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MEL : Gestes élémentaires - Coggle Diagram
MEL : Gestes élémentaires
Ponction lombaire
Prélèvement de liquide cérébro-rachidien
Acte invasif le + souvent réalisé à hôpital
:warning: Prérequis avant PL : éliminer risque de saignement et/ou engagement
CI formelles :
Plaquettes < 50 000, TP < 50%, INR > 1,5, TCA ratio > 1,5
TTT : AVK, nouveaux ATC, héparine, HBPM dose efficace
Imagerie cérébrale suggérant risque engagement
Infection au point de ponction
CI relative :
Bithérapie anti thrombotique
Etapes de la PL
1/ Information patient
Se présenter
Vérifier identité patient
Informer sur réalisation PL
Obtenir consentement verbal
2/ Préparation matériel dont choix aiguille
Matériel nécessaire sur chariot
Plan travail nettoyé désinfecté
Aiguille à PL de faible calibre atraumatique
Champ et compresses stériles
Solution antiseptique
Sérum physiologique
Pansement adhésif stérile
Tubes secs (nombre et nature à définir avant)
Gants, masque, calot pour médecin
Gants non stériles, maque calot pour assistant
Poubelle standard et collecteur à aiguille
Si besoin matériel pour MEOPA
3/ Installation patient
Torse nu
Position assise pieds sur tabouret ou allongé décubitus latéral
Flexion maximale : dos rond, épaules abaissées, menton rentré
Hauteur pour favoriser aisance opérateur
Zone de travail dégagée
4/ Repérage du point de ponction
L4-L5 ou L3-L4
(Cône terminal = L2 = fin de la moelle épinière)
Dans espace interépineux en dessous de la ligne tracée entre les crêtes iliaques
Si plusieurs niveaux bien repérés, prendre le + bas
5/ Préparation de l'opérateur et assistant
Opérateur
Masque et calot
Lavage stérile des mains
Gants stériles
Assistant
Masque et calot
Gants non stériles
1 more item...
Cas difficiles
1 more item...
Choix aiguille : Aiguille atraumatique diamètre maximal 22G :warning:
Mandrin dans aiguille et aiguille dans introducteur
(M dans A et A dans I)
Incidence et sévérité sd post-PL ↓↓ :
Modèle de l'extrémité de l'aiguille : atraumatique
Diamètre de l'aiguille : le + petit possible
Voie veineuse périphérique
Acte invasif
Réévaluer intérêt de VVP de façon quotidienne
Indications : KT court dans une veine périphérique
Administration médicaments IV
Apports hydrique/ électrolytes
Transfusion produits sanguins labiles
Alimentation parentérale temporaire (maximum 10J en attente de VVC)
Injection de produit de contraste lors d'un examen
1/ Préparation du matériel
Gants non stériles
Compresses stériles
Solution antiseptique alcoolique
Garrot
Cathéter de calibre adapté : aiguille rétractable ou anti-piqûre
Choix du calibre en fonction de l'indication et du capital veineux du patient
Pansement transparent type Tegaderm
Container à aiguille
Bouchon, valve obturatrice ou perfusion
2/ Information du patient
Contrôle identité patient
Information sur procédure
Obtention consentement oral
3/ Repérage du point de ponction
Evaluation ensemble du capital veineux
Optimisation
Membre en déclive
Tapoter pour faire ressortir la veine
Peau tendue
Ergonomie
Commencer en distalité
Piquer à distance des trajets sinueux
4/ Hygiène et antisepsie
Gants non stériles (si échoguidage : gants stériles)
Lavage hygiénique des mains avec savon antiseptique ou SHA
Antisepsie par solution alcoolique
Chlorhexidine alcoolique
Polyvidone iodée alcoolique
Réévaluer quotidiennement indication de VVP
:warning: Ne jamais dépasser 96h
5/ Réalisation du geste
Lavage simple des mains ou friction avec SHA
Positionner garrot à l'extrémité du membre piqué
Palper et repérer la veine
Antisepsie de la peau
