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COLON IRRITABLE, CONSTIPACIÓN - Coggle Diagram
COLON IRRITABLE
Diagnósticos diferenciales
Cáncer de colon
Si predomina la constipación, si los síntomas comenzaron luego de los 40 años, hay antecedentes familiares de CCR, si hay perdida de peso
Si predomina la diarrea
Intolerancia a la lactosa
Parasitosis intestinal
EII
Cuando los síntomas empeoran, hay sangre o moco en las deposiciones o mal estado genera
Síndrome de malabsorción
presencia de esteatorrea o signos de mala absorción
Diagnóstico
El
diagnóstico
de CI es
clínico
y se basa en el hallazgo de los criterios de Rome (mediante el interrogatorio) y de un examen físico normal. No es necesario realizar estudios complementarios cuando la presentación es típica y no hay signos de alarma.
Síntomas de alarma
que obligan a plantear otros diagnósticos, son: síntomas nocturnos que despiertan al paciente, que empeoran y progresan, inicio de los síntomas luego de los 40 años, sangrado digestivo, pérdida de peso, esteatorrea y fiebre.
El dato más importante para realizar el diagnóstico es la presencia de dolor abdominal que se alivia con la evacuación y/o se asocia a una alteración en la frecuencia y/o consistencia de las heces
Tratamiento
pacientes con síntomas
LEVES
La mayoría de los pacientes con CI tiene síntomas leves y no presenta discapacidad a causa de su afección. En ellos, los síntomas son intermitentes y están asociados con eventos desencadenantes
Higiénico dietético
Los pacientes con síntomas leves solo necesitan reaseguro, educación y modificaciones dietéticas o de hábitos de vida. El paciente tiene que identificar los alimentos que “gatillan” los síntomas y eliminarlos
Con Constipación
indicar el aumento de las fibras en la dieta o laxantes de volumen (puede emplearse el psyllium). Habitualmente, no se requieren fármacos
pacientes con síntomas
MODERADOS
Representan el 25% de los pacientes con CI Pueden reportar, ocasionalmente, disrupción de la vida cotidiana y tienen, por lo general, una mayor prevalencia de problemas psicosociales.
Higiénico dietético
reaseguro, educación, modificaciones dietéticas o de hábitos de vida y llevar un diario o agenda de los síntomas durante dos a tres semanas a fin de identificar los desencadenantes, los factores emocionales asociados.
Farmacológico
Se recomienda tratar a los pacientes por un período de ocho a doce semanas, evitando los tratamientos crónicos. La selección del fármaco debe basarse en el síntoma predominante.
Dolor
trimebutina: 100 mg, un comprimido antes de cada comida principal, VO
Las combinaciones con ansiolíticos son muy comunes: 1.5 mg de bromazepán
Diarrea
loperamida: un comprimido después de cada deposición diarreica (hasta 16 mg por día), VO
Constipación
Se utilizan inhibidores de la 5-HT3 como alosetron, ondansetron, granisetron o cilansetron
pacientes con síntomas
SEVEROS
supervisión por parte de los pares
Las características clínicas del CI severo son: dolor constante que incapacita al paciente para las actividades diarias, alto uso del sistema de salud y dificultades psicosociales.
Mismas drogas que en moderado
antidepresivos
Diarrea
fluoxetina: 20 mg por día, en una sola toma por la mañana
Constipación
amitriptilina: 50 a 100 mg por día, en una sola toma antes de dormir
Esfera psicosocial
Habitualmente, detrás de la sintomatología del CI moderado o grave, existe otro diagnóstico asociado, como trastornos de la personalidad, depresión, ansiedad, violencia familiar, disfunción familiar, alcoholismo, etc.
Algunas preguntas específicas que pueden hacerse a pacientes con CI moderado a severo son:
1) ¿Cuál cree Ud. que es la causa de sus síntomas?
2) ¿Cree Ud. que el estrés emocional juega algún papel en su sintomatología?;
3) ¿Cómo afectan sus síntomas su funcionamiento diario?;
4) ¿Ha estado o está expuesto a situaciones de violencia familiar, abuso sexual o alcoholismo?
Definición (criterios de Rome)
Se define como dolor abdominal recurrente durante por lo menos un día por semana en los últimos tres meses asociado a dos o más de los siguientes:
a) alivio con la defecación,
b) cambio en la consistencia o la forma en las heces,
c) cambio en la frecuencia de las deposiciones.
El CI puede presentarse predominantemente con diarrea o con constipación, o alternar ambas situaciones.
