Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Mrs. Aruna, a 26-year-old G2 P0-0-1-0 last abortion 1 year - Coggle…

- - - - เฝ้าระวังและประเมินสัญญาณชีพของแม่และทารกอย่างสม่ำเสมอ โดยประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที และ ประเมิน FSH ทุก 5 นาที เพื่อตรวจจับความผิดปกติ
        
        คลอดปกติ โดยตัดฝีเย็บให้กว้างเพื่อขยายช่องคลอดให้กว้างขึ้นและเกิดการคลอดได้เร็ว
        
        การแนะนำมารดาให้เบ่งอย่างถูกวิธี
        
        clamp สายสะดือ อย่างรวดเร็วเพื่อป้องการการเกิดภาวะ hyperbilirubinemia
        
        ทำคลอดรกให้ถูกวิธี
        
        เตรียมอุปกรณ์การแพทย์ให้พร้อม เช่น เครื่องตรวจการเต้นของหัวใจทารกและอุปกรณ์สำหรับการช่วยคลอดฉุกเฉิน
        
        ตามกุมารแพทย์ หากอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ หรือน้ำหนักน้อยกว่า 2000 g
    - - ระยะที่ 2 และ 3 ของการคลอด
        
        ดูแลให้ bladder empty
        
        เตรียมอุปกรณ์การแพทย์ให้พร้อม เช่น เครื่องตรวจการเต้นของหัวใจทารกและอุปกรณ์สำหรับการช่วยคลอดฉุกเฉิน
        
        หากอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ หรือน้ำหนักน้อยกว่า 2000 g ต้องตามกุมารแพทย์
        
        จัดท่าผู้คลอดให้เหมาะสม เช่น ท่า upright position, dorsal recumbent, lithomy
        
        ประเมินสัญญาณชีพของผู้คลอด
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที และ ประเมิน FSH ทุก 5 นาที
        
        ดูแลความสุขสบายให้แก่ผู้คลอด เช่น เช็ดหน้าด้วยผ้าชุบน้ำเย็น จัดสิ่งแวดล้อมให้ถ่ายเท
        
        คลอดปกติ โดยตัดฝีเย็บให้กว้างเพื่อขยายช่องคลอดให้กว้างขึ้นและเกิดการคลอดได้เร็ว
        
        แนะนำวิธีการเบ่งอย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ
        
        หลังทารกคลอดให้ suction สารคัดหลั่งในปากและจมูก ตัดสายสะดือทันที เพื่อป้องกันภาวะ hyperbilirubinemia
        
        ประเมิน APGAR Score ใน 1 นาทีแรก ต่อด้วย 5 นาทีและ 10 นาที
        
        ทำคลอดรกอย่างถูกวิธีภายใน 5-10 นาที และสังเกต 3 sign ได้แก่ cord sign uterine sign vulva sign
        
        Active management เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด โดยการคลึงมดลูกหลังคลอดทันที
        
        ดูแลให้ skin to skin ก่อนนำทารกเข้าห้องทารกแรกเกิด
        
        ลงบันทึกการตัดฝีเย็บ เวลาที่ศีรษะคลอด เวลาที่คลอดครบ รกคลอดครบ ชนิดการลอกตัว วิธีทำคลอดรก BP PR และ RR ระดับยอดมดลูกหลังรกคลอด และอื่น ๆ
      - ระยะที่ 4
        
        คลึงมดลูกหลังคลอดและสอนมารดาให้สามารถคลึงมดลูกด้วยตัวเองได้
        
        ประเมิน v/s การหดรัดตัวของมดลูก และประเมินเลือดออกทางช่องคลอด โดยประเมินหลังคลอดรกทันที ทุก 15 นาที 4 ครั้ง และทุก 30 นาที 2 ครั้ง
        
        ประเมินฝีเย็บโดยใช้ REEDA Score
        
        ดูแลเปลี่ยนผ้าอนามัยและ P-care เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอาหาร
        
        ดูแลความสุขสบายทั่วไป เช่น การพักผ่อน การจัดสิ่งแวดล้อม ทำความสะอาดร่างกาย
        ดูแลความสุขสบายทั่วไป เช่น การพักผ่อน การจัดสิ่งแวดล้อม ทำความสะอาดร่างกาย
    - - ระยะที่ 2 และ 3 ของการคลอด
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนด เช่น birth asphyxia , hyperbilirubinemia
        
