Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 66 ปี DX.Pneumonia with Sepsis with Septic shock -…

- - - - เกิดจากการติดเชื้อไวรัสที่พบบ่อยได้แก่ ไวรัสไข้หวัดใหญ่ Influenza virus แบคทีเรีย Streptococcus pneumoniae
      - 2.เกิดจากการมีสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ปอดโดยตรง ได้แก่ การสูบบุหรี่หรือสัมผัสควันบุหรี่ ควันพิษทำให้เกิดการระคายเคืองและทำลายเยื่อบุทางเดิน หายใจ
      - การมีโรคประจำตัวบางอย่าง เช่น โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง โรคถุงลมโป่งพอง โรคเอดส์ โรคหลอดลมพอง โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง โรคหืดเรื้อรัง
      - การไม่รักษาสุขภาพและอนามัย เช่น การขาดสารอาหาร การอยู่อาศัยในสถานที่ที่ไม่มีการ ถ่ายเทอากาศดีพอ ที่มีมลภาวะ การไปอยู่ในที่มีการระบาดของการติดเชื้อโรคไข้หวัดใหญ่ ทำให้ ได้รับเชื้อเข้าสู่ร่างกาย
    - - 1.ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 66 ปี
      - 2.ผู้ป่วยมีโรคประจำตัว คือ หอบหืด เบาหวานและความดันโลหิตสูง
      - 3.จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จากการตรวจ Sputum culture พบ Streptococcus pneumoniae
  - - - เชื้อโรคเข้าสู่ถุงลมจะทำให้มีการคั่งของเลือด ต่อมาจะมีน้ำและ exudate คั่งในถุงลม การฟังเสียงหายใจจะเบาลง ฟังเสียงปอดได้ crepitation เคาะทึบ ตำแหน่งที่มีการอักเสบ หายใจลำบาก (Dyspnea) ไอมีเสมหะ มีใช้ หนาวสั่น หัวใจเต้นเร็ว
      - แบ่งเป็น 3 ระยะ
        
        ระยะที่ 1 ระยะเลือดคั่ง พบ 12-24 ชั่วโมงแรกหลังติดเชื้อโรค เข้าไปในถุงลมและเพิ่ม จำนวนขึ้นอย่างรวดเร็ว ทำให้มีเลือดคั่งในปอด Cellular Exudate เข้าไปในถุงลมและมีเชื้อ แบคทีเรียเข้าสู่กระแสเลือด (Bacteremia)
        
        ระยะที่ 2 ระยะปอดแข็งตัว(Hepatization) พบวันที่ 2-3 จากระยะ 1 พบ RBC และ Fibrin ในถุงลม หลอดเลือดที่ผนังถุงลมขยายตัว เนื้อปอดมีสีแดงจัด เรียกว่า Red Hepatization ต่อมาวันที่ 4-5 ของโรค หลอดเลือดฝอยจะมีขนาดเล็กลง เนื้อปอดเป็นสีเทา เรียกว่า Gray Hepatizationซึ่งจะตรงกับระยะนี้กินเวลาประมาณ 3-5 วัน
        
        ระยะที่ 3 ระยะฟื้นตัว(Resolution) พบวันที่ 7-10 ร่างกายสร้างภูมิต้านทานโรค ระยะ นี้การอักเสบที่ปอดจะหายไป เกิดพังผืดที่เนื้อปอด
    - - ผู้ป่วยรายนี้มีเชื้อ Streptococcus pneumoniae เกิดปอดอักเสบในระยะที่ 2 คือ ระยะปอดแข็งตัวมีผล Chest x-ray พบ infiltration BLL
  - - - ปอดบวมน้ำ
        
        เยื่อหุ้มปอดอักเสบ
        
        มีหนองในโพรงเยื่อหุ้มปอด
        
        ภาวะติดเชื้อ
        
        หูชั้นกลางอักเสบและโพรงอากาศอักเสบ
        
        ช็อกจากการติดเชื้อ
        
        ลิ่มเลือดอุดตันอวัยวะต่างๆ
        
        หัวใจวายและระบบหายใจล้มเหลว (Respiratory failure)
    - - มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
    - - พยาธิสภาพ
        
        ทฤษฎี
        
        แบคที่เรียจะหลั่งสารพิษชนิด Endotoxin เช่น Histamine, leukotrienes, prostaglandins, kinins ฯลฯ ในกระแสเลือด มีผลต่อระบบไหลเวียน ทำให้หลอด เลือดขยายตัว เลือดจะคั่งอยู่ในหลอดเลือดฝอยและหลอดเลือดดำเพิ่มขึ้น
        
