidad de decisión sobre el hecho de que las personas puedan desvanecerse por motivos físicos imprevisibles?
        
        • ¿Ha diseñado el paciente la capacidad perceptiva del ser hu-mano?
  - - - La flecha descendente y el queso en porciones
        
        Finalmente, encontramos útil realizar las siguientes preguntas, sobre la posibilidad de ser responsable de cosas que no puede elegir, ya que en su caso estos hechos sólo se producirían si no se percatase de ellos, o por cosas que no estaban en su mano y quedaban fuera de su alcance y sus posibilidades de control:
        
        • ¿Es propio de la naturaleza humana que no podemos percatarnos de cada una de todas las cosas que pasan a nuestro alrededor?
        
        • ¿Ha decidido ella que el campo de visión de las personas sea limitado?
        
        • ¿Puede ser responsable de que nuestra capacidad de atención también lo sea?
        
        • ¿O de que a veces nos ensimismemos pensando en nuestras cosas o prestando atención a las personas con quienes estamos?
        
        • Y si todo esto es así, ¿cómo podría ella escapar al hecho de que le afecten los rasgos humanos comunes?
        
        Respecto a aspectos que no tuvieran ya que ver con su capacidad de percepción:
        
        • ¿Puede ella influir en que los niños pequeños tiendan a explorar el mundo llevándoselo a la boca y no sepan valorar la peligrosidad de lo que hacen?
      - Concienciación del doble rasero.
        
        • ¿Pensarías, si uno de tus hijos consume una pastilla que le dañe, que el responsable de este hecho es el acompañante de la persona a quien se le cayó?
      - El abogado defensor.
        
        El terapeuta se coloca en la posición de «fiscal», acusando al paciente de ser responsable si se produjeran las consecuencias que teme. Se trata de pedir al paciente que actúe de abogado defensor, aceptando sólo evidencias, y defendiéndose con todas sus fuerzas argumentales, pues estamos en un juicio en el que verdaderamente está en juego ir a la cárcel.
- - - - Ejemplos:
      - a. Probabilidad: «Si me enfado con mi hijo, puede ponerse nervioso y pelearse con otros niños o salirse de la fila y que alguien tenga un accidente». «Seguramente he dejado el grifo abierto, se saldrá el agua, se inundará el piso y será un desastre en toda la finca». «Habré dejado el gas encendido, puede entrar en contacto con fuego y habrá una explosión o se Incendiará la casa». «Si no envuelvo bien este trabajo manual con cristales que ha hecho mi hijo, seguro que alguien lo coge en clase y se corta
      - b. Gravedad: «Tener una idea obsesiva es horroroso y catastrófico». «No puedo soportar aguantar sin hacer el ritual, lo paso fatal, es insoportable».
      - Técnicas
      - • Sobrestimación de peligro de tipo probabilidad: generar hipótesis alternativas y asignar nuevas probabilidades basándose en evidencias. Probabilidades acumuladas Análisis de la relación coste-beneficio entre la precaución y lo que previene. Experimentos conductuales
      - • Sobrestimación de peligro de tipo catastrofista: corrección estándar de catastrofismos una vez corregida la probabilidad. Experimentos conductuales.
  - - - Luego se estimó una probabilidad para cada una de las posibilidades basándonos en los hechos previos en la misma circunstancia
      - Para el segundo paso: aceptando que el grifo hubiera quedado abierto (pues en caso contrario la secuencia de consecuencias no tendría lugar), nos planteamos hipótesis alternativas: 1) Que el sumidero tragara bien el agua del grifo que había quedado abierto.
      - Para el tercer paso: asumiendo que se diera la alternativa más inconveniente a la que se había asignado un 5% de probabilidades (el agua se desborda, por ejemplo, porque es un lavabo antiguo o está embozado...), seguimos generando alternativas tanto positivas como negativas, y estimando la probabilidad de ocurrencia de cada una.
      - Resultado final fue que aun en las peores circunstancias (que el grifo quedara efectivamente abierto) las probabilidades de ocurrencia de cada una de las secuencias temidas era cada vez menor, hasta llegar a ser inapreciable, dado que las posibilidades de solución positiva (alternativas diferentes) en cada uno de esos pasos eran sustancialmente mayores que las probabilidades de que, en realidad, se cumpliera el paso de la secuencia en cuestión.
      - En primer lugar se utilizó la flecha descendente para conocer la cadena de temores que el paciente presentaba, que resultó ser la siguiente:
        
        1-A lo mejor no he cerrado bien el grifo.
        
        2-Se desbordará el lavabo.
        
        3-Se inundará el piso.
        
        4-Puede afectar a las casas de los vecinos.
        
        5-Se estropearán muchas cosas de valor y se dañarán instalaciones.
        
