Coma y alteración de conciencia

Conceptos de interés

Coma

Es un estado en el que el paciente no da respuesta y no puede ser despertado y los ojos permanecen cerrados y con falta de respuesta

Alteracion de la conciencia

son trastornos similares al coma, menos graves que no se consideran coma para ambos casos se debe a una alteracion de los hemisferios cerebrales y del SAAR

El dx es clinico y por imagen

E tx es la estabilizacion y tratamiento de la causa, pero en caso cronico de coma se requiere alimentacion parenteral, cuidado por ulceras por decubito y rehabilitacion

Que es el SAAR

Son un conjunto de red neuronales que están en el tallo cerebral y la protuberancia que conectan con los núcleos intratalamicos (estan en el talamo y son Productores de neurotransmisores) y estos a su vez tienen proyecciones con la corteza cerebral, en conjunto mantienen el estado de alerta y se genera la conciencia

Nucleos del talamo

Rafe

Coeruleus

Giganto celular

Serotonina

Noradrenalina

Acetil colina

Componentes de la conciencia: fenómeno por el cual el individuo tiene registro de su entorno y si mismo

Nivel de alerta: SAAR, tallo cerebral

Contenido de la conciencia: Telencéfalo, fundamentalmente la corteza cerebral

Alteraciones de la conciencia

Menor de 1 hora: es breve

Mayor de 1 hora es sotenida

Sincope

Crisis epileptica

Somnolencia

Coma superficia

Coma profundo

Estupor

Delirium

Es una tendencia al sueño

Es una confusion aguda que produce una disminucion de la atencion y sensopercepcion

Grador mayor de alteracion de la conciencia que necesita estimulo doloroso para reaccionar

No hay respuesta dolorosa, verbal u otra ademas de ausencia de los reflejos de tallo cerebral

No hay respuesta al dolor o parte verbal, pero están presentes los reflejos del tallo cerebral

Reflejos del tallo cerebral que son integrados por el SAAR

-Reflejo pupilar
-Reflejo corneal
-Reflejo oculocefalico, los ojos se mueven al contrario que rota la cabeza
-Vestibulobulbares, estimulo al agua fría o caliente que genera un nistagmo
-Reflejo de la tos
-Reflejo nauseoso
-Respiración

Trastornos focales

Trastornos estructurales

Trastornos no estructurales

Abscesos encefalico
tumor encefalico
TEC
Hematomas epidural y subdural
HSA

Convulsiones

Trastornos difusos

Metabolicos, hipoxicos o isquemicos

Infecciones

Cetoacidosis diabetica
Hipercalemia
hipoxia
Encefalopatia de wernicke

Encefalitis, paludismo, meningitis y sepsis

Trastornos por farmacos

Alcohol, anestesicos, sedantes

Trastorno por toxinas

Monoxido de carbono

Dx

Evaluacion neurologica

FR, Determinar el niver de alerga con glasgow ademas de reaccion pupilar

Evaluacion pupilar y reflejos

Movimientos oculocefalicos y vestibulobulares

Respuesta motora por el dolor

Respiracion de Cheyne stoke

Respiracion de Kussmaul y hiperventilacion neurogena central

Respiracion ataxica o de Biot

Lesion en ell diencefalo/Talamo

Lesion en el bulbo raquideo

Lesion en el mesencefalo

lesion en el bulbo raquideo

Respuesta pupilar

Pupilas diencefalicas producen una miosis con respuesta a la luz

Pupilas mesencefalicas de tamaño intermedio a irregulares no responden a la luz

Pupilas protuberanciales son puntiformes

Pupilas con daño bulbar son midriaticas sin respuesta a la luz

Ojos de muñeca o prueba o vestibulooculares

Los ojos van contralateral al movimiento de la cabeza

Pruebas vestibulobulbares

Se pone agua fria o caliente en el conducto auditivo, el agua fria huye y caliente atrae genera un nistagmo rapido lhorizontal, cuando no se genera es anormal

Movimiento motores ausentes

Movimientos motores apropiados

Movimiento inapropiados

Decorticacion (Pobre comunicacion del puente con la corteza) y decerebracion: dicen que no hay comunicacion con el puente

Decortizacion es falla diencefalica y decerebracion es mesencefalica

Complementarios

Imagen

TAC e IRM

Para buscar la causa ya sea con contraste o no

Tx

Estabilizacion inmediata (ABCDE)

Ingreso en UCI

Manejo sintomatico

Mano del trastorno base

Generalidades

Via IV, oxigeno

Tiamina y dextrosa 50% en 50 ml IV

Amantadina

Naloxona 2 mg IV

lavado gastrico

Estados de coma

Estado vegetativo

1 semana despues de un coma

Se mantiene la desconexion del medio y si mismo

Apertura y cierre ocular sin fijacion de la mirada

Persiste mas de un mes

FC y FR conservadas

Estado minimo de conciencia

No estado vegetatitvo

ciclos de estados precarios de alerta alternados con perdida de la vigilia

Seguir objetos, reconocer voces, movimiento a proposito

Mutismo acinético

Vigilia sin manifestacions de actividad mental

Sin respuesta a estimulos

no hay reflejos

Coma inducido por farmacos

resultado de status epileptico e hipertension endocraneana aguda

Sindrome de cautiverio

Px en vigilia pero cuadrriplejico

Incapacidad de mover la cabeza y cara

No movimientos oculares

Cierre y apertura ocular y mov vertical concervado

Muerte cerebral

Coma profundo

Prueba de apnea positiva

EEG/Doppler TC y PEATC negativo