        เสี่ยงต่อการเกิด Fetal distress
      - ระยะที่ 4 ของการคลอด
        
        มีโอกาสเกิดการตกเลือดหลังคลอด
- - - - Urinary analysis
        
        เนื่องจากมารดารายนี้พบโปรตีนในปัสสาวะ
        และมีไข้เล็กน้อย สงสัยการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
      - Urine Culture
        
        เนื่องจากในกรณีที่มารดารายนี้ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ทำการตรวจหาเชื้อเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอย่างชัดเจน
      - Complete Blood Count
        
        เพื่อตรวจหา WBC ในเลือดเนื่องจากมารดารายนี้มีไข้เล็กน้อย
      - Stool examination
        
        ตรวจหาเชื้อเพิ่มเติมในอุจจาระเนื่องจากมารดามีไข้
    - - ในการประเมินแรกรับ ควรซักประวัติการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะร่วมด้วย เนื่องจากเมื่อร่างกายเกิดการติดเชื้อ ระบบภูมิคุ้มกันจะตอบสนองด้วยการอักเสบ ซึ่งจะมีการปล่อยสารเคมีที่เรียกว่าไซโตไคน์ (cytokines) และพรอสตาแกลนดิน (prostaglandins) ออกมา สารเหล่านี้สามารถกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดได้
    - - วัดสัญญาณชีพ ทุก 4 ชม. โดยเฉพาะอุณหภูมิ เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
        
        บันทึก intake/output ทุก 8 ชั่วโมง หรือทุกเวร
        
        จัดให้มารดาดื่มน้ำวันละ 2,500-3,000 cc เพื่อขับเชื้อโรคออกจากกระเพาะปัสสาวะ
        
        ให้การพยาบาลโดยยึดหลักเทคนิคปราศจากเชื้ออย่างเคร่งครัด โดยเฉพาะหัตถการที่เกี่ยวข้องกับช่องทางการเข้าของเชื้อโรค
        
        แนะนำให้มารดาชำระอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก จากด้านหน้าไปด้านหลัง ทุก 3-4 ชั่วโมง อย่างสม่ำเสมอ และหลังการขับถ่ายทุกครั้ง เพื่อขจัดสิ่งหมักหมม และลดจำนวนเชื้อโรคลง
        
        แนะนำมารดาไม่ให้กลั้นปัสสาวะ หากต้องการปัสสาวะ หรือรู้สึกกระเพาะปัสสาวะเต็ม ต้อง ปัสสาวะทันที ทั้งนี้เพราะน้ำปัสสาวะที่คั่ง ค้างในกระเพาะปัสสาวะ อาจเป็นแหล่งสะสมเชื้อ โรค ทำให้การทำงานของหูรูดท่อปัสสาวะเสียไป
        
        อธิบายให้มารดาเข้าใจ การติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ เพื่อให้เกิดความตระหนักต่อการป้องกันการติดเชื้อ
    - - เสี่ยงต่อภาวะ fetal distress
      - เสี่ยงต่อการเกิด Preterm Labor
- - - - เสี่ยงต่อการการเกิดภาวะ Fetal distress ในระยะที่ 1 ของการคลอด
      - เสี่ยงต่อการเกิด Preterm birth
    - - เสี่ยงต่อการการเกิดภาวะ Fetal distress ในระยะที่ 1 ของการคลอด
        
        ประเมินและติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารก ในระยะ Active phase ทุก 30 นาที และเมื่อถุงน้ำแตก
        
        ให้มารดานอนตะแคงซ้าย เพื่อช่วยให้การไหลเวียนเลือดไปสู่ทารกได้ดีขึ้น
        
        ให้ออกซิเจนแก่หญิงตั้งครรภ์ 3-5 ลิตร/นาที ทาง nasal canula
        
        สังเกตลักษณะของน้ำคร่ำเมื่อถุงน้ำรั่วซึมหรือแตก เพื่อประเมิน Mecronium
        
        สอนและสาธิตการหายใจให้เต็มปอด และเป่าออกทางปากช้าๆ เพื่อให้ได้รับออกซิเจนเต็มที่
        
        ประเมินเสียงหัวใจของทารก ทุก 15 นาที หากพบ < 110 bpm รีบรายงานแพทย์เพื่อป้องกันภาวะ fetal distress
        
        รายงานแพทย์เมื่อพบภาวะ Fetal distress
        
        เตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์และยาในรถฉุกเฉินให้พร้อมเพื่อเตรียมสำหรับใช้ในการช่วยคลอดหรือฟื้นคืนชีพทารก
      - เสี่ยงต่อการเกิด Preterm birth
        
