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i152 : Endocardite infectieuse - Coggle Diagram
i152 : Endocardite infectieuse
Epidémiologie
Pas ↓ incidence dernières décennies
35 cas/M/hab en Fr
Mortalité hospitalière 20-25%
H>F, >70 ans ++
Bactérie ++, parfois champignon ou non- inf (cancer : endocardite marastique ou MAI)
Patients âgés avec comorbidités
Valvulopathies dégénératives (fibrose, prolapsus mitral)
Procédures de soins à risque (chir sous CEC, KT veineux, KT cardiaque, hémodialyse, implantation de stimulateur/défibrillateur, ponction articulaire, chambre implantable sous-cut)
Toxicomanie IV
Donc maladie infectieuse, cardiaque, embolique, immunologique
Atteinte coeur gauche >> droit et aortique >> mitral
Physiopath dans l'ordre suivant
Situation à risque (porte entrée infectieuse)
Bactériémie +++ ou fongémie
Colonisation/ infection sur un endocarde pathologique (cardiopathies à risque) ou sur un endocarde sain (germes virulents +++)
Apparition lésions infectieuses endocardiques et systémiques
Végétations
Destructions valvulaires
Abcès
Désinsertions de prothèses
Phénomènes inflammatoires, immunologiques et vasculaires systémiques
= Infection de l'endocarde touchant une ou plusieurs valves cardiaques natives, l'endocarde pariétal ou tout matériel intracardiaque implanté
Cardiopathies à
Haut risque (groupe A)
Prothèse valvulaire
(TAVI inclus) et matériel utilisé pour réparation valvulaire
ATCD endocardite
Cardiopathie congénitale cyanogène
non opérée avec shunt persistant et dérivations chirurgicales (pulmonaire-systémique)
ou réparée avec matériel prothétique pendant les 6 mois après procédure
Risque intermédiaire (groupe B)
Bicuspidie aortique
Prolapsus valve mitrale avec IM et/ou épaississement valvulaire
Valvulopathies
Rétrécissement aortique
Insuffisance aortique
Insuffisance mitrale
Cardiopathies congénitales autres que groupe A
(sauf communication interatriale isolée non à risque)
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
(avec souffle à l'auscultation)
Clinique évocatrice +++ = fièvre ET au moins 1 :
Cardiopathie à risque
Souffle
Accidents ischémiques
Purpura
Lombalgie
Tableau infection multifocale/bactériémie
Autres signes cliniques possibles
(tableau frustre ou bruyant)
Infectieux
Fièvre
(récidive à arrêt ATB évocateur EI)
AEG
Splénomégalie
Cardiaques
Souffle cardiaque
(appari° nouveau souffle ou modif souffle connu)
IC
(évoquer diag devant IC fébrile)
Syncopes, lipothymies
(secondaires à un BAV lié à un abcès septal)
Neurologiques
AVC
Méningite, abcès cérébral
Hémorragie méningée
Pulmonaires
OAP
EP septique
(pneumopathies récidivantes abcédées)
Articulaires
Arthrite périphérique
Spondylodiscite
Cutanéomuqueux (rare)
Purpura vasculaire
Nodosités (faux panaris) d'Osler
Hémorragies sous-unguéales en flammèche ou sous-conjonctivales
Placards érythémateux palmoplantaires de Janeway
Ophtalmiques
Taches de Roth au fond d'oeil
(exsudats hémorragiques rétiniens)
Rénaux
Hématurie et/ou protéinurie -> glomérulonéphrite immunologique ou infarctus rénal
:warning: Toute fièvre inexpliquée chez un patient ayant une valvulopathie est une EI jusqu'à preuve du contraire
Hémocultures (AVANT ATB sauf purpura fulminans)
A faire même si absence de fièvre
Chaque prélèvement à partir d'une ponction veineuse distincte
Patient grave (sepsis/choc septique) : 2-3 paires en <1h puis débuter ATB
Patient non grave : 3 paires sur 24h espacées >1h
+
ETT systématique +++
ETT +
ETT - avec forte suspicion
Matériel intracardiaque
Faible echogénicité
2 more items...
-
ATB préalable?
NON
1 more item...
OUI
1 more item...
