Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษา (case study) G3P2 GA 39+1 Wks with Syphilis - Coggle Diagram
กรณีศึกษา (case study)
G3P2 GA 39+1 Wks with Syphilis
การติดเชื้อซิฟิลิส (Syphilis)
โรคติดเชื้อจากแบคทีเรียทรีโพนีมาแพลลิดัม (Treponema pallidum) ซึ่งติดต่อผ่านการมีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่ติดเชื้อซิฟิลิส การดำเนินโรคในขั้นต้นจะเริ่มจากมีบาดแผล มักพบบริเวณอวัยวะเพศ บริเวณปากหรือทวารหนัก ซึ่งผู้ป่วยจะไม่รู้สึกเจ็บแผล (Painless sore)
หรือเรียกว่า แผลริมแข็ง (Chancre)
การแพร่กระจายเชื้อสู่ผู้อื่นผ่านการสัมผัสบาดแผลกับผิวหนังหรือเยื่อบุต่างๆ เมื่อเข้าสู่ระยะแฝง จะไม่มีอาการแสดงและตรวจไม่พบรอยโรคเมื่อตรวจคัดกรองโรคซิฟิลิสให้ผลเป็นบวกร่วมกับมีผลตรวจยืนยันด้วย Treponemal test ผิดปกติ
สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อซิฟิลิส
หญิงตั้งครรภ์ที่มีผลการตรวจคัดกรองโรคซิฟิลิสเป็นบวกร่วมกับมีผลตรวจยืนยันด้วย Treponemal test ผิดปกติ ซึ่งอาจมีอาการแสดงหรือไม่มีอาการแสดงของโรคซิฟิลิส สาเหตุการติดเชื้อซิฟิลิส เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียทรีโพนีมา แพลลิดัม (Treponema pallidum) หลังจากได้รับเชื้อจะเริ่มแสดงอาการภายใน 3-4 สัปดาห์
การวินิจฉัยระยะของโรค
ซิฟิลิสระยะแรก (Primary syphilis) อาการเด่น ที่พบในระยะนี้ คือ แผลริมแข็ง (Chancre) ที่อวัยวะเพศจะมีแผลเดียว ตุ่มแดงแตกออกและขอบแผลแข็งยกนูน อาจตรวจพบต่อมน้ำเหลืองโต ระยะนี้แผลสามารถหายเองได้ใน 3-6สัปดาห์ ระยะนี้จะมีเชื้อซิฟิลิสในเลือดปริมาณมากส่งผลทำให้ทารกในครรภ์ มีโอกาสติดเชื้อสูงถึงร้อยละ 70-100
ซิฟิลิสระยะที่สอง (Secondary syphilis) เชื้อจะแพร่กระจายไปยังอวัยวะต่างๆ อาการเด่น ที่พบในระยะนี้คือ ผื่นสีแดงน้ำตาล (Macular rash) กระจายทั่วลำตัวพบได้ร้อยละ 90 มีผื่น (targeted lesion) ที่ฝ่ามือฝ่าเท้าอาจมีผมร่วงเป็นหย่อม ขนคิ้ว ขนตาร่วง ตุ่มนูน (Condyloma lata) ที่บริเวณอวัยวะเพศ มีไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้ออาการเหล่านี้จะพบ 2-8 สัปดาห์ หลังจากพบแผลริมแข็ง (Chancre) สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นซิฟิลิสระยะนี้ทารกในครรภ์จะมีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 90
ซิฟิลิสระยะแฝง (Latent syphilis) ระยะนี้เกิด ขึ้นหลังจากติดเชื้อซิฟิลิสระยะแรกและซิฟิลิสระยะที่สองแล้วไม่ได้รับการรักษา อาการที่กล่าวมาข้างต้นสามารถหายไปได้เองและตรวจไม่พบรอยโรค แต่สามารถตรวจพบการติดเชื้อได้จากการตรวจเลือด หากเกิดภายใน 12 เดือนหลังจากมีอาการทางคลินิก เรียกว่า ระยะแฝงช่วงแรก (Early latent) แต่หากนานกว่า 12 เดือน หรือไม่ทราบระยะเวลาที่แน่นอน เรียกว่า ระยะแฝง ช่วงหลัง (Late latent)ซึ่งเป็นระยะที่ตรวจพบมากในสตรีตั้งครรภ์ระยะนี้ทารกในครรภ์ จะมีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 30
มารดาหลังคลอดมีประวัติการติดเชื้อซิฟิลิสตั้งแต่ตั้งครรภ์ครั้งแรก ปี2561
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
LAB1 วันที่06/02/67 VDRL=1:2, HBsAg=negative,Anti-HIV=negative, HCT=29.3%
LAB2 วันที่10/06/67 VDRL=1:2, HBsAg=negative, Anti-HIV=negative TPHA=Reactive 1:2
ANC 4 ครั้ง ไม่ได้คุณภาพ ครั้งแรกที่โรงพยาบาลปทุมธานี วันที่06/02/67 GA20+6 มีประวัติติดเชื้อตั้งแต่ปี2561 ระยะเวลา6ปี
