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Ideias principais - Pensadores Segurança - Coggle Diagram

- - - - Ele foi claro quando disse que escolheu apenas UMA causa dentro dos relatórios - A escolha da causa foi arbitrária. Ou ele escolhia o que era relacionado a falha humana ou ele escolhia os 10% (que ele disse) que era referente a falha de equipamentos. A escolha era pelo que ele achava mais coerente.
      - Ele foi claro ao dizer que a seleção de causas eram apenas as imediatas, ou seja, em contato com o acidente.
      - Os relatórios de acidentes que ele analisou eram dos acidentes em que as empresas submeteram a segurado que ele trabalhava - Ou seja, existia um objetivo e uma necessidade de recompensa.
      - Ele relatou sobre a importância de causas subjacentes..ou seja, que explicavam o comportamento.
      - Proporção 88:10:2 apresentou resultado de causas diretas apenas mas o foco do trabalho dele foi maior que isso, em direção a causa "raiz"
    - - proporção de 1:29:300
        
        O que ele escreveu
        
        Na segunda edição do seu livro, Heinrich (1941) apresenta a pirâmide e afirma que “para cada acidente que resulta numa lesão há muitos outros acidentes semelhantes que não causam qualquer lesão” (p. 26)
        
        A ideia do triângulo trata de aprender com sinais fracos... com as oportunidades que os quase acidentes proporcionam...tratar todos os acidentes independente do resultado gera melhoria em segurança e não apenas aprender com os que causaram lesão ou óbito.
        
        Não é necessário esperar a base se acumular de quase acidentes pois a ocorrência de apenas um acidentes já pode levar ao óbito
        
        …existem rácios diferentes para diferentes tipos de acidentes, para diferentes empregos, para diferentes pessoas, etc. O triângulo para o tipo de acidente “eletricidade” tem um aspecto diferente daquele para “manuseio de materiais”. O bom senso dita relações totalmente diferentes em diferentes tipos de trabalho.
        
        Crença disseminada
        
        Acidentes menores tem mesma causa que acidentes maiores. Reduzindo os acidentes de menor impacto se previne o acidente com óbito acontecer
      - A parte inferior do triângulo era apenas uma estimativa pois não tinha como saber de fato os quase acidentes
      - Formas de ler a pirâmide (Carsten Buch)
        
        De baixo pra cima
        
        Acidentes ocorridos na base tem potencial para causar acidentes graves
        
        Acontecimentos sem resultados são vistos como potencial de óbito mas nem todos os eventos podem levar a um óbito
        
        Uma coleção
        
        Vários triângulos separados
        
        Agrupados por acidentes semelhantes
        
        Forma mais provável de leitura de Henrich
        
        Como um todo
        
        Soma de todos os acidentes e incidentes da empresa. Abordagem de Bird
        
        Indicação para gerenciamento de risco de acidentes: ausência de acidentes indicando boa gestão de segurança
        
        A proporção não relaciona padrões causais e são meramente descritivos da relação de gravidade e frequência
        
        De cima pra baixo
        
        Eventos com resultados graves são precedidos por eventos de gravidade menor.
    - - 1940
      - Primeiro modelo de causalidade de acidentes
      - Modelo linear que fazia sentido na época visto que os processos eram mais simples
      - Marco como paradigma de modelagem de acidentes sendo chamado como a mãe de todos os modelos de acidente
      - No domiminó como em toda a sua estrutura de pensamento ele focou nas causas básicas mas ele nunca deixou de falar das causas subjacentes e reforçar que deve se entender as causas subjacentes para eliminar a causa básica
      - os dominós representam uma descrição incompleta dos pensamentos de Heinrich sobre a causalidade dos acidentes, porque não capturam todas as subcausas e causas subjacentes que ele discutiu ao longo da sua obra. Dado o objectivo prático da maior parte doseu trabalho, um modelo completo provavelmente nunca foi a sua intenção.
  - - - Antes em caso de acidentes o empregador não era responsável por nada.
  - - - Marca como o início da segurança como “uma disciplina acadêmica e prática
      - Foram 4 versões do livro