Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 49 ปี Dx.C 5 – 6…

- - - - กลไกการบาดเจ็บไขสันหลังระดับคอที่ทำให้เกิดภาวะช็อกจากไขสันหลังมีหลายรูปแบบ ได้แก่การก้ม (flexion) การแหงน (extension)การหมุน (rotation) การกระชาก (distraction)การตัดขาด (transection) การบีบอัด (compression) โดยแรงที่เกิดขึ้นจะทำให้ไขสันหลังมีการเคลื่อนตัวได้รับความเสียหาย ซึ่งขนาดและทิศทางของแรงที่มากระทำจะมีผลต่อชนิดและความรุนแรงของการบาดเจ็บ โดยอาจพบร่วมกับกระดูกสันหลังหักเคลื่อนหลุด ภาวะหลอดเลือดได้รับการบาดเจ็บหรือเนื้อเยื่อเอ็นรอบไขสันหลังฉีกขาดได้ ส่งผลให้สูญเสียการนำกระแสประสาทในไขสันหลังอย่าง กะทันหัน จากการเคลื่อนย้ายของโพแทสเชียม ไอออนจากภายในเซลล์ไปยังช่องว่างภายนอกเซลล์ทำให้สูญเสียการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติชั่วคราว ในส่วนที่อยู่ต่ำกว่าระดับไขสันหลังได้รับบาดเจ็บ
    - - ผู้ป่วยได้รับการบาดเจ็บบริเวณต้นคอ โดยบริเวณลำคอกระแทกโอ่งน้ำ
  - - - สาเหตุของการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังและไขสันหลัง ได้แก่อุบัติเหตุจากการจราจร เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อย
        1.การตกจากที่สูง
        2.กีฬาที่มีความเสี่ยงบางประเภท เช่นว่ายน้ำดำน้ำ ขี่ม้า รักบี้
        3.การถูกทำร้ายร่างกาย ถูกยิง ถูกแทง และอื่นๆ เช่นถูกวัตถุหนักๆตกทับ และในผู้สูงอายุส่วนใหญ่เกิดจากการหกล้ม
    - - ผู้ป่วยปีนต้นมะม่วงเพื่อใส่มะม่วง พลัดตกลงมาความสูงประมาณ 2 เมตร บริเวณลำคอกระแทกโอ่งน้ำ
  - - - ภาวะ neurogenic shock หมายถึง การที่ระบบไหลเวียนโลหิตไม่เสถียร ซึ่งเกิดจากระบบประสาทsympathetic ที่ควบคุมหลอดเลือดและหัวใจไม่สามารถทำงานได้ปกติ ทำให้เกิดผลตามมา คือhypotension,bradycardia แลs hypothermia ภาวะ spinal shock หมายถึง การสูญเสียการทำงานชั่วคราวของไขสันหลัง ได้แก่ sensorimotor และ reflexes ที่อยู่ระดับต่ำกว่าไขสันหลังระดับที่ได้รับบาดเจ็บส่วนใหญ่(ร้อยละ 99) จะปรากฎไม่เกิน 48 ชั่วโมง การสิ้นสุดของ
        ภาวะ spinal shock คือ มีการกลับคืนมของ bulbocavernosus reflex และ anal wink reflexภาวะช็อกจากไขสันหลัง เกิดจากการทำงานของระบบประสาทชิมพาเธติกลดลง ทำให้กระแสประสาทของระบบประสาทพาราชิมพาเธติกผ่านเส้นประสาทเวกัสทำงานเด่นกว่าปกติ ผู้ป่วยจะมีอาการและอาการแสดง ดังต่อไปนี้ ความดันโลหิตต่ำ เนื่องจากหลอดเลือดของอวัยวะส่วนที่เป็นอัมพาตขยายตัว ชีพจรช้า เนื่องจาก cardiac toneลดลง อวัยวะที่อยู่ต่ำกว่าระดับที่ไขสันหลังได้รับบาดเจ็บจะเป็นอัมพาตแบบอ่อนปวกเปียก รวมถึงอวัยวะภายในช่องท้องเป็นอัมพาตทำให้ท้องอืดท้องผูก และปัสสาวะคั่ง ไม่มีรีเฟล็กซ์ (areflexia)โดยเฉพาะ Bulbocavernosus reflex ร่างกายส่วนล่างมีอาการบวมน้ำ อาจเกิดภาวะหลอดเลือดดำส่วนลึกอุดตัน (deep vein thrombosis)และภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด (pulmonary embolism) ได้ การขับเหงื่อและการขับปัสสาวะลดลงหรือหายไป เกิดจากเส้นประสาทที่หล่อเลี้ยงต่อมเหงื่อถูกตัดขาด ทำให้ไม่มีเหงื่อออก สูญเสียการควบคุมอุณหภูมิกาย การตอบสนองของอวัยวะเพศหายไป หรืออวัยวะเพศชายขยายตัว (prismา)คัดจมูก เนื่องจากหลอดเลือดในโพรงจมูกขยายตัว(Guttmann's sign) reflexes และ Babinski's sign กลายเป็นการตอบสนองไวเกินและตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่น้อย ๆเวลาในการฟื้นตัวของกระเพาะปัสสาวะ มักจะอยู่ที่ 4-6 สัปดาห์ ภาวะความดันโลหิตต่ำและภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจะหายไปใน 3-6 สัปดาห์
