Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด, IMG_3251, IMG_3252, IMG_3253 - Coggle Diagram

- - - - รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio
      - placenta)
      - มดลูกแตก (uterine rupture)
      - มดลูกปลิ้น (uterine inversion)
      - รกเกาะต่ำ (placenta previa)
      - การแท้ง (abortion)
      - การตกเลือดหลังคลอด ซึ่งอาจมีสาเหตุมาจาก 1. Tone คือ มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine agony) 2. Trauma คือ การฉีกขาดของช่องทางคลอด (laceration of the genital tract) 3. tissue คือ การมีเศษ/เนื้อเยื่อรือรกค้าง และ 4. Thrombin คือ มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
      - การประเมินภาวะช็อก
        
        การพยาบาล
        
        ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
        
        ให้ออกซิเจนทาง mask with bag
        
        ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ ประเมินปริมาณปัสสาวะทุกชั่วโมง
        
        ประเมินและบันทึก RR HR BP SpO2 ทุก 5- 15 นาที
        
        ประเมินและบันทึก FHS ทารกในครรภ์
        
        ประเมินและบันทึกการเสียเลือด
        
        ประเมินและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ
        หลอดเลือดดำส่วนกลาง (CVP)
        
        หาสาเหตุของการเสียเลือดและหยุดเลือดโดยเร็ว
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น Hct, Hb, BUN, Cr, PT, PTT, INR, platelet เป็นต้น
        
        ประเมินระดับความรู้สึกตัว และเฝ้าระวัง
        อาการเปลี่ยนแปลง
    - - เป็นภาวะช็อกที่เกิดจากการติดเชื้อรุนแรงส่งผลให้มีการขยายตัวของหลอดเลือดส่วนปลายอย่างรุนแรง
        และต่อเนื่องสาเหตุของภาวะช็อกจากการขยายตัวของหลอดเลือด
        : ติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis)
        : การแท้งติดเชื้อ (septic abortion)
        : การติดเชื้อหลังคลอด (postpartum infection)
        
        การพยาบาล
        
        ให้ยาปฏิชีวนะที่ไวต่อเชื้อตามแผนการรักษา
        
        ส่งตรวจเพาะเชื้อหาสาเหตุของการติดเชื้อก่อน
        เริ่มให้ยาปฏิชีวนะ
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        เตรียมผู้คลอดให้พร้อมสำหรับผ่าตัดมดลูก/ขูดมดลูก
        
        ให้สารน้ำกลุ่มcrystalloid หรือ colloids
        
        ให้ออกซิเจนทางตามอาการของผู้คลอด
        
        ประเมินปริมาณปัสสาวะทุกชั่วโมง 30 cc./hr.
        
        ประเมินและบันทึก RR HR BP ความรู้สึกตัว ทุก 5-15 นาที
      - อาการแสดงของภาวะช็อกจาการติดเชื้อ
        
        ระยะอุ่น (warm hypotensive phase)
        ในระยะนี้จะมีการขยายของหลอด เลือดอย่าง มากทำให้แรงต้านของหลอดเลือดส่วนปลาย
        ลดลง มีไข้ประมาณ 38.5 - 40.5 องศาเซลเซียส
        ผิวหนังอุ่น หน้าแดง
        
        ระยะเย็น (cold hypotensive phase)
        ในระยะนี้สารเหลวจะรั่วออกจาก หลอดเลือด ผิวหนังเย็นขึ้น ความดันโลหิตต่ำ
    - - การพยาบาล
        
        รายงานแพทย์และขอความช่วยเหลือจากทีม
        
        ดูแลให้ได้รับยาละลายลิ่มเลือดตามแผนการรักษา เช่น Heparin
        
        ดูแลให้ยากระตุ้นการทำงานของหัวใจ เช่น dopamine
        
        ดูแลให้ยาลดภาวะหลอดลมตีบตามแผนการรักษา
        
        ให้การช่วยเหลือตามหลักการ emergency life support
        
        จัดให้ผู้คลอดนอนราบ ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
        
        ประเมินระดับความรู้สึกตัวและสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด ทุก 5-15 นาที
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 5 นาที
        