Formes cliniques
EI coeur droit
Terrain : toxicomanes IV, porteurs de stimulateurs, défibrillateurs, VVC, personnes avec cardiopathies congénitales avec atteinte droite
Clinique : signes respi 2ndaires aux EP septiques provenant des végétations du coeur droit
Germes : staphylocoques +++
PEC : retrait matériel
EI sur prothèses valvulaires
EI précoces : <1an après implantation,
(souvent contamina° per-op)
EI tardives : > 1 an après implantation
Risque EI identique sur prothèses biologiques et mécaniques
Pronostic + sévère que sur valves natives
Mesures générales
Bonne hygiène bucco-dentaire
Consultation chez dentiste
2 fois/an pour cardiopathies haut risque
1 fois/an pour autres
Désinfecter plaies
Eradiquer colonisations bactériennes chroniques
Traiter infections bactériennes locales par ATB
Asepsie stricte lors procédures à risque bactériémie
Eviter effractions cutanées
Limiter utilisation de voies veineuses et les changer régulièrement
Eviter auto-médication par ATB
Consulter rapidement si fièvre
Antibioprophylaxie
Patients avec
cardiopathie haut risque (groupe A)
lors de soins dentaires avec manipulation gencive ou région périapicale OU en cas effraction muqueuse
Amoxicilline PO 60 min avant procédure OU ampicilline OU C3G (Cefazoline, ceftriaxone)
Si allergie b-lact : Cefalexine OU azithromycine/clarythromycine OU doxycycline OU C3G
Si allergie aux b-lact : Clindamycine (
apparemment ce n'est plus à jour
)
Prévention
Diag étiologique
Hémocultures +++
Sérologies/PCR si hémoc nég
Analyses sur pièce opératoire
Hémocs négatives 5-10%
ATB préalable à réalisation hémocs (<15j)
MO croissance lente ou difficile
Streptocoques déficients
HACEK
Brucella
MO intracellulaire
Coxiella burnetti
Chlamydia
Bartonella
Tropheryma whipplei
Mycoplasma
Legionella
Champignons
EI non infectieuses (lupus, SAPL, marasitique)
Hémoc positives
Staph aureus
(30%) : cutanée ou matériel endovasculaire
Strepto oraux
(sanguis, mitis, salivarius, mutans) (20%) : bucco-dentaire
Strepto groupe D
(gallotlyticus, bovis) (13%) : origine digestive
(cancer colon +++, polypes, diverticules coliques)
Staph coagulase négative
(epidermidis, lugdunensis) (10%) : cutanée
Entérocoques
(10%) : digestive et urinaire
HACEK
(8%) : bucco-dentaire
Candida
et autre champignons (<5%) : cutanée, matériel endovasculaire, toxicomanie IV
Autres
(<5%) : Coxiella burnetti, Bartonella, Brucella, Chlamydia, Tropheryma whipplei
HACEK
Haemophilus spp
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
Cardiobacterium hominis
Eikenella corrodens
Kingella kingae
Diag de gravité
Exam complé
NFS, plaquettes
CRP
Facteur rhumatoïde
Ionogramme sanguin, créatinémie
Recherche hématurie, protéinurie
ECG
Rx thorax
Scanner cérébral et thoraco-abdomino-pelvien
IRM cérébrale
Angiographie cérébrale
Coronarographie, troponine
Recherche porte entrée infectieuse
Origine bucco-dentaire : panoramique dentaire + consultation stomatologie
Origine digestive : coloscopie
Origine urinaire : ECBU, échographie (ou scanner) voies urinaires
Complications
Décès :
Mortalité 15-30%
Principales causes de DC :
Insuffisance cardiaque aigue
Complications neurologiques
Emboliques
(45%)
EI coeur gauche
Cérébrales
(25%, 2e cause DC)
:
AVC
AIT
Convulsions fébriles
Troubles de la conscience
Syndrome méningé
:warning: tout signe neuro fébrile = auscultation cardiaque + hémocs
Extra-cérébrales
(30%)
:
Rate, reins, foie : abcès ou infarctus
Membre : ischémie
Coronaires : ischémie myocardique
Peau : hémorragie sous-unguéales en flammèche ou emboles périphériques
Anévrisme infectieux "mycotique" SANS fièvre si non compliqué (toutes localisations, hémorragie importante suite à leur rupture)
EI coeur droit :
EP (multiples et massives)
Toux/dyspnée
Immunologiques
Végétation -> circulation Ag -> complexes immuns qui se déposent et entrainent des lésions de vascularite
Purpura vasculaire
Faux panaris d'Osler
(nodosités douloureuses fugaces à la pulpe doigts ou orteils)
Erythème palmoplantaire de Janeway
Cardiaques :
1e cause DC et 1e indic chir si EI
IC +++ souvent gauche
Péricardite
Insuffisance coronarienne (par emboles, abcès compressifs ou sepsis)
Troubles de la conduction
Infectieuses :
Souvent mode de révélation
Arthrite
Spondylodiscite
Abcès (splénique, rénal, cérébral, musculaire...)
Sepsis et choc septique
Facteurs de mauvais pronostic
Sd infectieux mal maitrisé
Abcès intracardiaques
EI sur prothèses
Végétations volumineuses
MO très virulents :
Staph aureus
Candida
Comorbidités : âge avancé, diabète, ID, IC, IRé, IR
:warning: Un foie cardiaque est surtout cytolytique et la survenue d'une insuffisance hépato cellulaire (baisse du tp et de l'albumine) doit absolument faire suspecter une autre cause