    - - ผู้ป่วย มี hypotension , bradycardia และhypothermia คือ Body Temp = 36.4 C, HR = 82/min, RR = 19/min, BP = 94/68 mmHg ผู้ป่วยหายใจตื้น O2sat room air 91%, ผลตรวจ Bulbocavernosus reflex: negative, loose sphincter tone , loss of sensation below C5 , DTR upper extremities 1+, lower extremities 0
  - - - พยาธิสรีรวิทยาของภาวะช็อกจากไขสันหลังอธิบายได้ดีที่สุด โดยแบบจำลอง 4 ระยะของภาวะช็อกจากไขสันหลัง ที่เสนอโดย JF Ditunno และคณะ ในปี ค.ศ. 200478
        ระยะที่ 1: Areflexia/hyporeflexia เกิดขึ้นตั้งแต่ 0-1 วันหลังการบาดเจ็บ ปฏิกิริยาตอบสนองทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บของไขสันหลังหายไป กล้ามเนื้อเป็นอัมพาตแบบอ่อนปวกเปียกเนื่องจากสูญเสียการถูกกระตุ้นจากเซลล์ประสาทไขสันหลังและเชลล์ภายในใยประสาท
        ระยะที่ 2: Initial reflex return ใช้เวลา1-3 วันหลังจากได้รับบาดเจ็บ โดยการกลับมาของปฏิกิริยาตอบสนองทางผิวหนังแบบมีจุดประสานหลายจุด (polysynaptic) เช่น bulbocavernosusreflex เนื่องจากความไวต่อสารสื่อประสาทในเซลล์ประสาทไขสันหลังบางส่วน
        ระยะที่ 3: Early hyperreflexia โดยเกิดขึ้นระหว่าง 4 วันถึง 1 เดือนหลังการบาดเจ็บการตอบสนองของเอ็นส่วนลึกจะปรากฏขึ้นอีกครั้งในช่วงเวลานี้ ซึ่งเป็นผลมาจากการเจริญเติบโตของใยประสาท
        ระยะที่ 4: Spasticity/hyperreflexia เกิดขึ้นระหว่าง 1-12 เดือนหลังการบาดเจ็บ เกิดจากการเจริญเติบโตของใยประสาทที่เลี้ยงกล้ามเนื้อตรวจพบ cutaneous reflexes, deep tendon
    - - จากการกรณีศึกษาผู้ป่วยอยู่ในระยะที่ 1 Areflexia/hyporeflexia
  - - - 1. การจัดให้กระดูกอยู่นิ่ง (immobiliza-ton) ขึ้นอยู่กับระดับของไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บ เช่น การใส่อุปกรณ์พยุงคอ การจัดให้นอนบนแผ่นกระดานรองหลังชนิดยาว (long spinal board) การใส่ฮาโล เวส (halo vest) หรือการใส่เครื่องดึงกระดูกคอ (skull traction)การใส่เครื่องดึงกระดูกคอ เป็นการดึงกระดูกคอที่หักหรือเคลื่อน ใช้ในผู้ป่วยที่มีกระดูกคอส่วนต้นหักชนิดไม่คงที่ (unstable) หรือในรายที่กระดูกคอเคลื่อนจากตำแหน่งเดิม (subluxation/dislocation) โดยใช้อุปกรณ์ที่มีลักษณะเป็นห่วงโลหะคล้ายอักษรชี (C) ยึดติดกับกะโหลกศีรษะและมีตุ้มน้ำหนักถ่วงจากส่วนกลางของห่วงไว้ตลอดเวลา น้ำหนักที่ใช้ถ่วงขึ้นอยู่กับระดับของกระดูกคอที่หัก ส่วนใหญ่เริ่มต้นที่ 5 ปอนด์ หรือ2 กิโลกรัม ไม่ควรเกิน 1 ใน 6 ของน้ำหนักตัวโดยมีวัตถุประสงค์ในการดึง ดังนี้
        1.1 จำกัดการเคลื่อนไหวของกระดูกคอส่วนที่หัก ป้องกันไขสันหลังและรากประสาทถูกกดทับหรือได้รับบาดเจ็บมากขึ้น
        1.2 ดึงกระดูกที่เคลื่อนออกจากแนวเดิมให้กลับเข้าไปอยู่ในแนวเดิมหรือใกล้เคียงกับแนวเดิม (reduction) ให้กระดูกที่หักมีการเชื่อมติดได้เองโดยไม่ต้องผ่าตัด
        1.3 ลดความเจ็บปวดบริเวณข้อกระดูกที่หัก
