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PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO- 2DA PARTE, Técnicas: - Coggle Diagram

- - - - Primera Vía
        Se le planteó analizar las evidencias que podíamos obtener a favor y en contra de que realizar estas repeticiones realmente tuviera efectos en el mundo real, sobre la base de su experiencia. En muchas ocasiones, los pacientes repetidores han pasado parte de su vida de adolescentes y adultos sin ritualizar, hasta que se instauró el problema, lo cual permite este mismo tipo de cuestionamiento.
      - Segunda Vía- Otra forma de plantear el cuestionamiento es a la inversa:• ¿Crees que la gente a la que le va bien en la vida en general, hace muchos rituales?• ¿Cuántas veces repetirán las secuencias de ducha, los ritos al vestirse, etc., los que sacan buenas notas, los que tienen buenas relaciones familiares, a quienes no las deja el novio...?, o lo que quiera que el paciente considere ser afortunado.En este tipo de cuestionamiento, los pacientes suelen responder que tienen claro que otras personas a quienes les van bien las cosas, no hacen rituales.
      - Tercera vía
        Resulta más difícil darse cuenta de que uno no hace lo mismo que los demás cuando obtiene peores resultados por razones diversas , que pensar que uno es especial, aunque sea para mal.
      - Cuarta vía- Es útil analizar con los pacientes qué función pudo haber tenido, cuando se pusieron de manifiesto estas creencias de fusión entre pensamiento y acción, el llegar a creer que lo que sucediera a su alrededor podía depender de que realizara o no sus rituales.La autotranquilización que produce el ritual está así asociada a esa sensación de control y a la disminución de la incomodidad que genera la incertidumbre sobre el futuro. Hay que asumir, por ejemplo, la posibilidad de que un familiar tenga un accidente, y que evitarlo o disminuir la posibilidad de que suceda puede depender, en parte y en contadas ocasiones, de lo que uno haga o diga. Pero, en todo caso, lo que haga o no el familiar dependerá en última instancia de su voluntad. Y si al final tiene o no un accidente, hay que asumir que las causas principales no necesariamente estarán relacionadas con que haya bebido o esté cansado.
      - Experimentos conductuales
        Entre los experimentos conductuales, estaban los siguientes: En la primera sesión, sobre eventos positivos y negativos que no revestían una especial relevancia personal. En la segunda sesión, sobre eventos positivos y negativos de mayor relevancia personal.En la última sesión, ya sobre el contenido de sus obsesiones: dejar de hacer los rituales vinculados al temor a que le fuera mal en los estudios el día anterior a recibir las notas.
  - - - El primer paso, fue proponer que se analicen las evidencias que podían tener a favor y en contra de que sus rituales manifiestos tuvieran repercusiones en el mundo real partiendo de su experiencia.Se decidió no proseguir con la discusión cognitiva, ya que el paciente había conseguido detectar y plantear se el cambio de sus valoraciones disfuncionales de FPA-P. Esta ta rea de reestructuración cognitiva ocupó dos sesiones.
        
        Se le propusieron las siguientes tareas a realizar entre las sesiones ocupadas en debatir las creencias FPA-P:
        
        • Después de la primera sesión: pensar veinte veces al día que le iban a ascender en su trabajo y también que se iba a estropear la alarma de su casa.
        
        • Después de la segunda sesión: a) pensar veinte veces al día que iba a morirse mientras dormía y que tendría un accidente conduciendo su moto; b) dejar de hacer los rituales relacionados con el miedo a que le fuera mal en el negocio de com pra-venta, tres días antes de formalizar una venta de terrenos de su propiedad.
- - - - Comparación de las consecuencias reales para los demás en caso de pensar y en caso de actuar.
      - Informar y contrastar que la valoración moral se relaciona con la elección voluntaria.
      - Analizar las elecciones reales del paciente en el ámbito tratado y en otros.
  - - - En primer lugar, se centró el juicio moral en las consecuencias dañinas, dolorosas o negativas en general que puede tener la influencia del propio comportamiento en los demás, y por tanto se desvinculó del cumplimiento o no de estándares morales subjetivos, más o menos valiosos para uno, pero que no afectan a los demás. Se comenzó por establecer un punto de partida claro: que el juicio sobre la moralidad o no de cualquier comportamiento humano, o incluso de una determinada forma de pensar, es inseparable de dos elementos clave: la voluntariedad del que lleva a cabo el acto, y su capacidad o libertad de elección.
        