Introduire le cathéter; biseau vers le haut, à 30° environ
Dès que le sang arrive dans la chambre témoin, faire glisser, sans forcer ni enfoncer le trocart, le cathéter sur l'aiguille afin de le positionner dans la veine
Jeter le trocart directement dans le container à aiguilles
Connecter la valve obturatrice ou perfusion au cathéter
Mise en place du pansement transparent permettant visualisation du point de ponction
VVP sous échoguidage
Diminution nombre de ponctions
Préservation capital veineux
Limitation risque de ponctions nerveuses/ artérielles
Complications
Infections : cutanée, septicémie, choc septique, décès
Thrombose veineuse : locale, extension, embolie
Divers : hématome, extravasation, lésion nerveuse
Ponction articulaire du genou
Indications :
Diagnostiques
Suspicion arthrite septique
Distinction liquide mécanique/ inflammatoire
Thérapeutique
Evacuation
+/- Infiltration
Tout épanchement articulaire ponctionable
Surtout fébrile/ sd inflammatoire
Sauf poussée gonarthrose modérée
Matériel :
IM longue
Seringue 10-20 cc
Gants stériles
Compresses stériles
Antiseptiques
Chlorhexidine alcoolique 2%
Sinon Bétadine alcoolique
Boite à aiguille
Tubes
Rouge (sec) x2 (bactério + BK)
Vert (héparinate de lithium) x2 (compte cellules et cristaux)
Si suspicion arthrite septique : hémocs : aéro et anaérobie
Technique :
1/ Respecter stérilité geste et vérifier absence de CI
:warning: Geste stérile
Vérifier absence de CI
Absence de lésions cutanées
ATC (sauf si arthrite septique)
Si infiltration : absence de signes d'infection
2/ Repères anatomiques
Voie supéro-externe
Ponction au niveau du cul de sac sous quadricipital
Coin supéro-externe de la rotule
Position 1 cm en externe et 1 cm en haut
3/ Ponction
Marquer repère anatomique
Désinfecter la peau
Mettre gants stériles
Désinfecter à nouveau la peau
Monter aiguille sur seringue
Piquer : introduire aiguille parallèlement à table d'examen
Aspirer une fois la peau franchie
Avancer avec aiguille progressivement jusqu'à avoir du liquide
Si pas de liquide : retirer/ bouger aiguille en aspirant
Si ponction évacuatrice : changer seringue sans faire bouger aiguille et sans faute d'asepsie
Retirer aiguille et seringue ensemble
Mettre pansement
Préparer tubes à envoyer
4/ Interpréter les résultats
Cytologie
Mécanique : <1000 GB/mm^3
Inflammatoire : > 2000 GB/mm^3
Bactériologie : direct et culture +++
Stérile en absence d'arthrite septique
Anatomopathologie
Cristaux d'acide urique (goutte)
Cristaux de pyrophosphates de calcium (chondrocalcinose)
Habillage/ gantage/ lavage des mains
Lavage des mains chirurgical
Ongles courts, enlever bijoux, montres
Lavage + brossage des mains et avant bras au savon doux 45sec
Rinçage
Tamponnement avec essuie main non stérile
1ère friction SHA = jusqu'au coude, jusqu'à évaporation
2ème friction SHA = sans dépasser les avant bras jusqu'à évaporation
Toucher rectal
Indications :
En urgence pour douleurs abdo, pelveiennes
Dépistage cancer prostate 50-75ans
Visite médicale de routine
Troubles mictionnels liés ou non à HBP
Recherche cancer prostate quelque soit âge
Déroulement :
Information patient
Position du patient
Décubitus dorsal, jambes fléchies, poings sous fesses
Position penchée en avant, coude posées sur table
Décubitus latéral
Position gynéco
Introdution index ganté et lubrifié avec vaseline
Recherche :
En avant : prostate
Consistance souple, régulière, bilobée
Prostatite : douloureuse, molle en cas d'abcès (rare)
HBP : ↑ volume, perte sillon médian, aspect régulier et homogène
Cancer de la prostate : nodule ....