Fisiopatología
Percepción visceral alterada
Factores psicosociales
estrés emocional
Motilidad anormal
aumento de la motilidad y contracciones anormales
Disfunción somática y visceral
Manejo del Paciente con CI
Es esencial que exista una relación médico-paciente efectiva, para ello es necesario:
1)
Mostrar interés por los síntomas (empatía).
2)
Cuando se trata de pacientes demandantes o controladores, mantener un discurso coherente y no enviar dobles mensajes
3)
Educar al paciente. Explicarle que el intestino puede reaccionar desmedidamente ante estímulos como el estrés, las comidas y los cambios hormonales, y que esto puede generar dolor, cólicos, diarrea o constipación
4)
Reasegurar al paciente, interrogarlo acerca de los miedos a tener un problema grave, responder a sus dudas, clara y objetivamente. Si el temor es intenso, solicitar estudios y luego reasegurarlo
5)
Proponerse objetivos realistas, negociar con el paciente aspectos del tratamiento y conocer las limitaciones terapéuticas.
Deben evitarse frases como “Ud. no tiene nada”, “El problema está en su cabeza” o “Ud. tiene un problema psicológico”, y explicar claramente las características del problema, tomando en serio las molestias que padece el paciente.
CONSTIPACIÓN
Tratamiento sintomático
Medidas generales
reasegurar al paciente y explicarle que no hay nada serio por lo cual preocuparse
Educarlo para que no abuse o, mejor aún, suspenda los laxantes irritativos y hacer hincapié en la dieta rica en fibras
consumo de frutas con cáscara, vegetales de hoja, cereales integrales
El agua distiende el estómago, lo que estimula los movimientos intestinales
El restablecimiento del funcionamiento colónico lleva semanas. El paciente debe conocer este dato ya que, habitualmente, espera resultados inmediatos
Medidas farmacológicas
Laxantes de volumen
psyllium.
dosis habitual: una cucharadita de té entre una a tres veces por día o un sobrecito del polvo o dos comprimidos por día, todos ellos tomados con 250 ml de agua, preferentemente con las comidas (una o dos veces por día).
policarbófilo cálcico
se indican 2 a 4 tabletas por día.
Laxantes osmóticos
lactulosa
15 a 30 ml día por medio hasta dos veces por día
sorbitol
120 ml de la solución de 25%, una vez por día
polietilenglicol
12.5 a 34 g en 240 ml de líquido por día
glicerina
en supositorios de 3 g una vez por día
Agentes emolientes (ablandadores)
docusato de sodio
Evaluación del paciente constipado
distinguir entre constipación crónica ) y aguda.
indagar acerca de síntomas de enfermedades específicas, como hipotiroidismo u otra enfermedad sistémica (esclerodermia, hiperparatiroidismo, enfermedad de Parkinson, etc.),
El examen rectal apunta a verificar la presencia de fisuras, masas, inflamación o materia fecal dura en la ampolla (bolo fecal).
Si la sospecha es de obstrucción colónica, debe realizarse colonoscopía o rectosigmoideoscopía (RSC) más colon por enema
Clasificación
Idiopática
se postulan posibles mecanismos, como los factores dietéticos, el colon irritable y la vida sedentaria.
Debida a anomalías estructurales anorrectales
la presencia de un tumor, estenosis o vólvulo puede estar detrás de una constipación de reciente y brusca aparición.
Secundaria a causas endocrinológicas o metabólicas
La hipercalcemia, la hipopotasemia y el hipotiroidismo son causas reversibles de constipación. El embarazo y la diabetes también lo son
Debida a enfermedades neurológicas
enfermedad de Parkinson, lesión espinal, esclerosis múltiple y esclerodermia (
Secundaria al uso de drogas
antidepresivos tricíclicos (efecto anticolinérgico), los bloqueantes de los canales de calcio (verapamilo) y los antiácidos con hidróxido de aluminio. Los laxantes irritativos o estimulantes también son una causa de constipación
Psicógena
La constipación puede ser una manifestación somática de la depresión
Por inhibición del reflejo defecatorio
Este mecanismo puede observarse en el caso de la patología dolorosa anal, en el abuso de laxantes irritativos, la enfermedad neurológica o la supresión voluntaria de la defecación
Hay constipación cuando las deposiciones son infrecuentes (menos de tres veces por semana) y/o duras
Prevención de la constipación
prevención de la constipación en pacientes que deberán permanecer en cama o que recibirán indefectiblemente drogas constipantes, como la codeína o antidepresivos tricíclicos.
Si existe riesgo de hipopotasemia, esta debe corregirse
Si un paciente con tendencia a la constipación tiene una depresión severa que requiere medicación, es preferible usar los tricíclicos con menor actividad anticolinérgica o incluso un inhibidor de la recaptación de la serotonina, como la fluoxetina.