        1.ดูแลมารดาให้นอนพักบนเตียง Bed rest
        2.ติดตามการหดรัดตัวของมดลูกประเมินความถี่ของการเจ็บครรภ์ ความรุนแรง ระยะเจ็บครรภ์แต่ละครั้ง และฟังเสียงหัวใจทารก
        3.งดการตรวจภายในหรือตรวจทางทวารหนัก เพื่อประเมินความ ก้าวหน้าของการคลอด ถ้ามดลูกหดรัดตัวน้อยลง
        4.สอนวิธีบรรเทาอาการปวด สอน Cleansing breath เทคนิคการหายใจที่ลดอาการปวด หายใจเข้าลึกๆแล้วค่อยๆผ่อนลมหายใจออก
        5.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบาย ไม่มีความเครียดความวิตกกังวล เมื่อประเมินอาการแล้วพบว่า no contraction ให้ดูแลมารดาให้ไม่หิว ไม่ท้องว่าง และรับประทานอาหารอ่อนย่อยง่าย
        6.เมื่อพบภาวะ Preterm birth รีบรายงานแพทย์ และเตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์หรือยาในรถฉุกเฉินให้พร้อมเพื่อเตรียมสำหรับใช้ในการช่วยคลอดหรือฟื้นคืนชีพทารก
    - - การเลือกใช้ตามอายุครรภ์
        จากการศึกษาล่าสุดเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกพบว่า ยาที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดคือ ยากลุ่ม prostaglandin inhibitors รองลงมาคือยากลุ่ม calcium channel blockers แต่เนื่องจาก ยากลุ่ม prostaglandin inhibitors มีผลข้างเคียงต่อทารกมากขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น จึงแนะนำให้เลือกใช้ยาใน 2 กลุ่มนี้เป็นยาตัวแรก (first-line therapy) โดยเลือกยากลุ่ม prostaglandin inhibitors ในอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ส่วนยากลุ่ม calcium channel blockers เลือกใช้ในอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงของยากลุ่ม prostaglandin inhibitors(15)
      - หยุดใช้ยาในมารดารายนี้เนื่องจาก ยา Tocolytic ห้ามใช้เมื่อปากมดลูกเปิดเกิน 4 เซนติเมตร เมื่อปากมดลูกเปิดถึง 4 เซนติเมตรขึ้นไป แสดงว่ามารดากำลังเข้าสู่ระยะ active phase ของการคลอดแล้ว การใช้ยา tocolytic ในระยะนี้อาจไม่ได้ผลหรือไม่ปลอดภัย เพราะร่างกายของแม่ได้เริ่มกระบวนการคลอดอย่างเต็มที่แล้ว และเสี่ยงต่อการเกิด fetal distress หรือ มีปัญหาด้านการไหลเวียนโลหิต
      - ผลข้างเคียงของยา Tocolytic ได้แก่
        
        อาการข้างเคียงในแม่ : ร้อนวูบวาบ (flushing), ปวดศีรษะ, กล้ามเนื้ออ่อนแรง (muscle weakness), คลื่นไส้อาเจียน, pulmonary edema,ความดันโลหิตต่ำ
        
        อาการข้างเคียงในลูก : เซื่องซึมและอ่อนแรง (hypotonia), อาจกดการหายใจของทารก (respiratory depression), APGAR scores ต่ำตอนคลอด, ความดันโลหิตต่ำ
      - ข้อบ่งห้ามทั่วไป (general rules)
        
        ไม่มีโรคแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ (obstetric complication) เช่น antepartum hemorrhage, hypertensive disorder in pregnancy
        
        ไม่มีภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis)
        
        ไม่มีภาวะ fetal distress
        
        ทารกไม่มีความพิการแต่กำเนิด หรือภาวะอื่นที่ไม่ควรตั้งครรภ์ต่อ
        
        มารดาไม่มีโรคแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ที่มีข้อบ่งห้ามในการให้ยา หรือเป็นโรคที่ไม่ควรตั้งครรภ์ต่อ
      - เป็นยาเพื่อยับยั้งไม่ให้มดลูกหดรัดตัวเป็นส่วนหนึ่งในการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด อาจช่วยยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง ซึ่งช่วงเวลาดังกล่าวมีประโยชน์ในการส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลรักษาทารกคลอดก่อนกำหนด และได้ประโยชน์จากการให้ corticosteroids เพื่อกระตุ้นปอดทารก(2) ทั้งนี้ก่อนการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกทุกครั้งจำเป็นต้องพิจารณาถึงข้อบ่งห้ามทั่วไป (general rules)
- - - - ดูแลให้มารดาได้รับยาปฏิชีวนะ Amoxicillin (500 mg) tid pc ตามแผนการรักษา
        