        2. การผ่าตัด (surgery) เป็นการผ่าตัดเพื่อแก้ไขหรือป้องกันไม่ให้กระดูกสันหลังที่หักหรือแตกไปทับเส้นประสาทสันหลัง ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังการบาดเจ็บในกรณีที่ไขสันหลังไม่ถูกทำลายโดยสิ้นเชิง วิธีการผ่าตัดขึ้นกับปัญหาของผู้ป่วยและดุลพินิจของแพทย์ เช่น การผ่าตัดใน ระดับคออาจเป็นการผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลังบริเวณคอซึ่งสามารถเข้าทางด้านหน้าได้ (anteriorcervical discectomy fusion: ACDF) หรืออาจเป็นการผ่าตัดที่เข้าทางด้านหลัง เช่น posteriorfusion, laminectomy
        3. การให้ยาสเตียรอยด์ขนาดสูง (highdose steroid) ตาม NASIS III protocol ดังนี้ ภายใน 3 ชั่วโมงแรก หลังจากเกิดอุบัติเหตุ ให้ methylprednisolone 30 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ใน 15 นาที จากนั้นให้ต่อเนื่องทางหลอดเลือดดำ ในขนาด 5.4 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ชั่วโมง จนครบ 24 ชั่วโมง ในกรณี 3-8 ชั่วโมง หลังจากเกิดอุบัติเหตุให้ methyiprednisolone 30 มิลลิกรัม/กิโลกรัมใน 15 นาที จากนั้นให้ต่อเนื่องทางหลอดเลือดดำในขนาด 5.4 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ชั่วโมง จนครบ 48 ชั่วโมงหากเกิดอุบัติเหตุเกิน 8 ชั่วโมง ไมแนะนำให้ใช้ methylprednisoloneทั้งนี้เชื่อว่าผลจากการใช้ยาจะช่วยลดความรุนแรงของไขสันหลังขาดเลือดชนิดทุติยภูมิ(secondary event) ได้ แต่ภาวะแทรกช้อนที่พบได้มาก คือ ภาวะปอดอักเสบ เลือดออกในทางเดินอาหาร และติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ" ในระยะหลังการใช้ high dose steroid ตาม NASIS IIIprotocol ผลการรักษาที่มีต่อการฟื้นตัวของระบบประสาทไม่ชัดเจน และมีภาวะแทรกช้อนมากกว่าผลดีที่ได้รับ ดังนั้นในปัจจุบันการใช้ methylpred-nisolone ตาม protocol ดังกล่าวว่ามีประโยชน์หรือไม่ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่และควรให้ยาลดการหลั่งกรด เพื่อป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร
        4. การให้สารน้ำอย่างเพียงพอ (fuidresuscitation) เพื่อคงไว้ซึ่งการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย โดยให้ systolic blood pressure 2 100 mmHg โดยควบคุมระดับ MAP อยู่ระหว่าง 85-90 mmmHg และระวังภาวะไขสันหลังบวม (cord edema) และปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) ประเมินภาวะขาดสมดุลกรด-ด่างหรือระดับแลคเตท (lactate)เพื่อบอกความรุนแรงของการช็อกและความจำเป็นในการให้ fluid resuscitation หรือการให้ vasopressors
        5. รักษาภาวะความดันโลหิตต่ำ โดยใช้ยาvasopressors ในระยะแรกเริ่มด้วย norepinephrineแต่ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองอาจต้องใช้epinephrine llละ vasopressin
        6. รักษาภาวะชีพจรเต้นช้า ซึ่งมักจะตอบสนองต่อ atropine และ glycopyrrolate โดยควรให้ atropine เมื่อหัวใจเต้นช้ากว่า 50 ครั้งต่อนาที หรือระหว่าง 50-60 ครั้งต่อนาที แต่ในกรณีที่รุนแรงอาจจำเป็นต้องให้ dopamineเมื่อผู้ป่วยพ้นจากภาวะช็อคจากไขสันหลังแล้ว จะเป็นการรักษาเพื่อแก้ไขปัญหาที่มีอยู่ป้องกันภาวะแทรกช้อนและส่งเสริมการฟื้นฟูสภาพเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถกลับมาใช้ชีวิตได้ใกล้เคียงกับสภาพก่อนการเจ็บป่วยหรือพึ่งพาตัวเองให้มากที่สุด
    - - CBC, BUN, creatinine, electrolyte
        
