HISTORIA CLINICA

Identificación del Paciente

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Nombre completo

Edad

Sexo

Dirección

Número de identificación

Contacto de emergencia

Motivo de Consulta

Razón principal de la visita

Duración del síntoma o problema

Antecedentes Personales

Diagnóstico

Plan de Tratamiento

Antecedentes Familiares

Pruebas Diagnosticas

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Antecedentes médicos (enfermedades previas, alergias)

Antecedentes quirúrgicos

Medicación actual

Hábitos (tabaquismo, alcohol, drogas)

Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica)

Enfermedades hereditarias

Condiciones médicas de familiares cercanos

Examen Físico

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Signos vitales (presión arterial, temperatura, pulso, respiración)

Exploración por sistemas (cardiovascular, respiratorio, digestivo, etc.)

Hallazgos relevantes

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Laboratorio (análisis de sangre, orina, etc.)

Imagenología (radiografías, ultrasonidos, etc.)

Otros estudios (electrocardiograma, biopsias, etc.)

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Diagnóstico presuntivo

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico definitivo

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Medicación prescrita

Recomendaciones dietéticas y de estilo de vida

Procedimientos a realizar

Seguimiento y citas futuras

Historia de la Enfermedad Actual

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Descripción detallada de la enfermedad

Inicio y evolución de los síntomas

Factores agravantes o atenuantes

Tratamientos previos y su eficacia

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