HISTORIA CLINICA
Identificación del Paciente
click to edit
Nombre completo
Edad
Sexo
Dirección
Número de identificación
Contacto de emergencia
Motivo de Consulta
Razón principal de la visita
Duración del síntoma o problema
Antecedentes Personales
Diagnóstico
Plan de Tratamiento
Antecedentes Familiares
Pruebas Diagnosticas
click to edit
Antecedentes médicos (enfermedades previas, alergias)
Antecedentes quirúrgicos
Medicación actual
Hábitos (tabaquismo, alcohol, drogas)
Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica)
Enfermedades hereditarias
Condiciones médicas de familiares cercanos
Examen Físico
click to edit
Signos vitales (presión arterial, temperatura, pulso, respiración)
Exploración por sistemas (cardiovascular, respiratorio, digestivo, etc.)
Hallazgos relevantes
click to edit
Laboratorio (análisis de sangre, orina, etc.)
Imagenología (radiografías, ultrasonidos, etc.)
Otros estudios (electrocardiograma, biopsias, etc.)
click to edit
Diagnóstico presuntivo
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico definitivo
click to edit
Medicación prescrita
Recomendaciones dietéticas y de estilo de vida
Procedimientos a realizar
Seguimiento y citas futuras
Historia de la Enfermedad Actual
click to edit
Descripción detallada de la enfermedad
Inicio y evolución de los síntomas
Factores agravantes o atenuantes
Tratamientos previos y su eficacia
click to edit