Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 66 ปี Dx.pneumonia with sepsis with respiratory…

- - - - เมื่อชื้อโรคเข้าสู่ปอดจะแบ่งตัวอย่างรวดเร็วร่างกายจะมีปฏิกิริยาตอบสนองมีเลือดมาคั่งบริเวณที่มีการอักเสบหลอดเลือดขยายตัวมีแบคทีเรีย เม็ดเลือดแดง ไฟบรินและเม็ดเลือดขาว ออกมากินแบคทีเรีย ระยะนี้กินเวลา 24-46 ชั่วโมงหลังจากเชื้อ
        โรคเข้าสู่ปอด
    - - ระยะแรกจะพบว่ามีเม็ดเลือดแดงและไฟบรินอยู่ในถุงลมเป็นส่วน ใหญ่ หลอดเลือดที่ผนังถุงลมปอดขยายตัวมากขึ้นทำให้เนื้อปอดสีแดงจัดคล้ายตับสด ( Red heptization) ในรายที่มีการอักเสบรุนแรงจะมีการอักเสบลุกลามไปถึงเนื้อปอดด้วย ในเวลาต่อมาจะมีจำนวนเม็ดเลือดขาวเข้ามาแทนเม็ดเลือดแดงในถุงลมมากขึ้นเพื่อกินเชื้อโรค ระยะนี้ถ้า ตัดเนื้อปอดมาดูจะเป็นสีเทาปนดำ ( gray heptization) เนื่องจากมีหนอง ( Exudate) เซลล์โพลีมอร์ไฟและไฟบรินหลอดเลือดที่ผนังถุงลมปอดก็จะหดตัวเล็กลงระยะนี้กินเวลา3-5 วัน
    - - มื่อร่างกายสามารถต้านทานโรคไว้ได้เม็ดเลือดขางสามารทำลายแบคทีเรียที่อยู่ในถุงลมปอดได้หมดจะมีเอนไซม์ออกมาละลายไฟบริน เม็ดเลือดขาวและหนอง ก็จะถูกขับออกมาเป็นสมหะมีลักษณะเป็นสีสนิมเหล็ก เพราะมีเลือดค้างอยู่เนื้อปอดมักกลับคืนสู่สภาพปกติได้ การสอักเสบที่เยื่อหุ้มปอดหายไปหรือพังผืดขึ้นแทนระยะฟื้นตัวในคนหนุ่มสาวและเด็กเร็วมาก แต่ในคนสูงอายุจะช้า ระยะฟื้นตัวในประมาณ 5 วันใหญ่ 2สัปดาห์แต่ไม่ควรเกิน 6 สัปดาห์ ถ้าเกินต้องนึกถึงการมีโรคอื่น ๆ เป็นพื้นฐานเดิม ช่น มะเร็งปอดหรือหลอดลม เป็นต้น
  - - - พยาธิสภาพ
        
        ทฤษฎี
        -เมื่อร่างกายมีภาวะหายใจล้มเหลวจะมีความดันออกซิเจนในเลือดแดงต่ำ (Hypoxemia) หรือ Pa02ต่ำ ในระยะแรกและตามมาด้วยความดันคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง
        สูง (Hypercapnia) หรือ PaCO2สูง
        -เมื่อร่างกายมีภาวะหายใจล้มเหลวจะมีความดันออกซิเจนในเลือดแดงต่ำ (Hypoxemia) หรือ Pa02ต่ำ ในระยะแรกและตามมาด้วยความดันคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง สูง (Hypercapnia) หรือ PaCO2สูง
        -Hypercapnia กระตุ้นชิมพาเทติก ทำให้มีชีพจรเร็ว ความดันเลือดสูง ในระยะแรก กระตุ้นศูนย์ควบคุมการหายใจ ทำให้มีอาการหายใจเร็วและลึก หลอดเลือดทั่วร่างกายขยายตัว ทำให้ความดันเลือดต่ำในระยะแรก ผิวหนังแดงอุ่นและมีหลอดเลือดในสมองขยายตัวทำให้มีอาการปวด ศีรษะกดการทำงานของสมอง ทำให้มีอาการสับสน ซึม ง่วงนอน หมดสติ และ กล้ามเนื้อกระตุก กดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจทำให้หัวใจบีบตัวน้อยลง และหัวใจเต้
        