        6-No podré pagar los gastos, me veré en la calle, no podré seguir estudiando.
    - - Mientras se trabajaban los sesgos de sobrestimación del peligro, se reforzó el cuestionamiento de dichas estimaciones a través de pruebas de realidad directas.
  - - - Cuestionamiento de catastrofismosSe trata de ir planteando de manera secuencial distintos puntos de vista para abordar el problema, con el fin de situarlo en unos parámetros más adecuados y adaptativos. En este caso se plantearon cuatro preguntas:
        
        PRIMERA
        ¿Qué es lo peor que podría pasar (si no pone en marcha sus estrategias de control)? y ¿cómo sería de malo u horroroso, y cuánto duraría...?
        
        SEGUNDA
        ¿Qué cosas seguirá llevando adelante a pesar de este malestar?.-Éste es otro aspecto que ayuda a relativizar la situación temida. La toma de conciencia de que podrá seguir funcionando a pesar de que no se den las circunstancias perfectas. Se le preguntó que indicara qué cosas podría ser capaz de continuar realizando en estas circunstancias (sintiendo un intenso malestar).
        
        TERCERA
        ¿Cómo sería de malo, horrible, molesto, este malestar, en comparación con otras cosas que pueden suceder?.- En este punto es importante ser cuidadoso para que el paciente no perciba el debate como el habitual mensaje que tantas veces reciben de: «no tienes derecho a quejarte, que hay otros que están peor». Es necesario transmitir que sólo se trata de situar las cosas en su lugar, para ajustar lo insoportables que resultan.
        
        CUARTA
        ¿Qué puedo hacer para que esto sea lo menos molesto posible?.-En cuarto y último lugar, partiendo de que es un hecho constata de que esta situación sería desagradable y molesta (pero no horrorosa), nos preguntamos: «¿qué puedo hacer para que dure lo menos posible y sea lo menos intensa posible?». Pues, desde luego, no tengo por qué asumir ningún malestar innecesario.
      - Experimentos conductuales
        
        En estos casos, lo ideal es que los experimentos sean incluso sugeridos por el propio paciente y que se ensayen en la misma sesión para después poderlos practicar en casa
- - - - Para las leyes que afectan al comportamiento humano (y a muchos otros aspectos físicos), las cosas pueden ser mucho más complejas, como también se ha comentado.
        
        Técnicas de terapia racional emotiva (TRE)
        
        PRIMERO Preguntarse si la norma es rígida.
        Se informa al paciente de que como consecuencia de ello, en caso de que su debería no se cumpla, se producirá una intensa reacción emocional negativa.
        
        SEGUNDO Preguntarse si la norma es realista
        
        En el mundo hay leyes reales que mueven las cosas, aunque no conozcamos muchas de ellas.
        
        Podemos poner a prueba su existencia real en múltiples ocasiones y constatamos que el efecto esperado se produce.
        
        En el caso de la ley «yo no debería experimentar dudas constantemente», es evidente que no se cumple, puesto que el paciente experimenta dudas sin cesar.
        
        Es habitual encontrar, como leyes generales del mundo, algunas que afectan a todos, tales como:
        
        El ser humano se pregunta sobre su naturaleza, origen y devenir, así que el paciente ha tenido que hacerlo en algún momento.
        
        • El ser humano duda de la mayoría de cosas, ya que el mundo es muy grande y complejo, y nuestra capacidad de conocimiento y percepción, limitadas.
        
        • Dudamos más de aquello sobre lo que no tenemos certezas completas.
        
        Algunas dudas no pueden nunca responderse con certezas completas por su propia naturaleza.
        
        TERCERO Preguntarse si la norma es adaptativa.
        
        Lista de ventajas y desventajas de la norma.
        
        • La implicación en conductas de comprobación para eliminar las dudas
        
        • El aumento y mantenimiento constante de ideas obsesivas de duda como consecuencia del efecto rebote.
        
        • El tiempo perdido en esto, y no aprovechado en cualquier otra cosa.
        
        • Al menos parte de las implicaciones que el TOC haya tenido en su vida de pareja, familiar, laboral.
        
        • El malestar generado cada vez que se constata que su norma no se cumple.
        
        • Los buenos momentos y experiencias perdidos.
    - - Experimentos conductuales
      - • Preguntar a seis allegados con los que tuviera confianza, si alguna vez se habían preguntado por el origen de la vida, o si habrá algo después de la muerte, y qué será.
      - • Preguntarles, a continuación, si en alguna época de su vida estas cuestiones les han ocupado la mente en una proporción importante, y han llegado a agobiarles
      - • Y, por último, qué factores creen que influyeron en que dejaran de estar tan presentes o de provocar malestar.
- - - - Se trata de un hombre casado de 42 años que presentaba dudas sobre posibles errores y que ya fue descrito en el capítulo 3. Ahora vamos a incidir en esas mismas dudas obsesivas pero referidas a su ámbito profesional. Recordemos que trabajaba de administrativo en una empresa de compra-venta de vehículos usados, en concreto se ocupaba de las áreas de contabilidad, personal, tramitación de documentación de los vehículos, y recepción
        
        Técnicas de terapia racional emotiva para exigencias absolutistas
        
        PRIMERO Le preguntamos si consideraba que esa norma era rígida. Si aceptamos que la exigencia era rígida, también había que aceptar que si la realidad la contradice lo pasaremos doblemente mal
        
        SEGUNDO Le preguntamos si pensaba que la norma era realista
        Partimos de la existencia en el mundo de leyes reales que rigen el funcionamiento de las cosas.
        
