Capítulo 6. Entrevista psiquiátrica e historia clínica
La entrevista Psiquiátrica es fundamental para llegar a un diagnostico en psiquiatría.
Conseguir la confianza del paciente es un principio básico.
Elementos de la entrevista psiquiátrica
Marco de la entrevista: Antes de abordar la entrevista resulta de ayuda disponer de cierta información sobre la enfermedad y el estado del paciente.
La evaluación se realice en un entorno confortable, evitando ruidos e interrupciones
Duración de la entrevista: En el ámbito ambulatorio sería deseable disponer de entre 45min y 1h para las primeras
visitas
Reacciones del paciente a la entrevista: Según Ey (1975), las actitudes del paciente respecto a la entrevista pueden dividirse en
reacciones de confianza, oposición o indiferencia.
Actitud del entrevistador: Adoptar una actitud neutral y objetiva durante la entrevista, evitando la indiferencia o frialdad.
Partes de la entrevista: Al inicio de la entrevista es necesario animar al paciente a hablar de forma espontánea
sobre el motivo de la consulta.
Observación: Mediante la observación del paciente podemos captar su expresión facial, psicomotricidad y actitud durante la entrevista
Estilo de preguntas:
«¿Puede decirme por qué se encuentra aquí?» (pregunta no sugestiva).
- «¿Tiene usted dolores o no los tiene?» (pregunta alternativa).
- «¿Le duele en alguna parte?» (pregunta sugestiva pasiva).
- «Usted padece de dolores de cabeza, ¿no es verdad?» (pregunta sugestiva
activa).
Tipos De Entrevistas
Entrevista Abierta: El evaluador no utiliza un
instrumento preestablecido en la realización de las preguntas
Las entrevistas semiestructuradas: permiten recoger una serie de variables de forma estructurada y están diseñadas para homogeneizar
Historia clínica: Laín Entralgo (1961) como el documento fundamental y elemental del saber médico donde se recoge la información. 
Anamnesis
Motivo de consulta: Se destacar queja principal del paciente y es útil escribirla como lo diga el paciente.
Datos de filiación: Aquí se incluye: Nombre, Edad, Domicilio, Estado civil, Educación, Hijos, Profesión, Situación laboral y Socioeconómica actual.
Antecedentes médicos: Se incluyen las: Alergias, Enfermedades, Consumo de sustancias toxicas o adictivas.
Antecedentes familiares: Se registran los tratamientos que fueron efectivos en familiares con tratamientos psíquicos.
Personalidad previa: Se le pide al paciente que se describa con sus propias palabras, su carácter y temperamento.
Historia personal (psicobiografía): Su realización lleva tiempo, por esa razón no se realiza en la primera entrevista. Aquí se incluye: Embarazo y parto, Primeros meses (desarrollo somático y psicomotor), Infancia, Adolescencia, Juventud, Vida adulta. vejez.
Exploración psicopatológica: Se analizan los signos y síntomas psíquicos y patológicos
Orientación diagnóstica: Se hace resumen de los hallazgos más significativos de la anamnesis. Se utilizan criterios diagnósticos como son el DSM-IV-TR y la CIE-10.
Tratamiento: Se anotan los tratamientos administrados, argumentando indicación.
Evolución: Se anota los avances obtenidos durante el proceso.
Epicrisis: Al hacer el alta medica se realiza una valoración general del caso, desde su inicio hasta la finalización del mismo
