Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive Disorders in Pregnancy) : -…
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive Disorders in Pregnancy) :
ความหมายความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์ คือ หญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจพบความดันโลหิตในขณะหัวใจบีบตัว (Systolic blood pressure; SBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 140 mmHg และ/หรือตรวจพบค่าความดันโลหิตในขณะหัวใจคลายตัว (Diastolic blood pressure; DBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 90 mmHg ถือเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง (High risk pregnancy) และ เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาและทารกทั่วโลก Hypertension in pregnancy พบประมาณร้อยละ 2 – 8 ของการตั้งครรภ์
สาเหตุและพยาธิสภาพ
พยาธิสภาพประการแรกที่เกิดขึ้นในภาวะ ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ การหดเกร็ง ของหลอดเลือด (vasospasm) ซึ่งมีผลให้แรงต้านทาน การไหลเวียนของเลือดมีมากขึ้น นอกจากนี้ยังพบว่า angiotensin II ที่กระตุ้นให้เส้นเลือดหดตัว ยังทำให้ endothelial cells มีการหดตัวมากขึ้น จึงทำให้ endothelial ถูกทำลาย จนกระทั่งเกล็ดเลือดและ fibrinogen ถูกทำลายจนจำนวนลดน้อยลง พลาสมา รั่วออกมานอกเส้นเลือดมากขึ้น นอกจากนี้ การหดเกร็งของหลอดเลือด ยังมีผลให้เซลล์รอบ ๆ เส้นเลือดที่หดขาดออกซิเจน จนเกิดภาวะเลือดออก และเกิดเนื้อตาย พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นดังกล่าว พบว่า เกิดขึ้นกับทุกระบบของร่างกาย (Multisystem disease) สามารถจำแนกพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นกับแต่ละระบบ เช่น ระบบประสาท ระบบหัวใจและ หลอดเลือด ระบบโลหิตวิทยา ระบบการทำงาน ของปอด ระบบปัสสาวะ ระบบการทำงานของตับ และการเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อมดลูกและรก
ชนิดของความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ แบ่งความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ออกเป็น 6 กลุ่มดังนี้
Preeclampsia
•ความดันโลหิต systolic 140 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า หรือความดันโลหิต diastolic 90 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า โดยวัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง เมื่ออายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ขึ้นไป
ในสตรีที่เคยมีความดันโลหิตปกติ
• มี Proteinuria
•อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นใหม่ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา และไม่ได้เกิดจากโรค อื่น หรือมีอาการทางสายตา (visual disturbance)
• Thrombocytopenia: เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
•Renal insufficiency: ค่า serum creatinine มากกว่า 1.1 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หรือเพิ่มขึ้น เป็น 2 เท่าของ serum creatinine เติมโดยไม่ได้มีโรคไตอื่น
• Pulmonary edema
•Impaired liver function: มีการเพิ่มขึ้นของค่า liver transaminase เป็น 2 เท่าของค่าปกติ
Eclampsia
•การชักในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยการชักนั้นไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น
HELLP syndrome
•Lactate dehydrogenase (LDH) ≥ 600 ยูนิต/ลิตร
• Aspartate aminotransferase (AST) และ alanine aminotransferase (ALT) เพิ่มขึ้นมากกว่า 2 เท่าของค่าปกติ
•เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
Chronic hypertension
•ความดันโลหิตสูงที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์หรือให้การวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
• ความดันโลหิตสูงที่ให้การวินิจฉัยหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์และยังคงสูงอยู่หลังคลอดเกิน 12 สัปดาห์
Gestational hypertension
•ความดันโลหิต systolic 140 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า หรือความดันโลหิต diastolic 90 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า เมื่ออายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ขึ้นไป ในสตรีที่เคยมีความดัน โลหิตปกติ
•ไม่มี proteinuria
• ความดันโลหิตกลับสู่ค่าปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
•การวินิจฉัยจะทำได้หลังคลอดแล้วเท่านั้น
Chronic hypertension with superimposed preeclampsia
•สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นความดันโลหิตสูงและควบคุมความดันโลหิตได้ดีมาก่อน แล้วมีความดันโลหิตสูงขึ้นหรือต้องเพิ่มยาที่ใช้ใน
การควบคุมความดันโลหิต และมี proteinuria ที่เกิดขึ้นใหม่ หรือมีการเพิ่มขึ้นของ proteinuria หรือ มีลักษณะของ severe features
ผลกระทบของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ต่อทารก
แท้ง (Spontaneous abortion)
คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor) เนื่องจากออกซิเจนไปเลี้ยงรกไม่เพียงพอ ทำให้รกเสื่อมเร็ว
ทารกเสียชีวิตในครรภ์ (Death Fetus in Utero) เนื่องจากรกเสื่อมหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
ผลกระทบของภาวะความดันโลหิตสูงต่อหญิงตั้งครรภ์
เพิ่มอัตราการเสียชีวิต เนื่องจากมีภาวะ Shock เลือดออกง่ายหยุดยาก เช่น เลือดออกในสมองเลือดออกในตับ การมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร เป็นต้น
เกิดอันตรายและภาวะแทรกซ้อนจากการชัก
ภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะหลังคลอด จากภาวะ Preload ลดลง และ Afterload เพิ่มขึ้น ภาวะนี้เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วภายหลังรกคลอด
หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Severe Preeclampsia อาจเกิดภาวะ HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated liver enzyme and Low platelets) และภาวะ DIC (Disseminating intravascular coagulation) จะมีเกล็ดเลือดลดลง (Thrombocytopenia) Platelets count < 100,000/uL มีความผิดปกติของค่าการ แข็งตัวของเลือด เสียงต่อการเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดและ ภาวะช็อกจากการตกเลือดหลังคลอด
ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure) จากการเสียเลือดทำให้มีเลือดไปเลี้ยงไตลดลง ไตสูญเสียหน้าที่ในการขับของเสียออกจากร่างกาย
ยาที่ใช้ในการรักษา
