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Anamnesis y exploración física - Coggle Diagram
Anamnesis y exploración física
Anamnesis
Proceso clínico que recolecta datos personales, antecedentes y motivo de consulta
Objetivo
: Orientar el caso clínico, diagnóstico y tratamiento.
Generalidades
Considerar las condiciones del ambiente en consultorio
Orden del lugar
Elementos a utilizar en el mismo
Cordialidad
Saludar
Ser amigable
Referirse al paciente con su nombre
Explicar al paciente el procedimiento
Dar una breve introducción del examen a realizar
Utilizar un lenguaje simple
Informante
Se requiere de un informante cuando:
El paciente tiene un impedimento físico
Transtornos del habla
Daños cognitivos
Problemas del aparato Auditivo
El paciente es menor de edad
Historia Clínica
Datos personales
Información detallada del paciente
Datos personales
Nombre y apellidos
Dirección
Datos de contacto
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Número de Historia Clínica
Hace referencia al archivo del paciente
Datos Generales
Nombre
Apellidos
Corroborar con su DNI
Teléfono de Contacto
Correo Electrónico
Edad, nacimiento y sexo
Edad es relevante para el análisis clínico
Sexo es de utilidad para causas y dianósticos
En niños el nacimiento es importante
Ocupación
Conoce si el paciente realiza actividades lejanas o cercanas
Motivo de Consulta
Es la queja principal o primaria del paciente
Define los síntomas que el paciente padece y desea solucionar
Lozalización
Lugar donde el paciente siente el síntoma
¿Dónde se encuentra el síntoma?
¿Es siempre el mismo sitio?
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Temporalidad
Fecha de primera aparición
Si es recurrente, saber a duración y frecuencia
Momento del día donde ocurre con mayor frecuencia
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Calidad y Gravedad
Proponer escala del 1 al 10
1 muy leve
10 muy fuerte
Factores que afectan el síntoma
Ambientales
Farmacológicos
Psicológicos
Síntomas asociados
El síntoma puede presentarse en conjunto con más
Identificarlos para realizar un correcto diagnóstico diferencial
Antecedentes
Personales
Generales
Factores hereditarios
Diábetes
Hipertensión
Alergias
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Tratamientos vigentes
Tipo de medicación
Dosis
Frecuencia
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Pacientes pediátricos
Antecedentes obstétricos
Evolución del embarazo
Problemas de parto
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Oculares
Corrección Óptica
¿Si son lente de armazón o de contacto?
¿Las usa?
Razones por las que no las usa
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Síntomas oculares
Desviaciones transitorias o permanentes: fecha y periodo de aparición
Visión doble
Luces o flashes
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Accidentes en zona facial
Traumatismos
Exposición a radiación
Agentes químicos
Familiares
Enfermedades de caracter hereditario
Diabetes
Hipertensión arterial
Afeeciones tiroideas
Glaucomaa
Degeneración macular asociada con la edad
Cegueras
Miopías magnas
Exploración Física
Se realiza por medio de la inspección y palpación
Puede ser con luz del día o iluminación artificial
Cejas
Se inspeccionan su tres partes: Cabeza, cuerpo y cola
Posibles observaciones:
Coloboma
Quistes dermoides
Periostitis del reborde orbitario
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Párpado
Importante tener en cuenta la hendidura palpebral
Posibles observaciones:
En exoftalmos párpados abombados y hendidura abierta. En enoftalmos es lo contrario.
Epicanto en ángulo interno
Ectropión o entropión
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Aparato lagrimal
No es visible, sólo palpable cuando está inflamada
Conjuntiva
Se deben examinar tres zonas: bulbar, tarsal y fondo de saco
Observar coloración
Vasos
Si existen hemorragias
Secreciones: mucosas, purulents o membranosas
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Córnea
Se observa
Su forma y dimensiones
Alteraciones
Transparencia
Vascularizaciones anormales
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Iris
Se debe observar:
Color
Estructura
Pigmento
Neovascularizaciones
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Pupila
Se debe observar:
Si está dilatada (midriasis)
Si está contraída (miosis)
Bridas o sinequias
Si existen dos o más orificios pupilares
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Esclerótica
Se observa
Que sea completamente transparente
Alteraciones en el color
Cristalino
Si existe o no cristalino en el ojo
Si está subluxado o luxado totalmente
Si ha perdido transparencia
Si presenta opacidades
Cámara Anterior
Saber si está aumentada o disminuida
Observar si el Humor Acuoso es transparente
Fondo de Ojo
Papila, disco o cabeza del nervio óptico
Mácula lutea o fóvea
Vasos
Retina