        El tratamiento se centró inicialmente en abordar la sobrestimación de la importancia de sus pensamientos, lo que resultó tranquilizador para Antonio, pero la ansiedad persistía debido a su creencia de que los pensamientos eran moralmente equivalentes a las acciones.
        Para ayudar a Antonio a diferenciar entre pensamientos y acciones, se realizó una comparación de las consecuencias reales para sus hijos si él solo pensaba en esas acciones versus si realmente las cometía. Se le ayudó a visualizar las consecuencias a corto y largo plazo de abusar realmente de los niños, como la angustia intensa, el miedo, la pérdida de confianza, problemas de desarrollo emocional y posibles secuelas graves como el estrés postraumático. Este análisis hizo que Antonio se diera cuenta de que las consecuencias devastadoras de los abusos reales no podían compararse con las de simplemente tener esos pensamientos
        
        Finalmente, se le pidió que reflexionara sobre el impacto real que sus obsesiones tenían en sus hijos. Antonio reconoció que, a pesar de no haber actuado sobre sus impulsos, evitaba interactuar con sus hijos, especialmente en juegos que implicaran contacto físico, y a veces evitaba abrazarlos o darles besos. Este comportamiento evitativo, aunque resultado de sus obsesiones, también afectaba negativamente a su relación con sus hijos, destacando la importancia de seguir trabajando en su tratamiento para poder superar estas obsesiones y mejorar su vida familiar.
  - - - Se siguió un procedimiento muy similar al descrito para el caso anterior. Se le preguntó lo siguiente: «¿Cuáles serían las consecuencias para tus hijos si realmente te tiraras por la ventana?».Carmen se centraba en la consecuencia global de destrozar la vida a sus hijos por haberlos abandonado, de modo que nos esforzamos en detallarlo más, haciendo las preguntas que se exponen a continuación:
        
        La ayudó a recobrar la perspectiva, y a interesarse más por analizar y descartar las valoraciones disfuncionales que se consideran implicadas en el mantenimiento del problema.Tras constatar la necesidad de establecer una gran distancia entre pensar y actuar para la evaluación moral, se analizó hasta qué punto tener estos pensamientos, imágenes e impulsos era condenable moralmente.
        
        Ella elegía de hecho constantemente no matarse, a pesar de experimentar todo este malestar.
        • Elegía, por otra parte, exactamente lo contrario a abandonar a sus hijos: estaba preocupada e interesada en su desarrollo a todos los niveles, y de hecho, más bien tendía a ser sobre protectora.
      - • ¿Cuáles serían las consecuencias derivadas de presenciar el suceso?
        
        • ¿Y las de vivir el despliegue sanitario y policial subsiguiente?
        
        • ¿Y las reacciones emocionales, a corto y largo plazo?
        
        • ¿Se sentirían desorientados, desubicados, desesperanzados,tristes, impotentes?
        
        • ¿Se sentirían culpables?
        
        • ¿Cómo lidiarían con los sentimientos de rabia por el abandono?
        
        A partir de las respuestas a estas preguntas, la comparación con los efectos de simplemente pensarlo o imaginarlo, resultaba ya casi absurda. Después se le preguntó sobre los efectos reales de sus obsesiones en sus hijos
        
        Se concluyó lo siguiente:
        
        Lo que les salpicara su angustia, disforia e irritabilidad en relación con sus obsesiones
        
        Dejar lo que estaban haciendo
        
        Adaptarse a vivir con menos luz natural
- - - - De 32 años, comenzó a experimentar ideas obsesivas de contenido agresivo hace dos años, tras descubrir un bulto en el pecho. Sus pensamientos incluyeron impulsos violentos hacia personas cercanas, como estrangular a su novio o matar a su madre y hermanas. Para manejar estos pensamientos, evitaba objetos cortantes y escenas violentas, y realizaba rituales como rezar y contar números. Se preocupaba profundamente por su salud mental, temiendo estar loca y actuar violentamente.
        
        En su tratamiento, se establecieron varios objetivos clave. Primero, se buscó eliminar la influencia de las creencias disfuncionales que mantenían y potencialmente originaban el TOC. Esto incluyó cuestionar las valoraciones disfuncionales sobre las obsesiones y reemplazarlas con creencias más ajustadas. Otro objetivo fue reducir la ansiedad y el malestar asociados con la aparición de las ideas obsesivas, ayudando a Miriam a interpretar sus obsesiones como simples pensamientos intrusos sin valor significativo.
        
        El enfoque terapéutico se basó en técnicas cognitivas y experimentos conductuales específicos para el TOC. Se usaron registros para documentar avances y dificultades, y se adoptó un estilo terapéutico socrático, en el que el terapeuta guiaba a Miriam a cuestionar sus creencias sin imponer respuestas. Se mantuvo una actitud empática y reforzadora para fomentar la confianza de Miriam en su capacidad para manejar sus problemas.
        Durante el tratamiento, se abordó cada creencia disfuncional en sesiones estructuradas, ajustando el número y la duración de las sesiones según las necesidades individuales de Miriam. Las tareas y avances se revisaron al inicio de cada sesión para adaptar el enfoque terapéutico en función de su evolución.
        