        ให้ยาและสารน้ำทุกชนิดผ่าน infusion pump
        
        ดูแลให้ได้รับการตรวจ Echocardiogram และ EKG
        
        เจาะเลือดตรวจ troponin, platelet, PT/INR, aPTT, electrolytes, magnesium, BUN, creatinine, blood glucose, and serum lipid profile
      - ในทางสูติกรรมมักเกิดจากภาวะ deep vein thrombosis
        (DVT) ภาวะ pulmonary embolism (PE) หรือโรคหัวใจ
        
        อาการ
        
        ชีพจรเร็วขึ้น หายใจลำบาก หายใจเร็ว อาจได้ยินเสียง
        diastolic murmurs มีอาการบวมทั่วตัว ผลการตรวจ
        คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ
        
        หลักการรักษา
        
        ให้การช่วยเหลือตามหลักการ emergency life support
        ให้ยาละลายลิ่มเลือด เช่น heparin ซึ่งสามารถให้ได้ตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์ให้ยากระตุ้น การทำงานของหัวใจกลุ่ม dopamine
- - - - 1 ) หากมีภาวะน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือด รกลอกตัวก่อนกำหนดม ภาวะ HELLP syndrome ภาวะ DFIU
        
        ให้ยุติการตั้งครรภ์ <<
        2 ) หากมีภาวะตกเลือดหลังคลอด ให้ยากระตุ้น
        การหดรัดตัวของมดลูก ทำหัตถการเพื่อห้ามเลือด หรือเย็บซ่อมแซมแผลฝีเย็บหรือปากมดลูก
        3 ) หากมีการติดเชื้อ ให้ตรวจเพาะเชื้อเพื่อ พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ และ กำจัดเนื้อเยื้อที่มีการติดเชื้อ
    - - แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจน ความดันโลหิตต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด
        
        พิจารณาการให้ องค์ประกอบของเลือด
        -พิจารณาให้ PRC เเละ HCT >/= 25
        -พิจารณาให้ Platelet ถ้าลดลง 50,000 /ลบ.มม.
        หรือเลือดออกผิดปกติ
        -พิจารณาให้ cryoprecipitat หาก fibrinogen น้อยกว่า 1.5 กรัม/ลิตร
        -พิจารณาให้ Fresh Frozen Plasma: FFP
        เมื่อ PT/aPTT นานกว่าปกติ 1.5 เท่า
        -พิจารณาให้ Prothrombin complex
        concentrates (PCCs)
        
