Capítulo 6. Entrevista psiquiátrica e historia clínica

La entrevista Psiquiátrica es fundamental para llegar a un diagnostico en psiquiatría.


Conseguir la confianza del paciente es un principio básico.
image

Elementos de la entrevista psiquiátrica

Marco de la entrevista: Antes de abordar la entrevista resulta de ayuda disponer de cierta información sobre la enfermedad y el estado del paciente.
La evaluación se realice en un entorno confortable, evitando ruidos e interrupciones

Duración de la entrevista: En el ámbito ambulatorio sería deseable disponer de entre 45min y 1h para las primeras
visitas

Reacciones del paciente a la entrevista: Según Ey (1975), las actitudes del paciente respecto a la entrevista pueden dividirse en
reacciones de confianza, oposición o indiferencia.

Actitud del entrevistador: Adoptar una actitud neutral y objetiva durante la entrevista, evitando la indiferencia o frialdad.

Partes de la entrevista: Al inicio de la entrevista es necesario animar al paciente a hablar de forma espontánea
sobre el motivo de la consulta.

Observación: Mediante la observación del paciente podemos captar su expresión facial, psicomotricidad y actitud durante la entrevista

Estilo de preguntas:

«¿Puede decirme por qué se encuentra aquí?» (pregunta no sugestiva).

  1. «¿Tiene usted dolores o no los tiene?» (pregunta alternativa).
  1. «¿Le duele en alguna parte?» (pregunta sugestiva pasiva).
  1. «Usted padece de dolores de cabeza, ¿no es verdad?» (pregunta sugestiva

activa).

image

Tipos De Entrevistas

Entrevista Abierta: El evaluador no utiliza un
instrumento preestablecido en la realización de las preguntas

Las entrevistas semiestructuradas: permiten recoger una serie de variables de forma estructurada y están diseñadas para homogeneizar



image

Historia clínica: Laín Entralgo (1961) como el documento fundamental y elemental del saber médico donde se recoge la información. image

Anamnesis

Motivo de consulta: Se destacar queja principal del paciente y es útil escribirla como lo diga el paciente.

Datos de filiación: Aquí se incluye: Nombre, Edad, Domicilio, Estado civil, Educación, Hijos, Profesión, Situación laboral y Socioeconómica actual.

Antecedentes médicos: Se incluyen las: Alergias, Enfermedades, Consumo de sustancias toxicas o adictivas.

Antecedentes familiares: Se registran los tratamientos que fueron efectivos en familiares con tratamientos psíquicos.

Personalidad previa: Se le pide al paciente que se describa con sus propias palabras, su carácter y temperamento.

Historia personal (psicobiografía): Su realización lleva tiempo, por esa razón no se realiza en la primera entrevista. Aquí se incluye: Embarazo y parto, Primeros meses (desarrollo somático y psicomotor), Infancia, Adolescencia, Juventud, Vida adulta. vejez.

Exploración psicopatológica: Se analizan los signos y síntomas psíquicos y patológicos

Orientación diagnóstica: Se hace resumen de los hallazgos más significativos de la anamnesis. Se utilizan criterios diagnósticos como son el DSM-IV-TR y la CIE-10.

Tratamiento: Se anotan los tratamientos administrados, argumentando indicación.

Evolución: Se anota los avances obtenidos durante el proceso.

Epicrisis: Al hacer el alta medica se realiza una valoración general del caso, desde su inicio hasta la finalización del mismo

image

image

image