Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Sepsis R/O Pneumonia with Respiratory failure - Coggle Diagram
Sepsis R/O Pneumonia with
Respiratory failure
การตรวจวินิจฉัย
การซักประวัติ
สูบบุหรี่เป็นประจำวันละประมาณ 10 มวน เป็นเวลา 20-30 ปี
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
POC lactate 1.6⬆️
Sputum C/S : few streptococcus pneumonia, few haemophilus influenzae
Sputum AFB x 3 day : not found
CBC :
WBC 15.92 10s3/ul ⬆️
Neutrophil 85.8⬆️
Lymphocytes 6.5⬇️
Electrolyte :
Na 135 mmol/L⬇️
K 3.28 mmol/L⬇️
Cl 103 mmol/L
CO2 25 mmol/L
Sputum G/M : positive cocci
H/C: no growth
Urine analysis: normal
การตรวจร่างกาย
HEENT : No pale conjunctiva
GA : Alert
Respiratory system : fine crepitation both lung
CVS : PMI at 5th intercostal space Rt. , Normal s1 s2 , no murmur
Abd : Soft, no tender
Ext: No pitting edema
Neuro : E4M6Vt , motor power grade 5 all , pupil 3 mm RTLBE
ประวัติผู้ป่วย
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 60 ปี
CC : มีไข้ หายใจเหนื่อย 1 wks. PTA
PI : 1 Wks. PTA มีไข้ ไอ เหนื่อย วันนี้เหนื่อยมากขึ้นจึงมาคุยกับ PT. On ETT no.8 mark 21 + Etomidate ก่อนใส่ Tube EKG : Sysnus tachycarddia C PAC sedate Valium 10 mg ETT Poc lactate 1.6 >> NSS 1000 cc IV load 500 cc then IV rate 120 ccc/hr, Tazocin 4.5 gm IV drip
อาการแรกรับ E4M6Vt On NSS 1000 cc IV rate 120 cc/hr Retainedd foley s cath
Vital Sign Temp : 38.1 C BP : 125/87 mmHg. PR : 97 bpm RR : 18 bpm O2sat 99%
U/D : BPH pul TB หยุดยาตั้งแต่ มกราคม ปี 2567
Sepsis
สาเหตุ เกิดจากการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ, การติดเชื่อในระบบทางเดินอาหาร, เกิดจากการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
พยาธิสภาพ ภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิตซึ่งเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียโดยผู้ป่วยติดเชื้อแบคทีเรียส่วนใดส่วนหนึ่งในร่างกายจากนั้นเชื้อแบคทีเรียซึมเข้าสู่กระเเสเลือดหากไม่ได้รับการรักษาแบบทันทีอาจเกิดการอักเสบทั่วร่างกาย ทำให้ลิ่มเลือดอุดตันการลำเลียงออกซิเจนไปยังอวัยวะที่สำคัญของร่างกายเมื่อไม่ได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงอย่างเพียงพอการทำงานของอวัยวะส่วนนั้นจึงล้มเหลว
อาการและอาการแสดง ได้แก่ มีไข้ ซึมลง สับสน หายใจเร็ว
การวินิจฉัย
SIRS Criteria
Temp < 36 หรือ > 38 องศาเซลเซียส
HR > 90 bpm
RR > 20 /min Or PaCo2 < 32
WBC > 12,000 or < 4,000
เคสกรณีศึกษา
Temp 38.1 C
HR 97 bpm
RR 24/min
WBC 15,920
Respiratory failure
พยาธิสภาพ เมื่อร่างกายมีภาวะหายใจล้มเหลวจะมีความดันออกซิเจนในเลือดต่ำหรือ PaCO2 ต่ำในระยะแรก และตามด้วยความดันคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงหรือ PaCO2 สูง
สาเหตุ หลอดลมตีบตัน/หอบหืด/หลอดลมอักเสบรุนเรง, เนื้อปอดถูกทำลาย เช่น ภาวะปอดอักเสบมีน้ำหรือลม ในช่องเยื่อหุ้มปอด, กล้ามเนื้อการหายใจเสียหน้าที่, สำลักอาหาร
อาการและอาการแสดง ไข้/ไอ/เจ็บหน้าอก/มีเสมหะจากปอดอักเสบ, ไอ/หอบเหนื่อย/ฟังปอดได้ยินเสียง wheezes จากโรคทอบหืด
ผู้ป่วยได้รับเชื้อ (Nose,airbone,droplets,blood)
เชื้อโรคเข้าไปที่ปอด
ร่างกายตอบสนองต่อการอักเสบ>> มีไข้
WBC Macrophage ออกมากำจัดเชื้อโรค
เกิด Exudate ในถุงลม (germ,WBC,Muccus)
ถุงลมเต็มไปด้วย Fluid พื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
S/S : ไอ หอบ
1 Wks. PTA มีไข้ ไอ เหนื่อย วันนี้เหนื่อยมากขึ้น On ETT no.8 mark 21
เสี่ยงต่อภาวะพร่อง O2 เนื่องจากพื้นที่แลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
Poclactate 1.6
ภาวะติดเชื้อ (Sepsis)
Pneumonia
พยาธิสภาพ มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ เชื้ออยู่ที่ในเสมหะหรือเมือกในทางเดินหายใจส่วนต้น จะแพร่เข้าสู่ถุงลมซึ่งภายในถุงลมจะมีกลไกลการป้องกันตามปกติของร่างกาย เช่น การโบกปัดของซิเลียและการไอเพื่อขจัดเชื้อในเสมหะหรือเมือกออกไปขณะเดียวกันแมกโครฟาจจะทำลายเชื้อโรคที่อยู่ในถุงลมและซิเลียจะโบกปัดชับออกไปโดยการไอเพื่อขับเสมหะหรืกลืนลงสู่กระเพาะอาหารแต่ถ้าร่างกายไม่สามารถมีกลไกลดังกล่าวปอดจะมีการอักเสบโดยมีการสร้างน้ำและเมือกเพิ่มขึ้นบริเวณถุงลมและไหลเข้าสู่หลอดลมฝอยทำให้เนื้อที่ในการแลกเปลี่ยนออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ลดลง
สาเหตุ เกิดจากภูมิต้านทานต่ำ, เกิดการสำลักเอาเชื้อแบคทีเรีย เช่น Streptococcus, เกิดจากไวรัสพบจำนวน lymphocytes ขึ้นสูง, เกิดจากเชื้อรา