        ป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น ไตล้มเหลว ปอดบวมน้ำ หัวใจล้มเหลว
        -พิจารณาให้ Heparin หรือ low molecular weight heparin (LMWH) โดยแพทย์จะพิจารณาขนาดยาให้เหมาะสมตามปริมาณเกล็ดเลือดของผู้คลอด โดยอาจลดปริมาณยาลง หากมี platelet ต่ำกว่า 50×109/L หรือหยุด ยาชั่วคราวในกรณที่ platelet ต่ำกว่า 20×109/L
        -พิจารณาให้ tranexamic acid 15 mg/kg ทุก 6 - 8 ชั่วโมง จนกว่าเลือดจะหยุด เนื่องจากช่วยหยุดเลือดโดยไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดหลอดเลือดอุดตัน ต่างกับ recom-binant Vlla ที่ประโยชน์ในการช่วยหยุดเลือดไม่ชัดเจน และเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันด้วย
- - - - เกิดขึ้นในระยะคลอดหรือภายใน 30 นาทีหลังรกคลอด
      - อุณหภูมิกายไม่ถึง 38 องศาเซลเซียส
      - มี Cyanosis หายใจลำบาก
      - ออกซิเจนในเลือดต่ำเฉียบพลัน SpO2 <90%
      - ความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน systolic BP < 90 mmHg.
      - ได้เสนอแนวทางการวินิจฉัยภาวะ AFE อาการของผู้คลอด ดังนี้
      - The Society for Maternal Fetal Medicine and the Amniotic Fluid Embolism
  - - - 1) Rate: อัตราการกดหน้าอกหัวใจ 100-120 ครั้ง/นาที กดหน้าอก 30 ครั้ง ต่อการช่วยหายใจ 2 ครั้ง
      - 2) Depth: ความลึกของการกดหน้าอก 5 - 6 เซนติเมตร
      - 3) Recoil: ต้องปล่อยหน้าอกให้ยกตัวขึ้นสุด ก่อนกดครั้งต่อไป
      - 4) Position: ตำแหน่งในการวางมือของการกดหน้าอก ต้องวางมือข้างหนึ่งตรงครึ่งล่างของกระดูกหน้าอก และวางมืออีกข้างทับประสานกันไว้
      - 5) หยุดกดหน้าอกให้น้อยที่สุด (หยุดไม่เกิน 10 วินาที) ซึ่งควรหยุด เฉพาะช่วงที่มีการวิเคราะห์คลื่นไฟฟ้าหัวใจ และช็อกไฟฟ้าด้วย Automated External Defibrillator: AED หรือ Public Access Defibrillator: PAD เท่านั้น
    - - ผลักมดลูกไปด้านซ้ายหรือให้ตะแคงซ้าย ในรายที่ยอดมดลูกสูงระดับสะดือ หรืออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป
      - เปิดเส้นหลอดเลือดดำเพื่อให้สารน้ำบริเวณเหนือกระบังลมเพื่อให้แน่ใจว่ายาและสารน้ำไหลเข้าสู่หัวใจได้ ปลดเครื่อง EFM ออกให้หมดก่อน
      - ไม่ควรฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ในขณะทำการช่วยฟื้นคืนชีพมารดา
      - แก้ไขภาวะช็อก ด้วยการให้สารละลาย Crystalloid อย่างเพียงพอ และให้ยาเพิ่มความดันโลหิต (vasopressor administration)
      - เพิ่มการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ ด้วยการให้ยากลุ่ม inotropic drugได้แก่จำพวก cardiac glycosides เช่น catecholamine ให้ยากลุ่ม morphine เพื่อลดการ
        คั่งของเลือดดำในปอด ให้ยากลุ่ม hydrocortisol เพื่อลดการหดเกร็งของหลอดเลือด แดงฝอยที่ปอด
      - แก้ไขภาวะ DIC ด้วยการให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด เช่น เกร็ดเลือด Fresh frozen plasma หรือการให้ยา Heparin เพื่อละลายลิ่มเลือด ในหลอดเลือด และตรวจ LAB ได้แก่ CBC, Blood group, platelets, Coagulation profile
      - แก้ไขภาวะตกเลือด ดูแลให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อแก้ไขภาวะตกเลือดหลังคลอด เช่น Oxytocin Methergin หรือ Cytotec
      - Emergency C/S ประสานงานสูติแพทย์และห้องผ่าตัด เพื่อทำ การผ่าตัดคลอดด่วน หรือทำ Perimortem
        Cesarean Delivery: PMCD ให้เร็ว ที่สุดเท่าที่จะทำได้ ซึ่งสามารถทำควบคู่ไปกับการทำ ACLS ได้
  - - - การดูแลทางด้านจิตใจมารดาและสื่อสารกับครอบครัว
        
        บันทึกการให้การรักษาและการพยาบาล
        
        เตรียมช่วยฟื้นคืนชีพทารก
        
        ประสานงานห้อง ICU / NICU
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและเลือดที่ออกทางช่องคลอด
        
