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i153 (J) Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaies -…
i153 (J) Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaies
Prothèse valvulaire chirurgicale
Mécanique
Composants
Partie mécanique en titane et carbone
Collerette en tissu pour suture sur tissus cardiaques
Type
Double ailettes (bonne HD, -thrombogènes)
Ancienne : à bille ou monodisque
Indications
Désir du patient
Absence CI AVK
Patient déjà sous AVK
Risque dégénérescence précoce
-de 40 ans
Hyperthyroïdie
IRénaleC
Patient jeune, avec espérance de vie raisonnable
<60a Aortique
<65a Mitral
Souhait interven° chir définitve
Avantages
Excellente durabilité ds temps : >15a en absence de complications
Inconvénients
Risque de saignement avec AVK
Endocardite infectieuse
Désinsertion, hémolyse
ATC à vie avec
risque thromboses ou saignements
Bruits de valves perçus
ATC à vie : AVK
Relai possible par héparines
:warning: CI formelle AOD
Entre 60-65 (A) et 65-70 (M) :
choix varie
Biologique
=
Bioprothèses
Type
Xénogreffes : origine animale (bovin ou porcin)
Allo/homogreffes (rare)
Autogreffes humaines (rare)
Montées
Sur armature de métal donc assez encombrantes
Sans armature = stentless (rare)
Indications
Désir du patient
Risque complication AVK
Risque complications ou CI AVK (risque hg, comorbidités, conduites à risque)
ATCD thrombose prothèse mécanique malgré INR efficace
Désir de grossesse
Faible risque de réintervention
Patient âgé, avec espérance de vie<celle prothèse
+65a Aortique
+70a Mitral
Avantages
Pas ATC à vie
Inconvénients
Durée courte :
10-15a (dégénérescence)
Endocardite infectieuse
Désinsertion
Thrombose
ATC 3 mois post-op si rythme sinusal
selon les recommandations
Prothèse
ATC/AAP
(AVK/aspirine)
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Aortique
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Possible
Percutanées
:
Remplacement valvulaire aortique percutané = TAVI ou TAVR
Origine animale
Implantées par
cathétérisme rétrograde sous AL
Montées sur armature métallique
Déployées par ballon ou autodéployées
Fixées sur l'anneau aortique calcifié
Indications :
RA serré
A risque chir haut ou intermédiaire OU
CI à chirurgie
Possible en 1er intention si +de 75 ans
Si 0 indication ATC
AAP long cours
: aspirine faible dose
:warning: Pas besoin ATC
Si indication ATC : FA, maladie TE
ATC seul sans AAP
OU AOD autorisé si FA
Surveillance
Post-op immédiat
AVK
Mécanique : à vie
Bioprothèse : 3M si rythme sinusal
Séjour centre réadaptation cardiorespi à J8 post-op pendant 3-4 semaines
Ultérieure
Méd G :
1M post-op puis tous les 3M
Cardio :
2-3M post-op puis 1-2fois/an
Dentiste :
2fois/an
Radio
ECG : étude rythme cardiaque
ETT/ETO
ETT (+ Performant pour surveillance) : de référence à 3 mois
PUIS
Prothèses mécaniques sans complica°:
1-2x/an
Bioprothèses :
1x/an
Attention particulière si : percutanées, dernière génération ou risque de dégénérescence précoce
ETO SLMT si suspicion de dysfonction de prothèse
Systématique en cas de suspicion thrombose, EI, désinsertion
Si valves mécaniques :
INR 1-2x/semaine jusqu'à équilibre puis 1x/mois
INR cible
Risque thrombotique prothèse
:
Faible
(prothèse à db ailettes)
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FDR patient
≥1
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0
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FDR ≥1
Prothèse
mitrale, tricuspide ou pulmonaire
ATCD thrombo-embolique
FA
Sténose mitrale
FEVG < 35%
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Examen clinique complet
Symptômes à rechercher :
Dyspnée, IC
Fièvre, foyer infectieux
Manifesta° ischémique ou hémorragique
Auscultation
Normal
Bioprothèses : bruits identiques à celles des valves natives +
petit souffle éjectionnel systolique pour les bioprothèses aortiques
Mécaniques : :warning:
bruits ouverture et fermeture
intenses, claqués, métalliques (double ailette - bruyant que anciennes valves)
Modif pathologiques :
