Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Stoke non fast track - Coggle Diagram

- - - - O : - วัดความดันโลหิตได้ 225/110 mmHg ขณะadmit day3-4 BP=150-170/80-90 mmHg
        
        CT brain non contrast; Acute infarction at left temporo-occipital lobe, Lacunar infarctions at left basal ganglia and corona radiata - Frontal lobe brain atrophy
      - S : ผู้ป่วยให้ประวัติว่าอยู่ที่บ้านมีปวดศีรษะ ไม่ได้มียาทานประจำ
        ชอบรับประทานอาหารรสเค็ม อาหารทอดและมัน
    - - ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนของความดันโลหิตสูง และสามารถควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
    - - ผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดศีรษะ หรือเวียนศีรษะ ตาพร่ามัว ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด แขนขาอ่อนแรง เพิ่มมากขึ้น
    - - ผู้ป่วย E4V5M6 BP=150-170/70-90 mmHg ไม่มีอาการปวดศีรษะตาพร่ามั่ว หลังได้รับประทานยาลดความดันประเมิน BP ซ้ำ=140-150/80-90 mmHg หลังได้รับคำแนะนำเรื่องการรับประทานอาหารญาติ และผู้ป่วยบอกว่าจะนำไปปรับใช้ และทวนคำแนะนำได้
    - - ประเมิน BP เพื่อประเมินภาวะความดันโลหิต keep BP<220120 mmHg in 24 hr then target ลดBPลง 15-25% และก่อนจำหน่ายกลับบ้าน 130-140/80-90 mmHg
      - สังเกตุและประเมินอาการที่แสดงถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคหลอดเลือดสมอง เช่น อาการปวด ศีรษะ ตาพร่ามัว ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด แขนขาอ่อนแรง เป็นต้น
      - ดูแลให้รับประทานยา Manidipine 25 mg 1/2 tab op OD
      - ให้ความรู้แก่ผู้ป่วย เช่น การปรับรูปแบบของการบริโภคอาหารเพื่อสุขภาพการจำกัดปริมาณเกลือและโซเดียมในอาหาร การออกกำลังกายงดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การจัดการความเครียดการรักษาโดยใช้ยา และการมาตรวจตามนัด เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ซักถามเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงและโรคหลอดเลือดสมอง
  - - - เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถสื่อสารได้ตามปกติในชีวิตประจำวัน
    - - ผู้ป่วยสามารถสื่อสาร โต้ตอบได้อย่างถูกต้อง เข้าใจ
    - - O : ผู้ป่วยพูดโต้ตอบได้ช้าลง
        
        CT brain non contrast; Acute infarction at left temporo-occipital lobe, Lacunar infarctions at left basal ganglia and corona radiata - Frontal lobe brain atrophy
        
        MRI Brain&MRA Brain&Neck
        16/7/67
        
        NIHSS 1-2
      - S
    - - ผู้ป่วยE4V5M6 สามารถสื่อสารเข้าใจ ตอบคำถามได้ถูกต้องแต่ต้องใช้ระยะเวลาในการคิดทบทวน และทำตามคำสั่งได้ช้าๆในบางครั้ง
    - - ประเมินภาวะบกพร่องด้านการสื่อความหมาย ความผิดปกติด้านการใช้ภาษาเพื่อสื่อความหมาย ทั้งการคิดคำพูด และการออกเสียงพูดให้เป็นประโยค รวมถึงปัญหาในการใช้ชีวิตประจำวัน
      - การรักษาด้วยยากลุ่ม Anti-plalate ASA (300) 1 tap op ODในช่วงระยะเฉียบพลันที่มีอาการ เพื่อช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดภายในสมอง ช่วยการฟื้นฟูการทำงานของสมอง ทดแทนสารสื่อประสาทที่ถูกทำลายไปด้วย
      - ดูแลปรึกษานักบำบัดการพูดและภาษา (Speech and language therapy) เพื่อฝึก และทบทวนการใช้คำ การใช้ประโยคหรือการสร้างประโยคที่ถูกต้อง การพูดทวน หรือการถาม-ตอบคำถาม รวมถึงการเรียนรู้คำศัพท์และการออกเสียงของคำต่าง ๆ ตามแผนของนักกายภาพบำบัด
      - การแนะนำและให้ความรู้เกี่ยวกับตัวโรคที่ถูกต้องแก่ญาติและผู้ดูแล เพื่อกระตุ้นให้เกิดความตระหนักและเข้าใจผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น
      - ให้กำลังใจผู้ป่วย และญาติเพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วย และญาติมีแรงผลักดัน ให้ความร่วมมือต่อกระบวนการรักษา และลดภาวะความเครียด
  - - - S : ผู้ป่วยบอกว่าตนพูดช้าขึ้น
      - O :
        
        E4V5M6 motor power gr 4+ all slowly speechโต้ตอบได้ช้า
        
        NIHSS 2 คะแนน
        
        CT brain non contrast (14/7/67); Acute infarction at left temporo-occipital lobe, Lacunar infarctions at left basal ganglia and corona radiata - Frontal lobe brain atrophy
        
        MRI Brain&MRA Brain&Neck
        16/7/67
        
        NIHSS 1-2
    - - เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับเลือดไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ
    - - ระดับการรู้สึกตัวไม่ลดลงจากเดิม ,Glasgow Coma Scale (GCS) ไม่ลด ลงมากกว่า 2 คะแนน
        หรือ Motor response ไม่ลดลง มากกว่า 1 คะแนน
      - ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของภาวะความดันใน กะโหลกศีรษะสูง (Cushing’s response) ได้แก่ความดันโลหิตสูงอัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 60ครั้ง/นาที รูปแบบการหายใจเปลี่ยนแปลงและไม่ สม่ำเสมอ
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติอุณหภูมิ 36.5 – 37.5 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 16 -20ครั้ง/นาที ชีพจร 60 – 100 ครั้ง/นาที BP<220/120 mmHg
      - Pulse Pressure อยู่ในเกณฑ์ปกติ 30 – 50 มิลลิเมตรปรอท (ผลต่างของ Systolic Blood
        Pressure และ Diastolic Blood Pressure)
    - - ประเมินอาการทางระบบประสาท LOS, GCS, NIHSS และตรวจวัดสัญญาณชีพ, SpO2>94% ทุก 30 นาที - 1 ชั่วโมง จนอาการ stable เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะสมองขาดเลือด
      - ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9% NSS 1000 ml IV drip 80 ml/hr. ตามแผนการรักษาเพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดเลือดไปเลี้ยงสมองได้ดีขึ้น
      - ดูแลให้ยารับประทาน ASA gen V (300) 1 tab po OD และ Atorvastatin 40 mg 1 tab po hs ตามแผนการรักษา
      - สังเกตอาการปวดศีรษะที่รุนแรงเพิ่มขึ้นอาเจียนแขนขาอ่อนแรงมากขึ้นซึ่งเป็นอาการที่บอกถึงการมีเลือดออกในสมองหรือมีภาวะสมองขาดเลือด
      - ติดตามผลlab CBC เพื่อประเมินการนำออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อสมอง ผล CT brain MRI brain เพื่อติดตามความก้าวหน้าของโรค และแผนการรักษา
      - ประเมิน และrecord I/O เพื่อประเมินสารน้ำเข้า/ออกภายในร่างกาย
    - - ผู้ป่วย E4V5M6 motor power gr 4+ all pupil 3 mm RTLBE slow speech, good orientation มีชาขา2ข้าง NIHSS 2 คะแนน หายใจroom airไม่มีหอบเหนื่อย RR=18-20 bpm SpO2=95-97% BP=150-170/70-90 mmHg monitor EKG show NSR rate 80-100 bpm Temp=36.5 C, ไม่มีอาการเวียนศีรษะ ไม่มีปวดศีรษะ ไม่มีตาพร่ามัว, on 0.9%NSS 1000 ml IV drip rate 80 ml/hr , รับประทานอาหารRegular dietได้ ไม่มีสำลัก, ปัสสาวะออกเองได้ ไม่มีแสบขัด
  - - - เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติคลายความวิตกกังวล
    - - 1.ผู้ป่วยสามารถพูดคุยได้มากขึ้น ยิ้มแย้มแจ่มใส
        2.ผู้ป่วยและญาติให้ความร่วมมือในการรักษาและการพยาบาล
    - - O : - ญาติบอกว่า“อาการจะดีขึ้นไหม จะเกิดอีกหรือเปล่า”
        
        ผู้ป่วยแสดงสีหน้าวิตกกังวลขณะสนทนา
        
        ST-5 = 6 คะแนน (การแปลผลมีความเครียดปานกลาง)
      - S : -ผู้ป่วยบ่นนอนไม่หลับมาหลายวันเพราะกังวลว่าอาการจะแย่ลง
    - - ผู้ป่วย E4V5M6 ตอบคำถามและทำตามคำสั่งช้าๆ หลังจากได้รับคำอธิบายถึงแนวทางการรักษา ญาติและผู้ป่วยเข้าใจถึงแนวทางการรักษาและการเกิดโรคมากขึ้น จึงทำให้คลายความวิตกกังวล สีหน้าสดชื่นแจ่มใสมากขึ้น สามารถพูดคุยและให้ความร่วมมือได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
    - - 1.พูดคุยกับ ผู้ป่วยและญาติ ด้วยท่าทีที่เป็นมิตร และเห็นใจ เพื่อสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วย
      - ให้ข้อมูลเรื่องโรคสาเหตุอาการและแผนการรักษาให้ญาติทราบตามขอบเขตของวิชาชีพและแจ้ง
        อาการ ผู้ป่วยเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงให้ญาติทราบเป็นระยะๆ หากญาติสงสัยในทางเลือกการรักษา เป็นผู้ประสานงานเพื่อให้ญาติได้คุยกับทีมแพทย์เพิ่มเติม เพื่อให้ผู้ป่วย และญาติทราบข้อมูล อาการ และมีส่วนร่วมในการวางแผนการรักษา
      - เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้พูดคุยและอยู่ด้วยกันตามลำพังเพื่อประคับประคองจิตใจ และให้
        ครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเกี่ยวกับแผนการรักษา
      - การประเมินสาเหตุของความวิตกกังวลและวิธีการผชิญ กับภาวะวิตกกังวล จากการซักประวัติจากผู้ป่วยและ บุคคลใกล้ชิด รวมทั้งการสังเกตพฤติกรรมในขณะนั้น
      - การประเมินความเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกาย จิตใจและสังคม เมื่อมีความวิตกกังวลเกิดขึ้น เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของความวิตกกังวล
      - จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมต่อการพักผ่อน และให้การพยาบาล เพื่อส่งเสริมคุณภาพการนอนหลับ และสิ่งแวดล้อมเหมาะสมต่อการให้การพยาบาล
- - - - ผู้ป่วย E4V5M6 motor power gr 4+ all pupil 3 mm pupil 3 mm RTLBE NIHSS 2 หายใจ room air RR=20 bpm SpO2=95% BP=228/101 mmHg รายงานแพทย์ให้ Hydralazine 25 mg 1 tab po stat เวลา 01.00 น. หลังรับประทานยา BP=213/87 EKG show NSR rate 80-100 bpm on IV NSS 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr ปัสสาวะเอง
- - - - Aging brain atrophy.
      - Multifocal carly subacute infarction at the left occipital lobe with multiple small lesions at left trontal. left temporal white matter and left corona radiata.
      - Atherosclerosis of the intracranial and extracranial arteries as follows:
        
        both cavernous-supraclinoid ICAs with severe right cavernous part ICA stenosis
        
        both MI MCA with severe left MI MCA stenosis with left central artery occlusion(M3 segment)
        
        vertebrobasilar arteries with severe to nearly total occlusion of the left vertebral artery and the basilar artery with collateral flow via bilateral PcoA
        
        left carotid bulb with about 50% stenosis by NASCET measurement or moderate carotid stenosis.
      - Multiple old lacunar infarction foci at both frontal white matter. small vessel disease.
- - - - Cholesterol 178 mg/dL
      - Triglyceride 182 mg/dL
      - HDL - 40 mg/dL
      - LDL-104 mg/dL
      - HbA1C 6.5% mg/dL