ยากันชัก(Anticonvulsant drugs)
-
MgSO4
Initial dose
•IV regimen 10% MgSO4 4-6 กรัม ฉีดช้าๆ อัตรา ≤ 1 กรัม/นาทีหรือผสมในสารน้ำ 100 มิลลิลิตร ให้นาน 15-20 นาที
•IM regimen -10% MgSO4 4 กรัม ฉีดทางหลอดเลือดดำช้าๆ อัตรา ≤ 1กรัม/นาที -50% MgSO4 10 กรัม ฉีดเข้า กล้ามเนื้อ แบ่งฉีด ที่สะโพกบริเวณ upper outer quadrant ข้างละ 5 กรัม*(ใช้เข็มเบอร์ 20 ยาว 3 นิ้ว ผสม 2% xylocaine 1 มิลลิลิตร เพื่อลด ความปวด)
Maintenance dose
•IV regimen -50% MgSO4 20 กรัม ผสมใน 5% D/W 500 มิลลิลิตร rate 1-2 กรัม/ชั่วโมง
•IM regimen - 50% MgSO4 5 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 4ชั่วโมง
ยาแก้ฤทธิ์
-10% calcium gluconate 10 มิลลิลิตร ฉีดเข้าหลอดเลือดดำนานกว่า 3 นาที
การเฝ้าระวังพิษของยา
-ประเมินอาการแสดงของ Mg toxicity เป็นระยะ(อย่างน้อยชั่วโมงละครั้ง) คือ
1.Patellar reflex: absent
2.ปัสสาวะ ≤ 100มิลลิลิตร/4 ชั่วโมงหรือ ≤25 มิลลิลิตร/ชั่วโมง
3.หายใจ ≤14 ครั้ง/นาที
-ในสถานบริการที่สามารถทำได้อาจตรวจระดับ Mg ในเลือดที่ 4-6 ชั่วโมงหลังให้ยาและตรวจติดตามเป็นระยะ(ระดับที่เหมาะสมคือ 4.8 ถึง 8.4 มิลลิกรัม/เดซิลิตรหรือ 4-7 mEq/L) และควรทำในรายที่ creatinine ≥ 1 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล 1 : เสี่ยงต่อการเกิดภาวะชัก เนื่องจากมีความดันโลหิตสูงจากการ ตั้งครรภ์ชนิดรุนแรง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการแสดงนำก่อนเกิดอาการชัก ได้แก่ ปวดศีรษะมาก ตาพร่ามองเห็นภาพซ้อน หรือเบรอ จุกเสียดยอดอกหรือใต้ชายโครงขวา จุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ถ้าตรวจพบอาการอย่างใดอย่างหนึ่งต้อง รีบรายงานแพทย์
ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์พักผ่อนบนเตียงตลอดเวลา (Absolute bed rest)
ดูแลให้ได้รับยาป้องกันการชักตามแผนการรักษา โดยได้รับยา 10% MgSO4 4 gm iv stat และ 50% MgSO4: 10 gm. In 5% D/W 1,000 iv drip 100 ml/hr
ตรวจไข่ขาวในปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการรุนแรงของโรค
ประเมินอาการบวมของแขน ขา ใบหน้า และชั่งน้ำหนักตัว 1 ครั้ง/วัน
ประเมินอาการหญิงตั้งครรภ์ ทุก 15-30 นาที ไม่ปล่อยให้หญิงตั้งครรภ์อยู่ตามลำพัง เพราะ ชักอาจเกิดขึ้นได้ และเป็นอันตรายต่อชีวิตหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
ตรวจและบันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย ซึ่งมีสายสวนปัสสาวะค้างไว้ เพื่อ ประเมินการทำงานของไต ถ้าพบปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 มิลลิเมตร/ชั่วโมง ให้รายงานแพทย์
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม เพื่อช่วยเหลือได้ทันทีเมื่อมีอาการชัก ได้แก่ ออกซิเจน ไม้กดลิ้น เครื่องดูดเสมหะ เครื่องช่วยหายใจ ยาระงับซัก และเตรียมความพร้อมของทีมช่วยฟื้นคืน
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 2 : ทารกเสี่ยงต่อการขาดออกซิเจน เนื่องจากเนื้อเยื่อบริเวณรกเปลี่ยนแปลง และการไหลเวียนของเลือดลดลง
กิจกรรมการพยาบาล
จัดให้หญิงตั้งครรภ์นอนตะแคงข้างซ้าย และศีรษะสูง เพื่อให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงรกมากขึ้น
แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์นับและบันทึกการดิ้นของทารก โดยนับหลังรับประทานอาหาร 3 มื้อ นานครั้งละ 1 ชั่วโมง แต่ละครั้งทารกควรดิ้น 3-4 ครั้ง ผลรวมการนับทั้ง 3 ครั้ง ต้องมากกว่า 10 ครั้ง
ให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับออกซิเจนทางสายยาง 5 ลิตร/นาที เพื่อให้ทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนมากขึ้น
ประเมินสภาพทารกในครรภ์ ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 1 ชั่วโมง และติดตามผลการประเมิน สภาพทารกในครรภ์ เช่น NST
ปรับลดอัตราการไหลของน้ำเกลือ 5%D/W 1,000 ml + syntocinon 10 u iv drip หรือหยุดการให้ยาช่วยเร่งคลอด เนื่องจากทำให้มดลูกหดรัดตัวมาก การใหลเวียนของเลือดที่รกไม่ดี ทารกขาดออกซิเจนมากขึ้น
ประเมินอาการและอาการแสดงของรกลอกตัวก่อนกำหนด ได้แก่ เลือดออก มดลูก หดรัด ตัวแข็ง ปวดท้อง และทารกดิ้นน้อยลง
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 3 : วิตกกังวลเกี่ยวกับความผิดปกติของตนเอง และทารกในครรภ์เนื่องจาก มีภาวะความดันโลหิตสูง
กิจกรรมการพยาบาล
สร้างสัมพันธ์ภาพที่ดี มีปฏิสัมพันธ์ที่ดีเป็นส่วนตัวระหว่างหญิงตั้งครรภ์และพยาบาล
มีปฏิสัมพันธ์อย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอและไม่เร่งรัดในการสนทนา
วิเคราะห์สาเหตุและปัจจัยที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์มีความวิตกกังวล เพื่อหาแนวทางช่วยเหลือให้ คลายความวิตกกังวลได้ถูกต้อง
ใช้เทคนิคของการให้คำปรึกษา ให้หญิงตั้งครรภ์ได้แสดงความคิดเห็น บอกเล่าความวิตกกังวล ของตนเองและแนวทางแก้ไข
อนุญาตให้สามีและญาติที่ใกล้ชิดได้มีโอกาสเยี่ยมให้กำลังใจหญิงตั้งครรภ์
แนะนำข้อมูลที่เป็นจริงอย่างต่อเนื่องทุกครั้งที่มีการตรวจ หรือมีการเปลี่ยนแปลงการรักษา และอธิบายให้ทราบสภาวะของทารกในครรภ์ เพื่อให้เกิดความเข้าใจเกี่ยวกับอาการของตนเอง และทารก ในครรภ์ช่วยให้สบายใจ คลายความวิตกกังวล
สร้างความเชื่อมั่นในหญิงตั้งครรภ์ว่าข้อมูลที่เป็นเรื่องส่วนตัวจะถูกเก็บเป็นความลับและจะใช้ เพื่อการรักษาเท่านั้น เพื่อให้เกิดความไว้ใจ ให้ความร่วมมือและบอกเล่าตามสภาพจริง
ช่วยให้หญิงตั้งครรภ์ได้ลดความวิตกกังวล โดยการรักษาสภาพอารมณ์ เช่น การผ่อนคลาย ร่างกาย การผ่อนสมหายใจ การทำสมาธิ การสนทนากลุ่ม หรือการทำงานอดิเรกที่ชอบ เพื่อคลายความวิตกกังวล
ประเมินความสามารถในการรับประทานอาหาร การนอนหลับ อธิบายให้เห็นความสำคัญของ การรับประทานอาหารและการพักผ่อน
ยาลดความดันโลหิตที่ใช้ในระยะคลอดและหลังคลอด
1. First line therapy
1.1 Hydralazine
ขนาดบรรจุ 25 มิลลิกรัม/2 มิลลิลิตร
Test dose 1 มิลลิกรัม เข้าทางหลอดเลือดดำ นานกว่า 1 นาที วัดความดันโลหิตทุก 5 นาที
Treatment dose 5-10 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำ นาน 2 นาที วัดความดันโลหิตใน 20 นาที ถ้าไม่ได้ผล ให้ซ้ำอีก 10 มิลลิกรัม
อาการไม่พึงประสงค์ หน้าแดง ผิวแดง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็ว
วัดความดันโลหิตซ้ำใน 20 นาที ถ้าความดันโลหิตยังคงสูง ให้ labetalol 20 มิลลิกรัมทาง หลอดเลือดดำช้าๆ ในเวลา 2 นาที วัดความดันโลหิตซ้ำใน 10 นาที ถ้าความดันโลหิดยังคงสูง ให้ labetalol 40 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำช้าๆ ในเวลา 2 นาที และให้รีบปรึกษาอายุรแพทย์ เพื่อพิจารณาให้ยาชนิดอื่นเพิ่มเติม