        กรณีศึกษา
        ผู้ป่วยเป็นHypercapnia R = 26 ครั้ง/นาที BP 140/80 mm/hg P=96 bpm
      - สเหตุ
        
        ทฤษฎี
        เกิดจากหลอดลมตีบตัน หอบหืด หลอดลมอักเสบรุนแรง เนื้อปอดถูกทำลาย เช่น ภาวะปอดอักเสบมาก ๆ มีน้ำหรือลมในช่องเยื่อหุ้มปอดมาก ๆ กล้ามเนื้อการหายใจเสียหน้าที่ เช่น โรคไขสันหลังอักเสบ (Poliomyelitis), Myasthenia gravis ศูนย์หายใจในเมดัลลาเสียหน้าที่ เช่น มีเลือดออกในสมอง ได้รับพิษจากยา มีภาวะพร่องออกซิเจน
        
        กรณีศึกษา
        มีภาวะปอดอักเสบร่วมกับภาวะพร่องออกซิเจน
      - อาการและอาการแสดง
        
        ทฤษฎี
        หายใจลำบาก เหนื่อยหอบ เขียว (Cyanosis) หากมี CO2 คั่งในเลือดมากผู้ป่วยจะมีอาการซึม หัวใจเต้นเร็ว เหงื่อออกตามตัว อาจหมดสติ
        
        กรณีศึกษา
        ไอมีเสมหะเหนียวข้นเหลือง
        หายใจเหนื่อยหอบ อัตราหายใจ26 คั้ง/นาที
      - การรักษา
        
        ทฤษฎี
        รักษาตามสาเหตุ เช่น บรรเทาอาการติดตันของหลอดลมโดยให้ยาขยายหลอดลมเจาะน้ำในเยื่อหุ้มปอดออกหากมีน้ำมาก รักษาปอดอักเสบโดยใช้ยาปฏิชีวนะที่ไวต่อเชื้อ ให้ออกซิเจนซึ่งปกติให้ในความเข้มข้น สูง ยกเว้นในรายที่มีการอุดกั้นของหลอดลมเรื้อรังโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง และโรคถุงลมโป่งพองจะให้ออกซิเจนประมาณ 25-35 เปอร์เซ็นต์ เพื่อป้องกันการ เกิด CO2 narcosis ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
        
        กรณีศึกษา
        
        Valium 10 mg V ก่อนใส่ ETT
        
        on ETT No.7.5 Mark 22 cm
        
        CXR หลังใส่ ETT
        
        Berodual 1 NB ทุก 8 hrs.
        
        Bisolvon 1x3 ⊙ pc
        
        Acetylcysteine 200 mg 1 ซอง ⊙ tid pc
        
        Ceftriaxone 2 gm V ทุก 8 hrs
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        ทฤษฎี
        เกิดจากการที่อวัยวะต่างๆในร่างกายได้รับออกซิเจนจากเลือดไปเลี้ยงไม่พอ ร่วมกับภาวะที่เลือดเป็นกรดจากการมีระดับก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ที่เพิ่มขึ้น ทำให้อวัยวะต่างๆทำงานผิดปกติไป เช่น ระบบการไหลเวียนเลือด: กล่าวคือ ผู้ป่วยจะมีความดันโลหิตต่ำ, มีหัวใจเต้นเร็ว , หัวใจเต้นผิดจังหวะ, อาจเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ระบบทางเดินอาหาร: เช่น ลำไส้หยุดการเคลื่อนไหว ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยปวดท้อง, ท้องอืด, อาเจียน ,ไม่ถ่ายอุจจาระ ,เกิดแผลในกระเพาะอาหาร, อาจมีเลือดออกในทางเดินอาหาร เป็นต้น เกิดไตวายเฉียบพลัน ทำให้ระบบสมดุลของน้ำและเกลือแร่ และสมดุลของกรด-ด่าง(ความเป็นกรดด่าง)ในร่างกายเสียไป เกิดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในอวัยวะต่างๆ เช่น ปอดบวม, โรคติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ นอกจากนี้อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นผลมาจากการให้ออกซิเจนและเครื่องช่วยหายใจด้วย เช่น การตั้งค่าความดันอากาศของเครื่องช่วยหายใจมากเกินไป อาจทำให้ปอดแตก/ภาวะโพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศ ได้ การให้ก๊าซหายใจที่มีเปอร์เซ็นต์ของออกซิเจนสูงเป็นเวลานานเกินไป อาจทำให้เกิดปอดแฟบในผู้ใหญ่, หรือเกิดพังผืดในปอดร่วมกับตาบอดได้ในทารกที่คลอดก่อนกำหนด
        