ซิฟิลิสระยะที่สาม (Tertiary syphilis) พบได้ประมาณ 40% ของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา เชื้อซิฟิลิสจะค่อยๆทำลายอวัยวะภายในร่างกาย เช่น หัวใจ หลอดเลือดเป็นต้น จะปรากฏอาการหลังรับเชื้อ 5 - 30 ปี หรือนานกว่านั้น ระยะนี้ทารกในครรภ์จะมีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 10 กรณีเป็นซิฟิลิสระบบประสาท (Neurosyphilis) จะตรวจพบ CSFผิดปกติ หรือมีอาการทางระบบประสาท
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์ ได้แก่ แท้ง ซึ่งสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อซิฟิลิสมีโอกาสเกิดการแท้งในไตรมาสที่สองสูง ถึงร้อยละ 25% ทารกเสียชีวิตในครรภ์หรือตายคลอด พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อซิฟิลิส มีภาวะทารกเสียชีวิตในครรภ์หรือตายคลอดร้อยละ 5.3 อีกทั้งยังเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ มากขึ้นเนื่องจาก มีแผลที่อวัยวะเพศโดยเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อซิฟิลิสระยะแรก
ผลกระทบต่อทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด ได้แก่ ทารกโตช้าในครรภ์ สาเหตุอาจเนื่องมาจากการติดเชื้อทำให้การไหลเวียนเลือดบริเวณรกเพื่อส่งผ่านออกซิเจนสู่ทารกลดลง การคลอดก่อนกำหนดและคลอดทารกน้ำหนักตัวน้อย สตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อซิฟิลิสมีโอกาสคลอดก่อนกำหนดและทารกน้ำหนักตัวน้อย พบได้ร้อยละ รวมถึงหากไม่ได้รับการรักษาส่งผลกระทบที่รุนแรง คือ ทารกพิการจากติดเชื้อซิฟิลิสแต่กำเนิด หากทารกไม่ได้รับการรักษาภายในระยะเวลา 1 เดือนหลังเกิดจะส่งผลกระทบระยะยาวดังนี้ พัฒนาการของระบบประสาทและสติปัญญาล่าช้า รวมถึงมีปัญหาเกี่ยวกับระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
แรกเกิดทารกรายนี้มีผื่นลอกที่ฝ่ามือฝ่าเท้า ผิวหนังแห้ง มีรอยโรคที่แขนและขา
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
VDRL=1:2
ได้รับการรักษาโดยการให้ยา Aqueous penicillin G (50000 units /kg/dose ) total 10 days 188000 units IV q 12 hr in DOL 1-7 (24/6/67-30/6 /67 ) Then 188000 units IV q 8 hr in DOL 8-10 (1/7/67-3/7/67)
ได้รับการตรวจน้ำไขสันหลัง
CSF-protein82.2 M: 15 - 45 mg/dl
CSF-sugar 52 M: 40 - 70 mg/dl
การรักษาโรคซิฟิลิส
ชิฟิลิสระยะแรก (Early syphilis) นัดครั้งที่1 นัด 7 วัน หลังจากวันที่ได้รับการรักษาด้วย Benzathine penicillin ในรายที่รักษาด้วย Erythromycin base นัดติดตาม14 วัน นัดครั้งที่ 2, 3, 4 คือ 1 เดือน 2 เดือน 3 เดือน หลังจากวันที่ได้รับการรักษาครบ โดยจะมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ เช่น หนองใน หนองในเทียม เอดส์ เป็นต้น ตรวจหาลักษณะรอยโรคที่บ่งบอกว่าติดเชื้อใหม่หรือติดเชื้อซ้ำ ดู titer ของผลตรวจ RPR/VDRL นัดครั้งต่อไป เดือนที่ 6 หลังจากได้รับการรักษาครบเพื่อดู titer ของผลตรวจ RPR/VDRL หลังจากนั้นนัดเพื่อตรวจติดตามผล RPR/VDRL ในเดือนที่ 9, 12, 18, และ 24 ตามลำดับ
มารดาหลังคลอดได้รับการรักษาโดยได้รับยา ยา Benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต จำนวน 3 ครั้ง
ครั้งที่1 วันที่ 06/02/67
ครั้งที่2 วันที่ 14/02/67
ครั้งที่3 ไม่ได้มารับยาตามนัด
หลังคลอดวันที่24/06/67 แพทย์มีแผนการรักษาให้ยาครั้งที่3 ก่อนกลับบ้าน
ครั้งที่3 วันที่ 26/06/67