        เย็บแผลที่บริเวณศีรษะด้านหลัง 6 เข็ม
        
        NPO
        
        load IVF 500 ml Then 0.9% NaCl 1,000 ml iv drip 100 ml./hr
        
        Retained foley’s catheter
        
        film C–spine
        
        MRI C-spine with screening T2 whole spine
        
        Methylprednisolone 2,000 ml + NSS 100 ml IV drip ใน 30 นาที Then 30 นาที
        Methylprednisolone 2,000 ml + NSS 500 ml IV drip in 6 ชั่วโมง x 4 ขวด
        
        On cervical traction ถ่วงน้ำหนัก 6 กิโลกรัม
        
        Record BP ทุก 1 ชั่วโมง IF systolic BP<90 mmHg ให้รายงาน
        
        Record urine output ทุก 2 ชั่วโมง IF urine output < 60 ml/2 ชั่วโมง ให้รายงาน
        
        Paracetamol 300 mg IM for pain q 6 hr
        
        Ranidine 50 IM q 6 hr.
        
        Cefazolin 1 gm IV q 6 hr.
  - - - การเกิดแผลกดทับ การติดเชื้อทั้งในระบบทางเดินปัสสาวะ และภาวะปอดอักเสบติดเชื้อ ความเจ็บปวด ภาวะเส้นเลือดดำอักเสบอุดตัน
    - - ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนของโรค