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HISTORIA CLÍNICA - Coggle Diagram
HISTORIA CLÍNICA
COMPONENTES
ANAMNESIS
Historia de la enfermedad mental
Antecedentes personales
Motivo de consulta
Antecedentes familiares
Datos filiatorios
Consejos
Que el paciente hable libremente
Y se explaye en lo pertinente
Evitar el uso conceptos y terminologías técnicas
Es importante el informe de allegados
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL ACTUAL (semiológico)
Conversación
Exploración
Observación
EXPLORACIÓN FÍSICA
General
Específica (neurológica)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
DIAGNÓSTICO
Multiaxial
Diferencial
PRONÓSTICO
Curso inmediato y futuro, expresión y resultado final
Factores positivos y negativos
Recaidas y prevención
TRATAMIENTO
EVOLUCIÓN
EPICRISIS
SOBRE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
Habilidades que supone
Importante la relación terapéutica
Transferencia - contratransferencia
¿Para qué sirve?
Hipótesis diagnóstica y pronóstica
Desde el 1er encuentro
Responder a la solicitud
Realizar atención de urgencia; indicar otros estudios
Vínculo; recolección de info
Plan de tratamiento
Aceptación total del paciente
Sinceridad, empatía y respeto.
Confeccionar ficha clínica; establecer un nexo facilitador.
CONDICIONES Y CURSO PARA SU REALIZACIÓN
B. ámbito de la entrevista
Tiempo de la entrevista
A. llegada del paciente
Estílos de entrevista
MODALIDAD
Directiva
Exploración cooperativa
MODELOS
Conductual
Psicodinámico
Médico
FASES: inicial, intermedia y final
ELEMENTOS
Paciente
Psiquiátra
EXAMEN DEL ENFERMO MENTAL
ESTUDIO DE LOS ANTECEDENTES
Personales y ambientales
Aspecto psíquico
Aspecto ambiental
Espacio físico
Aspecto sexual
Aspecto mórbido
Aspecto cultural
De la enfermedad actual
Cuando y como comenzó
Como evolucionó
Alternativas
Tratamientos hechos
Repercusiones sobre el individuo
Hereditarios y familiares
Taras mórbidas
Infecciones en antecesores
Intoxicaciones
Nacionalidad, raza, nivel educativo y profesional de los antecesores--> fenotipo.
ESTUDIO DEL ENFERMO MISMO
Examen clínico general
Examen neurológico
EXAMEN PSÍQUICO
Habito externo
Indumentaria y porte del enfermo
Comparación con antecedentes
Posibilidades
Condecoraciones
Extravagancia
Esmero exagerado
Suciedad, mal estado, mala higiene
Aspecto psíquico
Doble punto de vista
Posibilidades
Enfermo deprimido
Enfermo indiferente
Enfermo excitado
Enfermo obnubilado
Actitud psíquica
Activa
Pasiva
Interrogatorio
Orientación autopsíquica
Edad
Estado civil
Nombre y apellido
Familia
Profesión, salario y escolaridad
Orientación alopsíquica
Orientación en tiempo
Fecha
Estacion
Orientación en espacio
Espacio propiamente dicho
En el lugar (la importante)
Posibilidades
Globalmente desorientado - no lucido
Parcialmente orientado - especificar
Goblalmente orientado - lúcido
Consciencia de situación
Consciencia de enfermedad
Estudios complementarios.