Coma y alteración de conciencia
Conceptos de interés
Coma
Es un estado en el que el paciente no da respuesta y no puede ser despertado y los ojos permanecen cerrados y con falta de respuesta
Alteracion de la conciencia
son trastornos similares al coma, menos graves que no se consideran coma para ambos casos se debe a una alteracion de los hemisferios cerebrales y del SAAR
El dx es clinico y por imagen
E tx es la estabilizacion y tratamiento de la causa, pero en caso cronico de coma se requiere alimentacion parenteral, cuidado por ulceras por decubito y rehabilitacion
Que es el SAAR
Son un conjunto de red neuronales que están en el tallo cerebral y la protuberancia que conectan con los núcleos intratalamicos (estan en el talamo y son Productores de neurotransmisores) y estos a su vez tienen proyecciones con la corteza cerebral, en conjunto mantienen el estado de alerta y se genera la conciencia
Nucleos del talamo
Rafe
Coeruleus
Giganto celular
Serotonina
Noradrenalina
Acetil colina
Componentes de la conciencia: fenómeno por el cual el individuo tiene registro de su entorno y si mismo
Nivel de alerta: SAAR, tallo cerebral
Contenido de la conciencia: Telencéfalo, fundamentalmente la corteza cerebral
Alteraciones de la conciencia
Menor de 1 hora: es breve
Mayor de 1 hora es sotenida
Sincope
Crisis epileptica
Somnolencia
Coma superficia
Coma profundo
Estupor
Delirium
Es una tendencia al sueño
Es una confusion aguda que produce una disminucion de la atencion y sensopercepcion
Grador mayor de alteracion de la conciencia que necesita estimulo doloroso para reaccionar
No hay respuesta dolorosa, verbal u otra ademas de ausencia de los reflejos de tallo cerebral
No hay respuesta al dolor o parte verbal, pero están presentes los reflejos del tallo cerebral
Reflejos del tallo cerebral que son integrados por el SAAR
-Reflejo pupilar
-Reflejo corneal
-Reflejo oculocefalico, los ojos se mueven al contrario que rota la cabeza
-Vestibulobulbares, estimulo al agua fría o caliente que genera un nistagmo
-Reflejo de la tos
-Reflejo nauseoso
-Respiración
Trastornos focales
Trastornos estructurales
Trastornos no estructurales
Abscesos encefalico
tumor encefalico
TEC
Hematomas epidural y subdural
HSA
Convulsiones
Trastornos difusos
Metabolicos, hipoxicos o isquemicos
Infecciones
Cetoacidosis diabetica
Hipercalemia
hipoxia
Encefalopatia de wernicke
Encefalitis, paludismo, meningitis y sepsis
Trastornos por farmacos
Alcohol, anestesicos, sedantes
Trastorno por toxinas
Monoxido de carbono
Dx
Evaluacion neurologica
FR, Determinar el niver de alerga con glasgow ademas de reaccion pupilar
Evaluacion pupilar y reflejos
Movimientos oculocefalicos y vestibulobulares
Respuesta motora por el dolor
Respiracion de Cheyne stoke
Respiracion de Kussmaul y hiperventilacion neurogena central
Respiracion ataxica o de Biot
Lesion en ell diencefalo/Talamo
Lesion en el bulbo raquideo
Lesion en el mesencefalo
lesion en el bulbo raquideo
Respuesta pupilar
Pupilas diencefalicas producen una miosis con respuesta a la luz
Pupilas mesencefalicas de tamaño intermedio a irregulares no responden a la luz
Pupilas protuberanciales son puntiformes
Pupilas con daño bulbar son midriaticas sin respuesta a la luz
Ojos de muñeca o prueba o vestibulooculares
Los ojos van contralateral al movimiento de la cabeza
Pruebas vestibulobulbares
Se pone agua fria o caliente en el conducto auditivo, el agua fria huye y caliente atrae genera un nistagmo rapido lhorizontal, cuando no se genera es anormal
Movimiento motores ausentes
Movimientos motores apropiados
Movimiento inapropiados
Decorticacion (Pobre comunicacion del puente con la corteza) y decerebracion: dicen que no hay comunicacion con el puente
Decortizacion es falla diencefalica y decerebracion es mesencefalica
Complementarios
Imagen
TAC e IRM
Para buscar la causa ya sea con contraste o no
Tx
Estabilizacion inmediata (ABCDE)
Ingreso en UCI
Manejo sintomatico
Mano del trastorno base
Generalidades
Via IV, oxigeno
Tiamina y dextrosa 50% en 50 ml IV
Amantadina
Naloxona 2 mg IV
lavado gastrico
Estados de coma
Estado vegetativo
1 semana despues de un coma
Se mantiene la desconexion del medio y si mismo
Apertura y cierre ocular sin fijacion de la mirada
Persiste mas de un mes
FC y FR conservadas
Estado minimo de conciencia
No estado vegetatitvo
ciclos de estados precarios de alerta alternados con perdida de la vigilia
Seguir objetos, reconocer voces, movimiento a proposito
Mutismo acinético
Vigilia sin manifestacions de actividad mental
Sin respuesta a estimulos
no hay reflejos
Coma inducido por farmacos
resultado de status epileptico e hipertension endocraneana aguda
Sindrome de cautiverio
Px en vigilia pero cuadrriplejico
Incapacidad de mover la cabeza y cara
No movimientos oculares
Cierre y apertura ocular y mov vertical concervado
Muerte cerebral
Coma profundo
Prueba de apnea positiva
EEG/Doppler TC y PEATC negativo