        ให้คำแนะนำกับมารดาตามหลัก D-METHOD ได้แก่
        
        D(Disease) ให้ความรู้แก่มารดาเกี่ยวกับการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ และอธิบายถึงความเกี่ยวข้องของการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะและการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
        
        M(Medication) ให้ความรู้แก่มารดาเกี่ยวกับยา Amoxicillin (500 mg) โดยระบประทานยา หลังอาหาร 3 เวลา และรับประทานในเวลาเดิมทุกวัน ได้แก่ เช้า-กลางวัน-เย็น ให้ครบตามคำสั่งแพทย์ ห้ามหยุดยา หรือปรับขนาดยาด้วยตนเอง และให้ความรู้เกี่ยวกับผลข้างเคียงของยา เช่น คลื่นไส้อาเจียน รวมไปถึงสังเกตตนเองเมื่อเกิดอาการ
        
        E(Environment) ให้ความรู้เกี่ยวกับการรักษาความสะอาดส่วนตัว และสิ่งแวดล้อม โดย ดูแลให้สภาพแวดล้อมในบ้านสะอาด ทิ้งขยะ หรือทิชชู่หลังการใช้งานลงในถังขยะ และทิ้งขยะเป็นประจำ เพื่อป้องกันการสะสมของเชื้อโรค
        
        T(Treatment) ให้ความรู้เกี่ยวกับแผนการพยาบาล และแนะนำให้มารดาสังเกตความผิดปกติบ่อยครั้ง
        
        H(Health) แนะนำให้มารดาทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกทุกครั้งหลังเข้าห้องน้ำ เพื่อป้องกันการสะสมของเชื้อ,แนะนำให้มารดาดื่มน้ำมากๆ เพื่อขับเชื้อโรคออกจากกระเพาะปัสสาวะ, แนะนำให้มารดาปัสสาวะเมื่อมีอาการปวดปัสสวะ ห้ามกลั้นปัสสาวะ เนื่องจากอาจทำให้ปัสสาวะคั่งและกลายเป็นแหล่งสะสมเชื้อโรค รวมไปถึงแนะนำให้มารดาสังเกตอาการผิดปกติที่อาจเกิดการคลอดก่อนกำหนด เช่น มีน้ำใสไหลออกมาจากช่องคลอด, มีเลือดออกทางช่องคลอด หรือเจ็บครรภ์ถี่มากขึ้น สม่ำเสมอ พักแล้วไม่หาย และปวดร้าวลงขา เป็นต้น
        
        O(Outpatient) แนะนำให้มารดามาตรวจตามนัด และแนะนำให้มารพ.เมื่อมีอาการผิดปกติที่อาจเกิดการคลอดก่อนกำหนด
        
        D(Diet) แนะนำให้มารดารับประทานอาหารปรุงสุก เพิ่มอาหารกลุ่มโปรตีน เช่น เนื้อสัตว์ นม ไข่ เพื่อส่งเสริมการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
- - - - เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ทุก 2-4 hr สังเกตุหากมดลูกหดรัดตัวมากกว่า 4 ครั้งใน 20 นาที ปากมดลูกเปิดมากกว่า 2 cm ไม่เกิน 4 cm และ Effacement มากกว่า 80% แพทย์จะพิจารณาให้ยายับยั้งการหดรักตัวของมดลูก
        
        ประเมิน FHS ทุก 2-4 hr เพื่อสังเกต Fetal distress
        
        งด PV ถ้าถุงน้ำแตก ให้รักษาความสะอาดและสังเกตอาการติดเชื้อ
        
        แนะนำควรพักนอนตะแคงซ้าย ลดกิจกรรมที่กระตุ้น ได้แก่ งดการมีเพศสัมพันธ์ งดการเดินทางไกล งดการออกกำลังกายหนักๆโดยเฉพาะท่ายืน
        
        ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่
        Nifedipine 10 mg per oral ทุก 15 minutes X 4 doses, และ followed by 60 mg slow-release nifedipine per oral OD for 7 days เพื่อยับยั้งการหดรัดของมดลูก
        Dexamethasone 6 mg IM every 12 hours X 4 doses. เพื่อกระตุ้นความสมบูรณ์ของปอดทารก
    - - การพยาบาล ระหว่างการได้รับยา Nifedipine
        
