Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Pneumonia, ผู้ป่วยชายไทย อายุ 70 ปี วินิจฉัยโรค ARDS with pneumonia, • …

- - - - Pneumonia
        
        กรณีศึกษา
        ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน
        1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการหายใจเหนื่อย หอบ ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลลำสนธิแพทย์ให้นอนสังเกตอาการ ผู้ป่วยอาการดีขึ้น แพทย์จึงจำหน่ายกลับ
        2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ขณะเดินทางกลับบ้านผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบมากขึ้นญาติจึงพามารับการรักษาที่โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช
      - Aspiration of gastric contents
      - Pulmonary contusion
      - Inhalation injury
      - Near drowning
    - - Extra-pulmonary sepsis
      - Trauma or hemorrhagic shock
      - Pancreatitis
      - Major burn injury
      - Drug overdose or drug induced
      - Transfusion related acute lung injury
      - Reperfusion edema after lung transplantation or embolectomy
      - Cardiopulmonary bypass
      - Post cardiac arrest
  - - - หายใจลำบากอย่างรวดเร็ว
        
        PaO2/FiO2 < 200 mmHg โดยการคำนวณจากค่าผลการวิเคราะห์ก๊าซของเลือดแดง
        
        ผลภาพถ่ายรังสีของปอดมี infiltration ทั้งสองข้างของปอด
        
        ไม่มีภาวะหัวใจซีกซ้ายล้มเหลวโดยวัดค่า pulmonary artery occlusion pressure < 18 mm Hg หรือ central venous pressure < 4 mmHg
        
        กรณีศึกษา
        การวินิจฉัย อาการและอาการแสดงของ ARDS
        
        หายใจเหนื่อยหอบ 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
        
        ระบบหายใจ อัตราการหายใจเร็วตื้น 26 ครั้ง/นาทีฟังเสียงปอดพบเสียงCrepitation both lung
        
        PaO2/FiO2 = 91.875 mmHg O2 saturation = 86 %
        
        CXR: infiltration both lung, lung atelectasis
  - - - 1. การใช้เครื่องช่วยหายใจ ผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน มีความจำเป็นการต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ และเครื่องช่วยหายใจ เพื่อประกับประคองอาการของผู้ป่วยให้ได้รับรักษาของสาเหตุการบาดเจ็บ ซึ่งการเครื่องช่วยหายใจต้องใช้อย่างระมัดระวัง เนื่องจากลักษณะพยาธิสภาพปอดของ ผู้ป่วยที่มีความแตกต่างกัน โดยถุงลมบางส่วนทำงานได้ตามปกติ บางส่วนมีถุงลมแฟบทำให้ถุงลมไม่สามารถระบายอากาศและหดขยายได้ตามปกติ ซึ่งอาจทำให้ปอดของผู้ป่วยเกิดการบาดเจ็บจากการใช้เครื่องช่วยหายใจได้ (ventilator induce lung injury) จึงต้องอาศัยหลักการในการตั้งเครื่องช่วยหายใจ ดังนั้นวัตถุประสงค์ในการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยกลุ่มนี้ คือ ให้ผู้ป่วยมีปริมาณออกซิเจนในเลือดที่เพียงพอสำหรับเลี้ยงอวัยวะสำคัญและมีการระบายคาร์บอนไดออกไซด์ออกอย่างมีประสิทธิภาพรักษาสมดุลกรดด่างของร่างกาย ลดการทำงานของกล้ามเนื้อการหายใจหลีกเลี่ยงการตั้งเครื่องช่วยหายใจที่ไม่เหมาะสมและลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน การใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลวตามหลักการการตั้งปริมาตรอากาศของเครื่องช่วยหายใจจะอยู่ที่ระดับประมาณ 10-15 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม และการตั้งค่า positive end expiratory pressure ไม่เกิน 5 cmH2O เพื่อให้ผู้ป่วยมีการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างสมดุลและป้องกันการเกิดปอดแฟบ แต่ในผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันจะมีความผิดปกติของถุงลมทำให้การหดขยายของถุงลมไม่เท่ากัน ดังนั้นการให้ปริมาณอากาศไม่เหมาะสมอาจทำให้ถุงลมมีการขยายมากเกินไปและถุงลมแตกในที่สุด 330 จึงต้องมีการตั้งเครื่องช่วยหายใจแบบ lung protective strategy โดยการตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจแบบปริมาตรอากาศ น้อย (low tidal volume) ร่วมกับการตั้งค่า positive end expiratory pressure (PEEP) เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
        
        กรณีศึกษา
        การรักษาของ ARDS Order for oneday
        
        On ET-Tube NO. 7.5 Mark 20 cm setting mode PCV-CMV setting PI 20 cmH2O, RR 24 bpm, Ti 0.6 sec, PEEP 8 cmH2O, FiO2 0.8
        