อาการและอาการแสดง เจ็บหน้าอก/หายใจหอบ, ผิวหนังอาจมีสีเขียวคล้ำ, คลื่นไส้/อาเจียน/ตัวร้อน, มีไข้สูงหนาวสั่น, ไอมีเสมหะ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อกเนื่องจากติดเชื้อในร่างกาย
S : -
O : POC lactate : 1.6 mmol/L
WBC : 15920 ul
Neutrophil : 85.8 %
BT : 38.1 C
เกณฑ์การประเมินผล
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
WBC = 4500 - 11300 ul
Neutrophil = 40-70.3 %
สัญญาณชีพ
BT = 36.5-37.4 C
BP = 90-120/60-90 mmHg
PR = 60-100 bpm
RR = 12-24 bpm
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินระดับความรู้สึกตัว อาการและอาการแสดงของภาวะช็อก และสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง
ดูแลให้ On ventilator PCV mode P 16 PEEP 5 FiO2 0.4 RR 16 FT 2 ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา 0.9% NSS 1000 ml IV load then 120 cc/hr
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ WBC และ Neutrophil เพื่อประเมินการติดเชื้ออย่างต่อเนื่อง
การประเมินผล
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการวันที่ 21/7/2567
WBC = 10470 ul
Neutrophil = 75.2 %
สัญญาณชีพ BT = 36.8 C BP = 128/86 mmHg PR = 84 bpm RR = 20 bpm
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนจากมีพยาธิสภาพที่ปอด
S : -
O : RR 24 เสมหะขาวขุ่น จำนวนมาก oxygen sat 99% sputum C/S : few streptococcus pneumonia, few haemophilus infuenzae
เกณฑ์การประเมิน
อัตราการหายใจสม่ำเสมอ RR 12-24 bpm
Oxygen saturation อยู่ในช่วง 95-100%
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินภาวะพร่องออกซิเจนในร่างกาย เช่น หายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว เหงื่อออกตัวเย็น เป็นต้น
2.ดูแลให้ได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจและปรับตั้งค่าตามแผนการรักษาของแพทย์ ดูแลตรวจสอบข้อต่อไม่ให้มีน้ำขัง ไม่ให้หักพับงอหรือดึงรั้งท่อช่วยหายใจ
3.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการดูดเสมหะให้ถูกต้องตามหลักปราศจากเชื้อ
4.จัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา
5.ประเมินสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง โดยเฉพาะค่าอัตราการหายใจและ oxygen saturation
6.ติดตามประเมินเสียงปอด ผลการตรวจร่างกาย ผล Chest x-ray เพื่อประเมินการทำงานของปอด
7.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลตรวจเพาะเชื้อจากเสมหะเพื่อติดตามการติดเชื้อที่ปอด และรายงานแพทย์หากพบอาการผิดปกติ
การประเมินผล
ผู้ป่วย E4M6VT หายใจสม่ำเสมอสัมพันธ์ดับเครื่องช่วยหายใจ RR 22 bpm ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจนเช่น หายใจหอบเหนื่อย ไม่มี cyanosis ได้รับการดูแลรักษาตามแผนการรักษาของแพทย์
มีภาวะ electrolyte imbalance
S –
O: ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Potassium 3.28 mmol/L อ่อนเพลีย
เกณฑ์การประเมิน
1.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ Potassium 3.5-5.1 mmol/L
2.ไม่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ ซึม อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะโพแทสเซียมในร่างกายต่ำ เช่น อ่อนเพลีย ซึม หัวใจเต้นผิดจังหวะ EKG changed คลื่นไส้อาเจียน กล้ามเนื้อกระตุก เป็นต้น
2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง ติดตามอัตราการเต้นของหัวใจ monitors EKG
3.ดูแลให้ได้รับอาหารตามแผนการรักษาของแพทย์
4.ดูแลให้ยา E.KCL 30 ml oral q 3 hr x 2 dose
5.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ NSS 1000 ml IV rate 80 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
6.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การประเมินผล
ผู้ป่วย E4M6VT ได้รับยาและสารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์ ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ potassium 4.09 mmol/L ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลียดีขึ้น Feed อาหารรับได้
ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันลดลง
S –
O: On ETT No.8 mark 21, physical restraints
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยมีสุขอนามัยสะอาด
2.ได้รับสารน้ำและสารอาหารตามแผนการรักษาของแพทย์
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความสามารถในการช่วยเหลือตนเองของผู้ป่วย
2.ดูแล complete bed bath
3.active assisted exercise
4.ดูแลให้ได้รับสารอาหาร BD (1:1) 250 x 4 feed + น้ำตาม 50 ml/feed
5.ดูแลพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง ป้องกันการเกิดแผลกดทับ
การประเมินผล
ผู้ป่วย E4M6VT ได้รับการช่วยเหลือกิจวัตรประวันอย่างเหมาะสม สุขอนามัยสะอาด