        Record V/S ทุก 5 นาที ประเมิน CVP และ I/O
        
        set C/S กรณีที่ทารกยังไม่คลอด
        
        Retained F/C และเฝ้าระวังภาวะไตวายเฉียบพลัน
        
        เตรียมให้ยา สารน้ำ และเลือด
        
        ให้ออกซิเจน 100% และเตรียมใส่ท่อช่วยหายใจ
        
        จัดให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย ยกลำตัวสูง 30 องศาหรือผลักมดลูกไปด้านซ้าย และทำการ CPR
        
        ขอความช่วยเหลือจากทีม
    - - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกอย่างใกล้ชิด
      - ห้ามเจาะถุงน้ำคร่ำเมื่อมดลูกหดรัดตัว
      - ระมัดระวังมากขึ้นในรายที่มีภาวะ polyhydramnios
      - หลีกเลี่ยงการเลาะแยกถุงน้ำคร่ำหรือการตรวจภายในที่รุนแรง
- - - - การวินิฉัย
        
        ซักประวัติได้แก่ ประวัติการผ่าตัด อาการแสดงของภาวะมดลูกแตก
        
        ตรวจร่างกาย เช่น อาการแสดงของภาวะมดลูกแตก หรืออาการแสดงของภาวะช็อค
        
        ตรวจทางห้าองปฏิบัติการ เช่น Hb หรือ Hct ต่ำ
        
        ตรวจ U/S พบรอยแตกของมดลูก หรือตำแหน่งเลือดออก
      - การป้องกัน ระวัง tetanic contraction , ไม่ดันยอดมดลูกขณะคลอด
      - ผลกระทบ
        
        แม่ เสียเลือด ช็อก เสียชีวิต
        
        ลูก บาดเจ็บจากการช่วยคลอด ขาดออกซิเจน เสียชีวิต
    - - ก่อนแตก titanic contraction , ปวดท้องอย่างรุนแรง , round ligament แข็ง , FHS ผิดปกติ , bandl’s ring
      - หลังแตก อาการเจ็บครรภ์หายไป ท้องโป่งตึง อึดอัดท้อง เจ็บบริเวณหน้า ไหปลาร้า ช็อก
    - - มีแผลที่ผนังมดลูกเช่น เคยผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง
      - ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เช่น oxytocin , cytotec
      - ได้รับการบาดเจ็บภายนอก เช่น อุบัติเหตุ รถชน ถูกแทง
      - ได้รับการทำหัตถการ เช่น การล้วงรุ การหมุนเปลี่ยนท่าท่ารก
      - ความผิดปกติของมดลูก เช่น มดลูกมีการยืดขยายมาก
      - การคบอดยากจากภาวะ CPD or breech presentation
    - - ก่อนมดลูกแตก 1. ติดตามการหดรัดตัวของมดลูก 2. หากเคย C/S รายงานแพทย์ 3. เตรียมผู้คลอดสำหรับ C/S
      - หลังมดลูกแตก 1. ขอความช่วยเหลือจากทีมแพทย์ 2. แก้ไขภาวะช็อก 3. IUS 4. ประเมิน V/S 5. ประสานงาน ICU & NICU
  - - - 1) มดลูกปลิ้นไม่สมบูรณ์ (incomplete inversion) หรือ first degree คือมดลูกปลิ้นยังไม่ถึงปากมดลูก
      - 2) มดลูกปลิ้นแบบสมบูรณ์ (complete inversion) หรือ second degree คือมดลูกปลิ้นถึงปากมดลูก
      - 3) มดลูกปลิ้นถึงช่องคลอด (prolapse of inversion) หรือ third drgree คือมดลูกส่วนที่ปลิ้นโผล่พ้นปากมดลูก และเคลื่อนมาอยู่ในช่องคลอด
      - 4) มดลูกปลิ้นออกมานอกช่องคลอด (total uterine and vaginal)หรือ fourth drgree คือมดลูกส่วนที่ปลิ้นโผล่พ้นช่องคลอดออกมาให้เห็นภายนอก
    - - เลือดออกมากหลังจากรกคลอดทันที
      - เจ็บปวดมาก โดยเฉพาะปวดบริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง และถ้าเป็นมดลูกปลิ้นชนิดสมบูรณ์
      - มีภาวะช็อก เนื่องจากเสียเลือดมาก และจากอาการปวดท้องอย่างรุนแรง หากแก้ไขไม่ทันผู้คลอดอาจเสียชีวิตได้
      - คลำหน้าท้องไม่พบยอดมดลูก แต่จะพบร่องบุ๋มแทน
      - ผู้คลอดรู้สึกตุงในช่องคลอด
      - ในรายที่เกิดการปลิ้นบางส่วนของมดลูก เมื่อตรวจภายในจะพบยอดมดลูกในช่องคลอด
      - ในรายที่เกิดการปลิ้นแบบสมบูรณ์ จะมองเห็นยอดมดลูกอยู่ด้านนอกช่องคลอด
      - ในรายที่เป็นเรื้อรัง ผนังเยื่อบุมดลูกจะแห้งและเป็นแผล ทำให้เกิดตกขาว เลือดออกระปริบกระปรอย อาจมีปวดหลังถึงอุ้งเชิงกราน และถ่ายปัสสาวะขัดหรือรู้สึกหน่วงที่ช่องคลอด
    - - ก่อนทำการดันมดลูกกลับ
        