1.2 Labetalol
ขนาดบรรจุ 25 มิลลิกรัม/5 มิลลิลิตร
วิธีผสมและวิธีให้ ในกรณีให้เป็น IV bolus ผสมยา 4 ampoules (100 มิลลิกรัม/20 มิลลิลิตร) ในสารละลาย 80 มิลลิลิตรรวมเป็น 100 มิลลิลิตรจะได้ความเข้มข้น 1 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร
ให้ยา 20 มิลลิกรัม เข้าทางหลอดเลือดดำช้า ๆ นาน 2 นาที วัดความดันโลหิตใน 10 นาทีถ้าความดันโลหิตยังไม่ลดลงให้เพิ่มอีก 40 มิลลิกรัม เข้าทางหลอดเลือดดำช้า ๆ นาน 2 นาที วัดความดันโลหิตใน 10 นาที
ถ้าความดันโลหิตยังไม่ลดลงให้อีก 80 มิลลิกรัมเข้าทางหลอดเลือดดำช้าๆ นาน 2 นาที วัดความดันโลหิตซ้ำใน 10 นาที
ถ้าความดันโลหิตยังสูงให้ hydralazine 10 มิลลิกรัมเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ใน 2 นาทีวัดความดันโลหิตใน 20 นาที ถ้าความดันโลหิตยังคงสูง ให้รีบปรึกษาอายุรแพทย์ เพื่อพิจารณาให้ยาชนิดอื่นเพิ่มเติม
ข้อห้ามใช้ หอบหืด หัวใจวาย หัวใจเต้นช้าอย่างรุนแรง heart block ที่มากกว่า first degree, sick sinus syndrome, Prinzmetal's angina, severe peripheral arterial disease, cardiogenic shock รวมถึงภาวะที่มีความดันโลหิตต่ำรุนแรงและยาวนาน congestive heart
1.3 Immediate-release nifedipine
ให้ในรูปแบบรับประทานเท่านั้นขนาด 10, 20 มิลลิกรัม/แคปซูล
Treatment dose รับประทาน 10 มิลลิกรัม วัดความดันโลหิตในเวลา 20 นาที ถ้าความดันโลหิตยังสูงให้อีก 20 มิลลิกรัม แล้ววัดความดันโลหิตในเวลา 20 นาที ถ้าความดันโลหิตยังสูงให้อีก 20 มิลลิกรัม
วัดความดันโลหิตในเวลา 20 นาที ถ้าความดันโลหิตยังสูง ให้ labetalol 20 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำช้าๆ ในเวลา 2 นาที และให้รีบปรึกษาอายุรแพทย์ เพื่อพิจารณาให้ยาชนิดอื่นเพิ่มเติม
ข้อพึงระวัง
- การใช้ร่วมกับ MgSO, เพราะจะเสริมฤทธิ์กัน ทำให้ความดันโลหิตลดลงมาก
-ควรให้รับประทานยาโดยไม่เจาะแคปซูลหรืออมใต้ลิ้น
2. Second-line therapy
2.1 Nicardipine ให้ในรูปแบบ infusion pump
ขนาดบรรจุ 2 มิลลิกรัม/2 มิลลิลิตร, 10 มิลลิกรัม/10 มิลลิลิตร
วิธีผสมและวิธีให้ ผสม nicardipine (10 มิลลิกรัม/10 มิลลิลิตร) 1 ampoule ใน NSS 90 มิลลิลิตร รวมเป็น 100 มิลลิลิตร จะได้ความเข้มข้น 0.1 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร หยดเข้าหลอดเลือดดำอัตรา 25-50 มิลลิลิตร/ชั่วโมง (2.5-5 มิลลิกรัม/ชั่วโมง) โดยค่อยๆ tirate เพิ่ม 2.5 มิลลิกรัม/ ชั่วโมง ทุก 15 นาที ขนาดสูงสุดไม่เกิน 15 มิลลิกรัม/ชั่วโมง
ข้อห้ามใช้ cardiogenic shock, recent myocardial infarction หรือ acute unstable angina, severe aortic stenosis แพ้ยา
2.2 Labetalol ให้ในรูปแบบ infusion pump
วิธีผสมและวิธีให้ผสม labetalol (500 มิลลิกรัม/100 มิลลิลิตร) 20 ampoules ในสารละลาย 400 มิลลิลิตร รวมเป็น 500 มิลลิลิตร จะได้ความเข้มข้น 1 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร หยดเข้าหลอดเลือดดำอัตรา 20 มิลลิกรัม/ชั่วโมง เพิ่ม 20 มิลลิกรัม/ชั่วโมง ทุก 30 นาที total dose ไม่เกิน 160 มิลลิกรัม/ชั่วโมง
สารละลายที่สามารถใช้ผสม ได้แก่ 0.9% NSS, 5% DINSS, 5% DINI2, 5% D/RLS, RLS