        De modo que Rafael aceptó que por el hecho mismo de ser humano era normal equivocarse, no ser perfecto y que no podía hacer nada para cambiar esa ley universal.
        
        Hay otras leyes (normas) que inciden específicamente en este paciente y en otras personas con problemas similares, tales como:
        
        • Las personas que dan un significado personal a sus intrusiones de duda, las valoran como peligrosas, se sienten excesivamente responsables por las posibles (pero poco probables) consecuencias negativas y, además, son hiperexigentes consigo mismas presentarán más malestar emocional cuando experimenten dudas que el resto de las personas que no hacen este tipo de valoraciones.
        
        • Cuando las personas experimentan malestar emocional tienden a hacer algo que lo disminuya y esa consecuencia que obtienen se convierte en un refuerzo positivo que hace que dicha conducta se repita, pasando a ser un ritual.
        
        Tercero - Le preguntamos si consideraba que la norma era adaptativa. Rafael tenía claro que mantener la norma de autoexigirse no cometer error alguno en su trabajo, o de dejar todo perfecto, no le había sido de utilidad y sí en cambio acarreado muchas consecuencias negativas. En definitiva, su calidad de vida se había deteriorado significativamente como consecuencia de sus creencias de que las cosas podían y debían hacerse de manera perfecta.
        
        Concluimos que según las leyes que afectan a todos los seres humanos es posible que el paciente se equivoque, ya que no es perfecto. Además, cuando estamos inmersos en situaciones estresantes es más probable que nos despistamos, cometamos errores, etc. Pero sólo en el caso de que se den las condiciones para que la persona realice valoraciones disfuncionales y utilice estrategias de control inadecuadas (tal como hizo él), se logra paradójicamente que se conviertan en dudas obsesivas.
    - - Se trata de una mujer, de 38 años, que tenía intrusiones obsesivas sobre la posibilidad de ensuciarse o sentirse sucia y cuyo problema se había iniciado hacía doce años cuando su hijo era bebé y una amiga suya (enferma de sida) le acarició.Tras este acontecimiento comenzó a tomar medidas de limpieza exageradas con todo lo que tuviera relación con su hijo durante los siguientes dos años. a. Todo ello la llevó a que su vida se convirtiera en continuas conductas ritualizadas de limpieza, pues tenía que realizarlas de un modo determinado y siguiendo un orden estricto para que fueran «eficaces», es decir, para lograr eliminar toda posibilidad de poder ensuciarse y seguir sintiéndose limpia.
        
        Algunas de las valoraciones disfuncionales que hacía Carolina tenían que ver con una rígida adhesión a creencias de perfeccionismo. En definitiva, se autoexigía que sus rituales de limpieza debían ser perfectos para lograr su objetivo: no ensuciarse, no sentir asco, no sentir repugnancia.
        
        A continuación vamos a ilustrar la aplicación de algunas de las técnicas terapéuticas que trabajamos en este caso en concreto: evidencias a favor y en contra de la posibilidad de perfección en distintos ámbitos, ventajas e inconvenientes de mantener esta creencia y los esfuerzos que conlleva, y experimentos conductuales.
        
        Experimentos conductuales: Al finalizar la primera sesión, la tarea que se le asignó fue la siguiente: cometer intencionadamente algún pequeño error, y establecer a priori su predicción de lo que iba a ocurrir y contrastar con lo que realmente sucediera. Al finalizar la segunda sesión, se le propuso llevar a cabo pruebas de realidad centradas en algunos de sus rituales de limpieza.
        
        Evidencias a favor y en contra de la posibilidad de perfección en distintos ámbitos: Se le propuso analizar las evidencias que podía tener a favor y en contra de hacer las cosas de forma perfecta en distintos ámbitos partiendo de su experiencia. Con tal propósito tomamos ejemplos de su vida académica, profesional y doméstica.
        
        Ventajas e inconvenientes de mantener esta creencia y esfuerzos que conlleva: Carolina a este punto ya consideraba que mantener la creencia de seguir realizando sus rituales de limpieza de forma perfecta no tenía sentido, y que le reportaban toda una serie de inconvenientes y esfuerzos inútiles que interfieren gravemente en su calidad de vida, estos son algunos: Cantidad de tiempo invertido, el coste económico, desgaste de tejidos, discusiones frecuentes con su marido e hijo y malestar emocional