        กรณีศึกษา
        มีภาวะพร่องออกซิเจนใส่เครื่องช่วยหายใจ
      - ปัจจัยเสี่ยง
        
        กรณีศึกษา
        มีภาวะPneumonia with Sepsis
        
        ทฤษฎี
        โรคปอดบวมจากการติดเชื้อ โดยอาจเป็นเชื้อแบคทีเรีย, โรคติดเชื้อไวรัส, หรือ โรคติดเชื้อสัตว์เซลล์เดียว(Protozoa/ โปรโตซัว) โรคหืด โรคทางเดินหายใจอุดกั้นเรื้อรัง หรือโรคซีโอพีดี (COPD,Chronic obstructive pulmonary disease) โรคปอดเรื้อรังชนิดหนึ่งซึ่งเกิดจากหลอดลมติดเชื้อเรื้อรังร่วมกับโรคถุงลมโป่งพอง โรคปอดอักเสบเรื้อรังที่มีพังผืดเกิดขึ้นในปอด (Pulmonary fibrosis / โรคพังผืดในปอด) การเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดในปอด (Pulmonary embolism/ภาวะสิ่งหลุดอุดหลอดเลือดปอด) ที่เกิดได้จากหลายโรค เช่น โรคมะเร็ง, โรคเลือดชนิดการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ, โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ เกิดปอดแตก / ภาวะโพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศ (Pneumothorax/เนื้อเยื่อปอดแตก ส่งผลให้มีอากาศเข้าไปอยู่ในช่องอก) เกิดได้จากหลายโรค เช่น อุบัติเหตุโดนมีดแทงทะลุปอด กระดูกซี่โครงหักทิ่มปอด เป็นโรคถุงลมโป่งพอง เป็นโรคมะเร็งปอด เป็นต้น ภาวะปอดแฟบ (Atelectasis/อากาศไม่สามารถเข้าไปในถุงลมได้ เนื้อเยื่อปอด/ถุงลมจึงแฟบลง) เกิดได้จากหลายโรค เช่น โรคมะเร็งปอด หรืออุบัติเหตุสำลักสิ่งแปลกปลอมแล้วไปอุดกั้นหลอดลม หรือ มีภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ภาวะน้ำท่วมปอด (Pulmonary edema/มีน้ำซึมจากหลอดเลือด เข้าไปอยู่ในเนื้อเยื่อปอด) เกิดได้จากหลายโรค เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว, ไตวาย, การได้รับสารน้ำมากเกินไป , การหายใจเอาก๊าซพิษหรือควันไฟเข้าไป, อุบัติเหตุจมน้ำ, หรือ โรคจากขึ้นที่สูง
    - - พยาธิสภาพ
        
        ทฤษฎี
        ภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิตซึ่งเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียโดยผู้ป่วยติดเชื้อแบคทีเรียส่วนใดส่วนหนึ่งในร่างกายจากนั้นเชื้อแบคทีเรียซึมเข้าสู่กระเเสเลือดหากไม่ได้รับการรักษาเเบบทันทีอาจเกิดการอักเสบทั่วร่างกายทำให้ลิ่มเลือดอุดตันการลำเลียงออกซิเจนไปยังอวัยวะที่สำคัญของร่างกายเมื่อไม่ได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงอย่างเพียงพอการทำงานของอวัยวะส่วนนั้นจึงล้มเหลว
        
        -ผู้ป่วยตรวจพบเชื้อHemoculture:Streptococcus pneumoniae
        Sputum culture: Moderate Moraxella catarrhalis, few gram-negative rods including Streptococcus pneumoniae was found
      - สาเหตุ
        