        หลอดเลือดดำจะเสีย Permeability ทำให้น้ำออกนอกเส้นเลือด ระยะแรกหัวใจจะ เพิ่ม CO2 แต่ต่อมาเมื่อเป็นมาก CO2 ลดลง
        
        ในภาวะ Septic shock จะมีการผลิต Myocardial depressant factor ซึ่งกดหัวใจ โดยตรง
        
        มีการกระตุ้นระบบ Complement ทำให้มีการจับกลุ่มของ Neutrophils ทำให้เกิด micro-emboli ไปอุดกั้นใน microcirculation ทำให้เซลล์และอวัยวะต่างๆ ขาดเลือด ไปเลี้ยง อาจทำให้เกิดอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ (Multisystem organ failure)
        
        กรณีศึกษา
        
        แบคที่เรียจะหลั่งสารพิษชนิด Endotoxin ในกระแสเลือดมีผลต่อระบบไหลเวียน ทำให้หลอด เลือดขยายตัว เลือดจะคั่งอยู่ในหลอดเลือดฝอย
      - การรักษา
        
        ทฤษฎี
        
        การรักษาโรค ได้แก่ การจัดการที่สาเหตุของการติดเชื้อ และการให้ยาปฏิชีวนะ
        
        การรักษาตามอาการและประคับประคอง
        
        2.1 ดูแลเรื่องการช่วยหายใจ
        
        2.2 รักษาภาวะสมดุลกรด-ด่าง เพราะผู้ป่วยมักมีภาวะ metabolic acidosis แก้ไขโดย Sodium bicarbonate
        
        2.3 ให้ IV fluid อย่างเพียงพอ ติดตาม CVP, PCWP และ ปริมาณปัสสาวะ
        
        2.4 ส่งเสริมการทำงานของหัวใจ อาจต้องใช้ยากระตุ้นหัวใจ (Inotropes) เช่น Dopamine, dobutamine
        
        2.5 ให้ยา Vasopressor เช่น Dopamine ขนาดสูง adrenaline, noradrenaline
        
        2.6 ให้ Steroid ขนาดสูง
        
        2.7 ให้ Immonotheraputic โดยการให้ antibody ต่อ endotoxin
        
        ติดตาม SOS
        
        กรณีศึกษา
        
        Ceftriaxone 2 gm V ทุก 8 hrs
        2.ดูแลเครื่องช่วยหายใจ
        3.ให้ยา Amlodipine (5) 1x1 pc เช้า
        4.ติดตาม SOS
      - สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยง
        
        ทฤษฎี
        
        1.ทารกแรกเกิด ผู้สูงอายุ
        
        2.มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ได้รับยาสเตียรอยด์ขนาดสูงหรือยากดภูมิต้านทานสูง
        
        3.ผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด
        
        4.ผู้ป่วยเม็ดเลือดขาวต่ำ
        
        5.ผู้ป่วยโรคเบาหวาน
        
        6.ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังหรือตับแข็ง
        
        7.ผู้ป่วยรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน ผู้ป่วยรักษาตัวในห้องไอซียู
        
        8.ผู้ป่วยรักษาด้วยการใส่ท่อหายใจหรือสายสวนทางหลอดเลือดดํา
        
        กรณีศึกษา
        
        1.ผู้ป่วยวัยสูงอายุ อายุ 66 ปี
        
        2.ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นเบาหวาน
        
        3.ค่า BMI 18.07
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        Septic shock
        
        การรักษา
        
        ทฤษฎี
        
        1) การช่วยเหลือเบื้องต้นอย่างรวดเร็วเพื่อ ให้พ้นภาวะวิกฤติ (initial resuscitation)
        
        2) การสืบค้นสาเหตุและตำแหน่งของการ ติดเชื้อ เพื่อให้การรักษาอย่างรวดเร็ว
        
        3) การเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อเพาะเชื้อที่เหมาะสม เพื่อเป็นแนวทางในการปรับเปลี่ยนยาปฏิชีวนะ
        
        4) การให้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีดเข้าหลอด เลือดดำอย่างเหมาะสม และรวดเร็วภายใน 1 ชั่วโมง ที่ได้รับการวินิจฉัย
        
        5) จัดการหรือกำจัดสาเหตุของการติดเชื้อ
        
        6) ป้องกันการติดเชื้อซ้ำซ้อน
        
        7) การรักษาเสริม หรือการรักษาประกอบ อื่นๆ เช่น การให้สารน้ำ การให้ยาเพิ่มความดันโลหิต การให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ การให้เลือดหรือ สารประกอบของเลือด การรักษาระดับน้ำตาลใน ร่างกายให้เหมาะสม การรักษาทดแทนทางไต และ การให้สารอาหาร
        
