Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วย เพศ หญิง อายุ 73 ปี หมดสติประมาณ 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล - Coggle…
ผู้ป่วย เพศ หญิง อายุ 73 ปี หมดสติประมาณ 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
CC : หมดสติประมาณ 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
Pi : 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาลญาติบอกว่า ผู้ป่วยบ่นเวียนศีรษะทั้งวัน วันนี้ตอนเช้าหลังกินข้าวประมาณ 08:30 น. ญาติ (ลูกชาย) ออกไปธุระนอกบ้านกลับมาถึงบ้านตอน 10 โมง ญาติไปพบว่าผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียงเรียกไม่รู้สึกตัว จึงเรียก 1669 นำส่งรพ.สวรรค์ประชารักษ์
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : ความดันโลหิตสูง
พยาธิสภาพ : ผู้ป่วยมีภาวะหลอดเลือดสมองตีบตันในตำแหน่ง MCA (Middle Cerebral Artery) ด้านซ้าย จากผลการตรวจ CT สมองแบบไม่ฉีดสี พบว่ามีลักษณะการลดระดับความหนาแน่นของสารสีเทาบริเวณ insula ด้านซ้าย ซึ่งเรียกว่า “insular ribbon sign” เป็นสัญญาณของเนื้อสมองที่ขาดเลือดอย่างรุนแรง นอกจากนี้ยังพบการสูญเสียโครงสร้างเนื้อสมองบริเวณ frontal lobe แสดงถึงภาวะขาดเลือดในสมองที่ขยายตัวกว้าง
แผนการรักษา
11:05 น.
ให้เข้าระบบการรักษาภาวะหลอดเลือดสมองอย่างเร่งด่วน
ประเมินคะแนน NIHSS ได้ 18
ให้ยา rtPA ขนาด 0.9 mg/kg คำนวณจากน้ำหนักผู้ป่วย (58 กก.) รวมปริมาณยา 52.2 mg
ผลักยา rtPA 10% (5.22 mg) ทางหลอดเลือดดำช้าๆ
ให้อาหารทางจมูกและสายสวนปัสสาวะ
หากมีการเปลี่ยนแปลงของอาการให้แจ้งแพทย์ทันที
สั่ง CT Scan สมองซ้ำหลัง 24 ชั่วโมง
11:40 น.
ส่งผู้ป่วยเข้าหอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
ห้ามรับประทานอาหารหรือดื่มน้ำ (NPO)
บันทึกสัญญาณชีพและติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG)
ควบคุมความดันเลือดให้ SBP < 185 mmHg, DBP < 110 mmHg
หากความดันเลือดสูงกว่า 185/110 mmHg ให้ยา Nicardipine หยดทางหลอดเลือดดำ
ให้ยา Omeprazole 400 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 12 ชั่วโมง
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกในสมอง เนื่องจากการให้ยา rtPA
S : -
O : ผู้ป่วยได้รับการให้ยา rtPA ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออก
ผู้ป่วยมีคะแนน NIHSS สูงถึง 18 คะแนน ซึ่งแสดงถึงความรุนแรงของการเกิดภาวะขาดเลือดในสมอง
A :
วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันการเกิดภาวะเลือดออกในสมองหรืออวัยวะอื่น ๆ ที่เป็นผลจากการให้ยา rtPA
เกณฑ์การประเมินผล :
ผู้ป่วยไม่มีอาการบ่งชี้การมีเลือดออก เช่น การเกิดจุดเลือดออกใต้ผิวหนัง การอาเจียนเป็นเลือด หรือเลือดออกจากทวารหนัก
การตรวจ CT scan ซ้ำหลังจาก 24 ชั่วโมงไม่พบเลือดออกในสมอง
ความดันโลหิต ชีพจร และสัญญาณชีพอื่น ๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
ติดตามความดันโลหิต ชีพจร อัตราการหายใจ และระดับความรู้สึกตัวทุก 15 นาทีในช่วง 2 ชั่วโมงแรก