        On NG tube
        
        Order for continuation
        
        Dormicum (1:1) IV 5 cc/hr
        
        Fentanyl (5:1) IV 15 cc/hr
        
        ข้อวินิจฉัย
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจได้เองอย่างมีประสิทธิภาพเนื่องจากปอดมีพยาธิสภาพ
        
        เสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งเครื่องช่วยหายใจ
      - 2. การนอนคว่ำ (Prone Position) เมื่อผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันที่ได้รับการตั้งเครื่องช่วยหายใจที่มี FiO2 มากกว่า 0.6 และ PEEP มากกว่า 5 cmH,0 แล้วผู้ป่วยยังไม่สามารถประกับประคองสมดุลของการแลกเปลี่ยนก๊าซได้โดยมีผล PaO2/FiO2 ratio < 150 จึงมีความจำเป็นที่ต้องการทำ prone position อย่างน้อยติดต่อกันนาน 16 ชั่วโมงต่อวัน" เพื่อเพิ่มการไหลเวียนของเลือดไปยังปอดส่วนที่ดี และ ช่วยให้บริเวณปอดที่แฟบได้มีโอกาสขยายตัวพร้อมทั้งยังช่วยในการระบายเสมหะ
      - 3. การใช้ยาคลายกล้ามเนื้อและยาระงับประสาท ผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันมีพยาธิสภาพที่ปอดทำให้ต้องมีความจำเป็นที่ได้รับการยาคลายกล้ามเนื้อและยาระงับประสาทเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสงบและสามารถหายใจสัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจอย่างเหมาะสมซึ่งจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนก๊าซในระยะแรกโดยชนิดยาคลายกล้ามเนื้อ เช่น cisatracurium (nimbex) และยาระงับประสาท เช่น midazolam (dormicum) หรือ fentanyl จากการศึกษาของ Tarazan และคณะ ในผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันที่มีค่าอัตราส่วนความดันออกซิเจนในเลือดแดงต่อความเข้มข้นออกซิเจน (PaO2/FiO2) น้อยกว่า 150 และได้รับPEEP มากกว่า 8 cmH2O ภายใน48 ชม. ที่ได้รับยาคลายกล้ามเนื้อและยาระงับประสาททางหลอดเลือดดำ พบว่าสามารถช่วยลดการเกิด barotraumaได้อย่างมีนัยสำคัญรถสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทได้
      - 4. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) การใช้ ECMO มักใช้ในผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันที่มีภาวะรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบตามปกติ " โดยผู้ป่วยไม่สามารถรักษาสมดุลของการแลกเปลี่ยนก๊าซได้คือมี PaO2/F02 น้อยกว่า 80 เมื่อได้รับการตั้งเครื่องช่วยหายใจที่FiO2= 0.9 peak inspire pressure > 30 mmHg และภาวะกรดคั่งจากคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง การทำงานของ ECMO ใช้แบบ Veno-Venous ECMO ทำหน้าที่แทนปอดอย่างเดียวโดยจะทำการใส่สายรับเลือด (inflow cannula) ผ่านทางหลอดเลือดดำใหญ่ที่ขาเพื่อรับเลือดดำเข้ามาฟอกผ่าน oxygenator แล้วปั๊มเลือดแดงผ่านทางสายส่งเลือด (outflow cannula) เข้าไปยังหลอดเลือดดำใหญ่ที่ขาอีกข้างหรือหลอดเลือดดำใหญ่ที่คอเข้าสู่ร่างกายผู้ป่วยเพื่อรักษาสมดุลของการแลกเปลี่ยนก๊าซและการไหลเวียนโลหิตให้คงที่ เมื่อผู้ป่วยที่ได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจได้รับการรักษาพยาธิสภาพหายดีจนปลอดภัยที่จะสามารถหายใจเองได้ จะมีการพิจารณาการถอดท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจโดยผ่านกระบวนการหย่าเครื่องช่วยหายใจเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เองโดยไม่ต้องพึ่งพาเครื่องช่วยหายใจ
  - - - แรกรับผู้ป่วย ง่วงซึม ปลุกไม่ตื่น ทำตามสั่ง Glasgow Coma score: E1VTM4 ภายใต้การให้ยา Dormicum (1:1) IV 5 cc/hr และยา Fentanyl (5:1) IV 15 cc/hr On ET-Tube NO. 7.5 Mark 20 cm.
        
        ข้อวินิจฉัย
        
        ผู้ป่วยพร่องกิจวัตรประจำวันเนื่องจากความสามารถในการช่วยเหลือตนเองลดลง
      - ต้องการกลับบ้านไปหาหลาน ยอมรับการรักษา
        
        ข้อวินิจฉัย
        
        ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเนื่องจากคิดถึงบุตรหลาน
- - - - ข้อวินิจฉัย
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง(Hyperglycemia)