        รายงานแพทย์เพื่อดันมดลูกกลับ
        
        ประสานงานทีมดมยาสลบ
        
        หยุดให้ยากระตุ้นการหดรัดตัว , ให้IV
        
        ประเมินปริมาณเลือดออกทางช่องคลอด
        
        ประเมินภาวช็อก ใช้ก็อซชุบ NSS คลุมมดลูกที่ปริ้นออกมา
      - หลังการดันมดลูกกลับ
        
        ประเมินสัญญาณชีพ
        
        ประเมินภาวะช็อก
        
        เฝ้าระวังการตกเลือด
        
        ป้องกันการปลิ้นของมดลูกซ้ำ
  - - - occult prolapsed cord สายสะดือย้อยลงมา
        อยู่ข้างๆ ส่วนนำ ถุงน้ำคร่ำจะแตกหรือไม่ก็ได้
      - forelying cord หรือ funic presentation หรือ cord presentation
        สายสะดือย้อยลงมาต่ำกว่าส่วนนำ ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก
      - overt prolapsed cord หรือ complete
        prolapsed สายสะดือโผล่พ้นจากปากมดลูก หรือ ช่องคลอด
    - - ทารกในครรภ์ ได้รับออกซิเจนน้อยลง เสียชีวิต
      - ผู้คลอด กลัว วิตกกังวล
    - - หลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำคร่ำในกรณีที่ส่วนนำยังไม่ลงสู่อุ้งเชิงกราน
      - ไม่เจาะถุงน้ำคร่ำเมื่อที่contrac
      - ตรวจสอบให้แน่ใจก่อนทำและหลังทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ
      - หาก MR ควรจำกัดการเคลื่อนไหว
      - หาก FHS ผิดปกติ ควรนึกถึงภาวะสายสะดือย้อยเสมอ
    - - พบ FHS ผิดปกติ เช่น Variable / Prolong deceleration
      - เห็นสายสะดือย้อยออกมานิกช่องคลอด
      - PV พบสายสะดืออยู่ต่ำกว่าส่วนนำ
      - ตรวจ Doppler ultrasound พบสายสะดืออยู่ต่ำกว่าส่วนนำ
    - - ขอความช่วยเหลือจากทีมแพทย์
      - ทำ Manual elevation ใช้ 2 นิ้ว ดันส่วนนำให้สูงขึ้น
      - จัดให้ผู้คลอดให้ยกก้นสูง
      - ให้ ออกซิเจน
      - ในกรณีที่เป็น Overt prolapsed cord ให้นำก็อซชุบ NSS ห่อหุ้มสายสะดือไว้
      - ทำ Bladder filling
      - ประสานงานกุมารแพทย์และ NICU
      - รายงานแพทย์ทำ C/S