En arrière et latéralement : rectum
Lésion paroi rectale
Selles
Fécalome
Méléna
Rectorragie
Anus
Tonus musculaire (pathologie neuro)
Cul de sac de Douglas
Douleur à palpation = inflammation péritonéale = péritonite
Plaies et sutures
1/ Désinfection de la plaie
Lavage au sérum phy +/- brossage si plaie souillée
Antisepsie de la plaie
Polyvidone iodée (Bétadine)
Chlorhexidine (Hibitane) si allergie
Prophylaxie tétanos
Pas antibioprophylaxie, éventuellement ATB préemptif
2/ Anesthésie de la plaie
Propres superficielles
Anesthésie locale
Dose max = 200 mg de lidocaïne
Infiltrer berges de la plaie si possible en 1 seule ponction, derme +++, hypoderme
3/ Parage de la plaie
Suture sur tissus sains, non contus, bien vascularisés
Détersion et parage des tissus dont la vitalité est compromise
4/ Suture
Matériel
Porte aiguille
Pince
Paire de ciseaux
Fil adapté au type de tissu à suturer
Gants et champs stériles
Installation
Comfortable
Pas trop proche de la plaie
Aiguille sur le porte aiguille
1/3 2/3
Angulation antérieure
Suture proprement dite
Saisir à proximité du point
Piquer perpendiculairement au plan à suturer
Sortir l'aiguille dans le sens de la courbure avec le porte aiguille
5/ Points
Point simple
Points de Blair-Donati
Loin loin puis proche proche
Surjet simple
Sales et/ou profondes
Anesthésie à distance
Locorégionale
Générale
Sondage urinaire
Rétention d'urine
= Impossibilité de vider totalement la vessie
Chronique
Diag +
Résidu post-mictionnel > 300 cc
Complications
Haut risque infectieux (stase urinaire)
Distension des cavités excrétrices
Insuffisance rénale
IRA ou sepsis ?
NON
Aucun drainage en urgence
OUI
Drainage en urgence
1 more item...
Aigue
Impossibilité brutale totale et douloureuse d'uriner
Suspicion clinique
Globe vésical
Masse hypogastrique parfois jusque l'ombilic, convexe en haut
Mate à percussion
Disparaissant dans flancs (≠ ascite)
Palpation ↑ besoin uriner
Diag +
Echographie
:warning: Indispensable avant pose KT suspubien
Drainage en urgence
Diag étiologique
2 more items...
Gaz du sang : ponction artérielle
Matériel :
Seringue stérile usage unique pour GDS
Produits pour asepsie cutanée
Compresses stériles
Gants stériles
Technique :
Réaliser test d'Allen
Repérer artère à deux doigts en mettant le poignet en extension
Immobiliser l'artère entre les deux doigts
Introduire l'aiguille biseau vers le haut à 30-45° par rapport à l'axe de l'artère dans le sens du flux (passer la peau)
Puis pencher à 20° (pour ne pas transpercer l'artère)
Ponctionner jusqu'à l'apparition de sang rouge vif pulsé dans la seringue
Pression artérielle permet au sang de monter dans la seringue sans tirer le piston
Complications :
Lésion d'un nerf
Si compression inefficace : hémorragie
Si compression pas assez longue et efficace : hématome
Infection nosocomiale
Tamponnement antérieur
Indication : Traiter épistaxis
Matériel :
Masque visière
Verre d'eau
Haricot
Absorbex
Essuies main
Mérocel, Surgicel
Abaisse langue
Masque chirurgical
Pince de Politzer
Lampe de poche
Boite de gants non stériles
1/ Mouchage énergique
1 narine après l'autre
Au-dessus d'un haricot
2/ Lavage des fosses nasales à l'eau tiède
3/ Mouchage
4/ Méchage
Patient en position semi-assise
Méche imbibé par anesthésiant vasoconstricteur
Xylocaïne naphazolinée
Sérum adrénaliné
Placement sur pince
Sens introduction parrallèle aux fosses nasales
Laisser poser 5-10 min
Résorbable ?
OUI
1 more item...
NON
1 more item...
Toucher vaginal
Déroulement :
Information et consentement oral patiente
Position patiente : position gynéco, bien au bord de la table
Introduction deux doigts (index et majeur) de la même manière que spéculum puis tourner doigts pour tourner orientation
Toucher le col utérin, essayer de faire le tour
Spéculum
Matériel :
Spéculum (différentes tailles existent)
Lubrifiant
Lumière
Si besoin, matériel pour
Prélèvement vaginal
Pose stérilet
Biopsie endomètre
Déroulement
Information et consentement oral patiente
Position patiente : position gynéco, bien au bord de la table
Introduction spéculum fermé lubrifié à 90°
Rotation spéculum
Ouverture spéculum et recherche bonne position spéculum pour bien voir tout le col
Bloquer ouverture spéculum
Pour sortir, débloquer ouverture spéculum, se retirer progressivement du col, fermer spéculum, tourner spéculum à 90°, extraire du vagin