        ทฤษฎี
        •เกิดจากการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
        •เกิดจากการติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร
        •เกิดจากการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        -มีภูมิคุ้มกันต่ำ
        -Streptococcus pneumoniae
        Sputum culture: Moderate Moraxella catarrhalis, few gram-negative rods including Streptococcus pneumoniae was foundอยู่ในร่างกาย
      - ปัจจัยเสี่ยง
        
        ทฤษฎี
        การมีโรคประจำตัว เช่น โรคเบาหวาน โรคของเม็ดเลือดขาวบางชนิด (เม็ดเลือดขาวมีหลายชนิด) โรคตับแข็ง โรคภูมิคุ้มกันต้านทานของร่างกายบกพร่องชนิดต่างๆ เช่น ติดเชื้อเอชไอวี (HIV) ซึ่งโรคประจำตัวเหล่านี้จะทำให้ ระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคทำงานได้ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอในการต่อสู้กับเชื้อโรคต่างๆที่เข้าสู่ร่างกาย
        
        กรณีศึกษา
        -ผู้ป่วยเป็นเบาหวานมากกว่า 10 ปี
        -ผู้ป่วยตรวจพบเชื้อHemoculture:Streptococcus pneumoniae Sputum culture: Moderate Moraxella catarrhalis, few gram-negative rods including Streptococcus pneumoniae was found
        -ผู้ป่วยมีการติดเชื้อในกระแสเลือด และภาวะการหายใจล้มเหลว เพราะร่างกายมีความบกพร่องในการป้องกันและกำจัดเชื้อโรค
      - การรักษา
        
        ทฤษฎี
        1.การให้ยาปฏิชีวนะฆ่าเชื้อแบคทีเรียในระหวางที่รอการเพาะเชื้อจากอวัยวะที่ติดเชื้อหรือจากกระแสเลือดแพทย์จะเริ่มใหยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดโดยครอบคลุมเชื้อที่น่าจะเป็นสาเหตุซึ่งเมื่อผลการเพาะเชื้อสามารถระบุชนิดเชื้อและความไวของเชื้อต่อชนิดยาปฏิชีวนะได้แล้วแพทย์ก็จะเปลี่ยนชนิดยาให้เหมาะสมต่อไป
        2.การกําจัดต้นเหตุที่มีการติดเชื้อ เช่น การตัดอวัยวะที่เน่าตายการ
        ระบายหนองออกจากโพรงไซนัส โพรงเยื่อหุ้มปอด ช่องท้อง
        3.การรักษาประคับประคองตามอาการ ได้แก่ การให้ยาลดไข้ การให้สารน้ำทางหลอดเลือดให้เพียงพอ การให้ออกซิเจน การแก้ไขระดับเกลือแร่ต่างๆในเลือดที่ผิดปกติ
        
        กรณีศึกษา
        
        Ceftriaxone 2 gm V ทุก 8 hrs
        
        5% D/N/2 1000 cc. vein drip 1,000 cc ใน 1 ชั่วโมงแรก ต่อไป 120 ml/hr
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        ทฤษฎี
        -ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) ภาวะนี้ถือเป็นภาวะที่ก่อให้เกิดอันตรายถึงชีวิต เนื่องจากผู้ป่วยไม่ได้รับออกซิเจนไปหล่อเลี้ยงปอดอย่างเพียงพอ
        -อวัยวะทำงานผิดปกติ การติดเชื้อในกระแสเลือดส่งผลต่อการทำงานของอวัยวะอื่น ๆ ภายในร่างกายอีกด้วย คือ อวัยวะหลายส่วนไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ ซึ่งรวมไปถึงการทำงานของหัวใจ ปอด และไต
        ต่อมหมวกไตล้มเหลว หากผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด อาจทำให้การทำงานของต่อมหมวกไตล้มเหลวได้
        ภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC) ผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดอาจเกิดภาวะเลือดในหลอดเลือดแข็งตัวได้ โดยจะเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดเล็กที่อยู่ทั่วตามร่างกาย
        
        กรณีศึกษา
        ผู้ป่วยเป็นrespiratory failure