Aqueous penicillin G 50,000 U/kg ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 12 ชั่วโมง ในทารกที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 7 วัน และให้ทุก 8 ชั่วโมงในทารกที่อายุมากกว่า 7 วัน นาน 10 วัน หรือ Procaine penicilin G 50,000 U/kg เข้ากล้ามเนื้อ วันละ 1 ครั้ง นาน 10 วัน หากขาดยานานเกิน 24 ชั่วโมงให้เริ่มรักษาใหม่ เนื่องจากไม่มีข้อมูลสนับสนุนการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดอื่นในการรักษาโรคซิฟิลิสแต่กำเนิด ดังนั้นจึงแนะนำให้ยา penicilin 10 วัน ร่วมกับยาปฏิชีวนะชนิดอื่น จนสามารถตัดวงจรการแพร่กระจายเชื้อเพื่อกำจัดซิฟิลิสแต่กำเนิด ทำให้ลดผลกระทบและความรุนแรงของโรคซิฟิลิส ต่อสตรีตั้งครรภ์ทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด บุคคลในครอบครัว
แรกเกิดทารกรายนี้มีผื่นลอกที่ฝ่ามือฝ่าเท้า ผิวหนังแห้ง มีรอยโรคที่แขนและขา ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ VDRL=1:2 CSF-protein82.2M: 15 - 45 mg/dl
CSF-sugar 52 M: 40 - 70 mg/dl
ได้รับการรักษาโดยการให้ยา Aqueous penicillin G (50000 units /kg/dose ) total 10 days 188000 units IV q 12 hr in DOL 1-7 (24/6/67-30/6 /67 ) Then 188000 units IV q 8 hr in DOL 8-10 (1/7/67-3/7/67) และได้รับการตรวจน้ำไขสันหลัง
สรุปและข้อเสนอแนะ
การติดเชื้อซิฟิลิสในสตรีตั้งครรภ์เป็นปัญหาสำคัญที่มีแนวโน้มจะกลับมาแพร่ระบาดเพิ่มมากขึ้น เมื่อสตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อซิฟิลิสจะส่งผลกระทบที่รุนแรงต่อสตรีตั้งครรภ์ทารกในครรภ์และทารกแรกเกิดสามี/คู่เพศสัมพันธ์ ซึ่งเชื้อซิฟิลิสสามารถถ่ายทอดสู่ทารกในครรภ์ได้ทุกระยะของการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อซิฟิลิสในระยะแรกมีโอกาสที่ทารกในครรภ์จะเกิดความพิการแต่กำเนิดและเสียชีวิตสูง พยาบาลผดุงครรภ์จึงควรให้ความสำคัญในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อซิฟิลิสตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะหลังคลอด โดยมีบทบาทในการประเมินสภาพ ให้การดูแลและให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมเมื่อเกิดการติดเชื้อซิฟิลิส ติดตามสตรีตั้งครรภ์สามี/คู่เพศสัมพันธ์ให้มาตรวจตามนัดเพื่อให้ได้รับการรักษาและดูแลในระยะคลอดต่อเนื่องไปจนถึงระยะหลังคลอดจนสามารถตัดวงจรการแพร่กระจายเชื้อเพื่อกำจัดซิฟิลิสแต่กำเนิด ทำให้ลดผลกระทบและความรุนแรงของโรคชิฟิลิสต่อสตรีตั้งครรภ์ทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบันหรือการตั้งครรภ์ การคลอดในปัจจุบัน
G3P2A0L3 Last 4 ปี GA39+1 Wks By U/S L.M.P. 12/09/66 E.D.C.30/06/67 ANC 4 ครั้ง ไม่ได้คุณภาพ ครั้งแรกที่โรงพยาบาลปทุมธานี วันที่06/02/67 GA20+6 Wks by L.M.P 19+2 by U/S
Lab1 วันที่06/02/67 VDRL=1:2, HBsAg=negative, Anti HIV=negative, HCT=29.3%.Bl.gr=B
ได้รับยา Benzathine penicillin G ครั้งที่1 วันที่06/02/67,ครั้งที่2 วันที่14/02/67
Lab2 วันที่15/06/67 VDRL=1:2, Anti HIV=negative, TPHA=Reactive
แรกรับที่ LR วันที่24/06/67 Hight of fundus=33 cm. , Fetal heart sound=148 bpm,
PV.5cm. effacement 90% Membrane Intact station -1 ส่วนนำ Vertex Presentation
Onset of Labor 24 มิถุนายน 2567 time 01:00
Full dilatation at 24 มิถุนายน 2567 time 08:30
Birth of Child at 24 มิถุนายน 2567 time 08:51
Birth of placenta at 24 มิถุนายน 2567 09:00
First Stage 7 hrs. 30 mins.
Second Stage - hrs. 21 mins.
Third Stage - hrs. 9 mins.
Duration of Labor 8 hrs. - mins.
คลอดเวลา 08.51 น. ทารกเพศชาย น้ำหนัก 3760g รอบศีรษะ 35 cm. รอบอก 36 cm. ตัวยาว 56 cm. BT=37.2 องศาเซลเซียส ทารกมีผื่นลอกที่ฝ่ามือฝ่าเท้า contact precaution 24 ชม.
แรกรับที่หลังคลอด เวลา 10.45 น. สัญญาณชีพแรกรับ BT=37.4, PR=88, RR=20, BP=126/69