        ใช้หลักการให้ยา 7R
        
        ดูแลไม่ให้ผู้คลอดบดหรือเคี้ยวเม็ดยา ควรกลืนเม็ดยาลงไปทั้งเม็ด
        
        วัดความดันโลหิตทุก 5 นาทีหลังได้รับยาในช่วงแรก (loading dose) ถ้าต่ำกว่า 90/50 มม.ปรอท ให้หยุดยา และให้สารน้ำทางหลอดเลือดเพื่อปรับความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงไม่ต่ำกว่า 90/50 มม.ปรอท ถ้าผู้ป่วยได้รับ MgSO4 ร่วมด้วย ให้ระมัดระวังการกดการหายใจเป็นพิเศษ
    - - การพยาบาล หลังการได้รับยา Nifedipine
        
        ตรวจวัดความดันโลหิตและชีพจร 15 นาที 4 ครั้งและให้ประเมินซ้ำทุก 30 นาที หลังจากให้ยา โดยเฉพาะความดันโลหิต ในช่วง maintenance dose ประเมิน VIS ทุก 4 ชั่วโมง ถ้าBP<90/60 mmHg หยุดให้ยาและดูแลให้ได้รับสารละลายทางหลอดเลือดดำต่อเนื่อง เพื่อเฝ้าระวังภาวะhypotension, tachycardia
        
        สังเกตอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น เช่น ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ หน้าแดง หรือรู้สึกอ่อนเพลีย หากอาการเหล่านี้มีความรุนแรง ควรแจ้งแพทย์ทันที
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกหลังได้รับยา 15 นาทีหลังได้รับยา
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการลุกขึ้นหรือเปลี่ยนอิริยาบถอย่างรวดเร็วเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดอาการหน้ามืดหรือเวียนศีรษะ
        
        ประเมินอาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น เช่น หายใจลำบาก ปวดหน้าอก
        
        ดูแลความปลอดภัยโดยการยกไม้กั้นเตียง
    - - เนื่องจาก GA 32 wk อยู่ในระหว่าง 24-34 แพทย์จึงพิจารการให้ยาเพื่อกระตุ้นความสมบูรณ์ของปอดทารก (guideline ใหม่ สามารถให้ Dexamethasone แบบ single dose ได้จนถึง GA 36+6 wk แต่ยังไม่นิยมใช้ในโรงพยาบาลขนาดเล็กทั่วไป)
    - - เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากมีการหดรัดตัวของมดลูก Duration 45-55 sec. Interval 4-5 mins. moderate to strong intensity มีการเปิดของปากมดลูก และมีการติดเชื้อ UTI ส่งผลทำให้เกิดการตอบสนองการอักเสบของแม่ และลูก ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกส่งผลทำให้กล้ามเนื้อมดลูกไวต่อ Oxytocin ทำให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูก จึงเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด
    - - เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด (Preterm labour) จากการใช้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
        จากกรณีศึกษา มารดามดลูกหดรัดตัวรุนแรง Duration 45-55 sec. Interval 4-5 min moderate to strong intensity ทำให้การกระตุ้นการเปิดของปากมดลูก GA 32 wk เข้าเกณฑ์ Preterm labour
        
        Definition of Preterm labour:
        1.มี contraction สม่ำเสมอ 4 ครั้งใน 20 นาที หรือมี contraction 8 ครั้งใน 1 hr.
        2.ปากมดลูกเปิดมากกว่า 2 cm Effacement 80%
        3.ตั้งแต่ GA 20-36+6 wk
        
        แพทย์จะพิจารณาให้ tocolytic เมื่ออยู่ระหว่าง GA 24-34 wk ร่วมกับยากระตุ้นความสมบูรณ์ของปอดทารก
        
        มหาราช first drug 1st Nifedipine (Adalat) 10mg (loading dose) q 15 min x 4 tabs max 3 course และให้แบบ sustend release Nifedipine 20 mg (maintain dose) q 8 hr x 3 tabs เมื่อมดลูกหดไม่รัดตัวลดลงแพทย์จะพิจารณา
        
        2nd drug of choice2nd MgSO4 dose stat 4 g IV drip ใน 15-30 min ระยะประคับประคอง 2 g/hr IV drip oral ทุก 4-6 ชั่วโมง ปริมาณที่ใช้ 4-7 mEg/L