↓ Intensité ou variabilité des bruits
Souffle
Systole majoré =
thrombose de prothèse aortique ou fuite de prothèse mitrale
Diastolique =
TJS pathologique : IA en aortique ou roulement diastolique en mitral
Cartes de suivi
Carte porteur de prothèse : type, diamètre, n° série
Carnet surveillance TTT ATC : INR cible précisé
Carnet antibioprophylaxie (pour le dentiste) : tout geste dentaire doit être sous ATBprophylaxie
Risques prothèses valvulaires et vasculaires liés à :
Pathologie sous-jacente et complications du DMI
TTT médical associé au DMI : ATC, AAP, abstention
Infectieux
Complications
Infectieuses
Contrairement aux tissus du patient, dispositifs médicaux n'ont aucun moyen de défense contre agents infectieux
Infections
+Fréq
+Graves
Expression clinique ≠ (souvent tardive)
+Difficiles à PEC
:warning: Toute fièvre chez porteur prothèse valvulaire ou vasculaire est une infection jusque preuve du contraire
Endocardite infectieuse (prothèse valvulaire)
Post- op précoce
Contamina° per-op par germes hospitaliers multirésistants (S.aureus, SCN)
EI généralement aigues
Désinsertions de prothèses
Réinterven° précoce souvent nécessaire
Pronostic très sévère : mortalité = 50%
Tardive
+Proche EI sur valve native, mêmes germes
Réinterven° si atteinte péri valvulaire notamment
Meilleur pronostic
Voir i152
Médiastinite post-op
Infection sur prothèse vasculaire
= greffe infectieuse
Diag +
TDM injecté (réf)
Hémocs
Ponction guidée
Anévrisme infectieux
Risque de fissure/rupture
TTT ATC
Risque hémorragie sévère
Hg sévère : Arrêt AVK + relai Héparines
Si hg menaçant pronstic vital (hémorragie intra-cranienne) : interruption temporaire ATC
Prothèse
Dysfonction non structurelle
Désinsertion de prothèse
1ers mois post-op ++
Causes :
Spontanées par
Lâchage sutures sur tissus fragilisés
Interven° multiples
Calcifica° annulaires
Dues à EI
Appari° souffle
Aortique : diastolique
Mitrale : systolique
Anémie hémolytique
+/- sévère
↑ LDH
↓ Haptoglobine
Présence de schizocytes
Signes IC si imp
Diag +
ETT et surtt ETO ++ :
Fuite paraprothétique
↑Gradients transprothétiques
Flux de régurgitation
Désinsertion importante symptomatique
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Zone de désinsertion = zone de haute turbulence ->
Fragmentation des GR
Pannus fibreux
Mismatch ou disproportion
Patient/prothèse
Détérioration structurelle
Prothèses mécaniques :
Détérioration structurelle
(rare)
(par ex : fractures ailette)
Bioprothèses :
Dégénérescence
Appari° calcifications ou déchirures -> sténoses et/ou fuites valvulaires
En général après 5-15 ans
FDR dégénérescence
Age jeune
Sexe masculin
Position mitrale
Type prothèse
Anomalie bilan PC (hyperthyroïdie...)
Insu rénale chronique
Grossesse
Appari° ou modif souffle
Réapari° symptômes d'effort
Signes IC
Diag +
ETT
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Thromboemboliques
(+ fréq)
Risque + ↑ si
1e année post-op
Mécaniques
>> biologiques
Mitrales >> aortiques
Anciennes >> double ailette
Embolies systémiques
Migra° thrombus à partir de la prothèse
Cérébrales (70%) : AIT, AVC
Ischémie aigue de membre, IDM, infarctus rénal, splénique
Thromboses
Obstructives de prothèse mécanique
Accidents brutaux avec :
OAP
Syncope
Etat de choc ou même DC
:warning: +/- fébricule !
Auscultation
↓ amplitude bruits de prothèse
Apparition ou renforcement
Souffle systolique pour prothèse aortique
Roulement diastolique pour prothèse mitrale
Diag +
"Radiocinéma de prothèse"
: ↓ du jeu des éléments mobiles
ETT / ETO
Gradients transprothétiques anormalement ↑
Surface valvulaire fonctionnelle ↓
+/- fuite intraprothétique par fermeture incomplète
+/- thrombus visible
PEC
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:warning: DD
endocardite infectieuse
Prothèse biologique
(Percut 13%, chir 3%)
Suspicion
ETT
Gradients transprothétiques anormalement ↑
Diag +
ETO : hypo ou isoécho
TDM : hypodense
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FDR : TTT ATC insuffisant