        En el caso específico de Miriam, se exploraron diversos factores que podrían explicar sus pensamientos obsesivos, como el estrés y las valoraciones disfuncionales. Se realizaron análisis de evidencias para descartar la posibilidad de que estuviera fuera de contacto con la realidad o fuera peligrosa. Los experimentos conductuales confirmaron que el esfuerzo por evitar ciertos pensamientos aumentaba su frecuencia y que Miriam era percibida como normal por sus allegados, refutando sus temores de ser anormal o psicópata.
        El tratamiento ayudó a Miriam a desactivar sus creencias disfuncionales y reducir su angustia al proporcionar evidencia concreta y cuestionar sus temores, facilitando su recuperación y mejorando su percepción de la realidad.
    - - Presentaba pensamientos obsesivos de agredirse a sí misma o a otras personas; imágenes en las que visualizaba partes de su cuerpo llenas de cortes y ensangrentadas; e impulsos de precipitarse al vacío y de echarse o empujar a alguien delante de vehículos. El cuadro se había iniciado hacía un año y durante este tiempo habían ocurrido una serie de sucesos o acontecimientos que pudieron haber incidido en la aparición y en el contenido agresivo de sus intrusiones obsesivas. Desde el inicio interpretó sus intrusiones de contenido autoagresivo como de gran importancia, y reveladoras de sus deseos más íntimos
        
        En resumen, encontramos varias razones que podían explicar por qué presentaba intrusiones obsesivas de contenido autoagresivo. A continuación se pidió a la paciente que asignara a cada una de ellas el porcentaje que, en su opinión, contribuía a su situación actual.Durante el tratamiento, se abordaron varias técnicas para reevaluar sus creencias disfuncionales. Primero, se le ayudó a identificar explicaciones alternativas para sus pensamientos obsesivos, como el estrés y la influencia de eventos recientes. Se enfatizó que los pensamientos intrusivos son comunes y no reflejan deseos reales o una enfermedad mental grave. Se discutió cómo sus interpretaciones negativas y el esfuerzo por controlar sus pensamientos podían haber exacerbado su problema.
        
        En cuanto al análisis de evidencias, se compararon los síntomas de Andrea con los criterios de depresión del DSM-IV-TR. Se encontraron más evidencias en contra de una depresión, como su interés en actividades, estabilidad en peso y apetito, y la capacidad para tomar decisiones importantes. Se concluyó que, en lugar de depresión, Andrea tenía TOC, ya que sus obsesiones eran egodistónicas, es decir, contrarias a sus valores y estado emocional general.
        
        A lo largo de estas dos sesiones se le indicaron como tareas inter-sesión la realización de experimentos conductuales como forma de poner a prueba el contenido de lo que íbamos tratando, como en el caso anterior. Los experimentos conductuales fueron:
        
        Primero. Durante 10 minutos al día (después de comer) esforzarse por no pensar en un oso blanco y registrar las veces que lo pensaba mientras realizaba el ejercicio y a lo largo del resto del día. Durante la siguiente semana, sin hacer el ejercicio, también se le pidió que registrara las veces que aparecía en su mente la imagen del oso blanco.
        
        Segundo. Preguntar a personas de su entorno familiar cómo la veían de alegre o triste en una escala de 0 a 10, y autoevaluarse ella en el mismo sentido en comparación con cuatro compañeros de trabajo y con sus amigos. Analizar las evaluaciones y sacar conclusiones respecto a su hipótesis de padecer una depresión.
- - - - El uso de registros es particularmente útil en las primeras etapas del tratamiento, aunque su uso puede disminuir o adaptarse a medida que el paciente progresa. La revisión de tareas y el análisis de progresos o dificultades se realiza al inicio de cada sesión, asegurando que el tratamiento se adapte constantemente a las necesidades del paciente. El tratamiento se aborda de manera estructurada pero flexible, permitiendo que cada caso se trate de acuerdo con su evolución particular.
- - - - Para trabajar las atribuciones que hacía el paciente de que debía y podía controlar sus obsesiones se usaron, entre otras, técnicas terapéuticas características de la terapia racional emotiva de Albert Ellis.La exigencia llevaba implícita la formulación de un «yo no debería tener esos pensamientos e imágenes obsesivas, por tanto yo debo lograr que no estén».
        
        Primer paso:
        Debido a la formulación que hacía (no debería tener/debo lo grar) el paciente respondió que, efectivamente, la norma de la cual partía era rígida.En consecuencia, como sus «no debería tener» y «debo lograr» no se cumplían, su fracaso le provocaba reacciones emocionales negativas (impotencia, culpa, enfado, desesperación).
        
        Segundo Paso:
        Se le propuso consensuar una definición de ley y poner ejemplos que se ajustaran a ella.La conducta humana está regida por leyes (conjunto de reglas que la explican) mucho más complejas y diversas. Se le propuso al paciente que tomara en cuenta la siguiente propuesta: «podríamos establecer como procedimiento para decidir si un comportamiento humano se rige por una ley o norma el que se cumpla siempre, ¿que te parece?». Su respuesta fue afirmativa («tal como ocurre por ejemplo con la ley de la gravedad»
        
        Tercer paso-Después de la discusión cognitiva realizada antes, el paciente tenía claro que sus esfuerzos por controlar y suprimir sus intrusiones obsesivas eran a todas luces ineficaces y contraproducentes
      - Se concluye que debía de haber otras leyes y/o reglas en la realidad del paciente que explicaran el porqué de sus obsesiones y la imposibilidad de eliminarlas de su mente. En este pun to se le propuso buscar conjuntamente otras posibles leyes que explicaran mejor lo que en realidad le estaba ocurriendo.