หลังการให้ยา rtPA จากนั้นลดความถี่ตามอาการและแผนการรักษา
เฝ้าระวังอาการผิดปกติ เช่น ความดันโลหิตสูงหรือต่ำกว่าปกติ ชีพจรเร็วหรือช้า อัตราการหายใจที่ผิดปกติ
ตรวจสอบการมีเลือดออกภายนอก เช่น บริเวณที่ใส่สายสวน
สังเกตสัญญาณการมีเลือดออกภายใน เช่น การอาเจียนเป็นเลือด
ตรวจสอบการเกิดจุดเลือดออกใต้ผิวหนัง (petechiae) หรือรอยช้ำที่ไม่ทราบสาเหตุ
เฝ้าติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ค่าการแข็งตัวของเลือด (PT, PTT) ระดับฮีโมโกลบิน
และเกล็ดเลือด เพื่อประเมินความเสี่ยงของการมีเลือดออก
เตรียมผู้ป่วยสำหรับการตรวจ CT scan สมองซ้ำ หลังจาก 24 ชั่วโมงตามแผนการรักษา
เพื่อประเมินภาวะเลือดออกหรือการเปลี่ยนแปลงของภาวะสมองขาดเลือด
สื่อสารกับแพทย์ทันทีหากพบการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติในการตรวจ CT scan
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 2 เสี่ยงต่อภาวะสมองขาดเลือด เนื่องจากการตีบตันของหลอดเลือดสมอง
S : -
O : ผลการตรวจ CT แสดงภาวะสมองขาดเลือดบริเวณ left MCA และมีการสูญเสีย GWD (gray-white matter differentiation)
ผู้ป่วยมีอาการทางระบบประสาทที่รุนแรง (NIHSS = 18)
A :
วัตถุประสงค์ : เพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดไปสู่สมองและลดอัตราการเสียชีวิตของเนื้อสมอง
เกณฑ์การประเมินผล :
ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพที่คงที่และระดับความรู้สึกตัวดีขึ้น
คะแนน NIHSS ของผู้ป่วยลดลง หรือคงที่ ไม่เพิ่มขึ้น
การตรวจ CT scan ซ้ำไม่พบการขยายของเนื้อสมองที่ขาดเลือด
ติดตามความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ อัตราการหายใจ และระดับออกซิเจนในเลือด (SpO2)
ทุก 15 นาทีในช่วง 2 ชั่วโมง แรก หลังจากนั้นติดตามตามแผนการรักษา
ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม โดยเฉพาะค่าความดันโลหิตซิสโตลิก (SBP) ให้น้อยกว่า
185 มม.ปรอท และความดันไดแอสโตลิก (DBP) น้อยกว่า 110 มม.ปรอท
ประเมินคะแนน NIHSS ซ้ำอย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมงในช่วง 24 ชั่วโมงแรก หรือหากมีอาการเปลี่ยนแปลง
เพื่อประเมินการทำงานของระบบประสาทและการตอบสนองของสมอง
ตรวจประเมินการเคลื่อนไหวของแขนขา การพูด การรับรู้ และการตอบสนองต่อการกระตุ้นเป็นระยะ
ให้ยา rtPA ตามแผนการรักษาเพื่อละลายลิ่มเลือด โดยปฏิบัติตามขั้นตอนการให้ยาอย่างเคร่งครัด
เตรียมผู้ป่วยสำหรับการตรวจ CT scan ซ้ำหลัง 24 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะสมองขาดเลือด
เพิ่มเติม และการตอบสนองต่อการรักษา
เฝ้าระวังผลการตรวจ CT scan และรายงานแพทย์ทันทีหากพบการขยายของบริเวณที่ขาดเลือดหรือมีเลือดออก
จัดท่าผู้ป่วยให้นอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อช่วยลดแรงดันในสมองและส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดไปยังสมอง
Stroke
การวินิจฉัย
CT Brain
MCA occlusion
พบการสูญเสียบริเวณ left frontal lobe
IMP Acute MCA Infection