        กรณีศึกษา
        
        จัดการหรือกำจัดสาเหตุของการติดเชื้อ
        
        พยาธิสภาพ
        
        ทฤษฎี
        
        ในภาวะ Septic shock จะมีการผลิต Myocardial depressant factor ซึ่งกดหัวใจ โดยตรง
        
        มีการกระตุ้นระบบ Complement ทำให้มีการจับกลุ่มของ Neutrophils ทำให้เกิด micro-emboli ไปอุดกั้นใน microcirculation ทำให้เซลล์และอวัยวะต่างๆ ขาดเลือด ไปเลี้ยง อาจทำให้เกิดอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ (Multisystem organ failure)
        
        กรณีศึกษา
        
        กระตุ้นระบบ Complement ทำให้มีการจับกลุ่มของ Neutrophils ทำให้เกิด micro-emboli ไปอุดกั้นใน microcirculation ทำให้เซลล์และอวัยวะต่างๆ ขาดเลือดไปเลี้ยง
        
        สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยง
        
        ทฤษฎี
        
        1.ผู้สูงอายุ
        
        2.ผู้ป่วยที่มีระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น โรคติดเชื้อเอชไอวี โรคไข้รูมาติก โรคมะเร็ง เป็นต้น
        
        3.ผู้ป่วยที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาล
        
        4.ผู้ที่เข้ารับการผ่าตัดและพักฟื้นในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน
        
        5.ผู้ที่มีภาวะโภชนาการไม่ดี
        
        6.ผู้ที่ต้องใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่อาจเสี่ยงทำให้แบคทีเรียเข้าสู่ร่างกายจนเกิดการติดเชื้อได้ เช่น ใส่สายสวนหลอดเลือดดำ สายสวนปัสสาวะ หรือใส่ท่อช่วยหายใจ เป็นต้น
        
        7.ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ต้องได้รับการฉีดยา
        
        กรณีศึกษา
        
        1.ผู้ป่วยวัยสูงอายุ อายุ 66 ปี
        
        2.ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นเบาหวาน
        
        3.ค่า BMI 18.07
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        ทฤษฎี
        
        หัวใจวาย ไตวาย ตับวาย ภาวะการหายใจล้มเหลว ความผิดปกติด้านการแข็งตัวของเลือด โรคหลอดเลือดสมอง
        
        กรณีศึกษา
        
        เสี่ยงต่อภาวะการหายใจล้มเหลว
        
        ความหมาย
        
        ภาวะ sepsis ร่วมกับภาวะล้มเหลวของระบบไหลเวียนเลือดโดยมีความผิดปกติของระบบการไหลเวียนเลือดเนื้อเยื่อของร่างกาย อย่างต่อเนื่อง
        
        การพยาบาล
        
        ทฤษฎี
        
        4.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        1.ประเมินอาการติดเชื้อในร่างกาย ได้แก่ ซึม กระสับกระส่าย
        
        2.ดูแลให้ปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        3.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชม.
        
        กรณีศึกษา
        
        1.ประเมินอาการติดเชื้อในร่างกาย ได้แก่ ซึม กระสับกระส่าย
        
        2.ดูแลให้ปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        3.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชม.
        
        4.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        5.ดูแลให้ได้รับสารอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ
        
        อาการและอาการแสดง
        
        ทฤษฎี
        
        1.มีไข้สูง หนาวสั่น
        
        3.ปัสสาวะลดลง
        
        4.อ่อนเพลีย ซึม
        
        5.หายใจเหนื่อย หัวใจเต้นเร็ว
        
        2.รับประทานอาหารไม่ได้
        
        6.คลื่นไส้ อาเจียน
        
        กรณีศึกษา
        
        1.ผู้ป่วยมีไข้สูง 38.4 องศาเซลเซียส
        
        2.ผู้ป่วยรับประทานอาหารไม่ได้
        
        3.ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย
        
        4.ผู้ป่วยหายใจเหนื่อยหอบ 26 ครั้ง/นาที
        
        ทฤษฎี
        
        เกิดอาการแทรกซ้อนที่รุนแรงและเป็นอันตรายถึงชีวิต ได้แก่ หัวใจวาย ไตวาย ตับวาย ภาวะการหายใจล้มเหลว ความผิดปกติด้านการแข็งตัวของเลือด โรคหลอดเลือดสมอง
        
        กรณีศึกษา
        
        เสี่ยงต่อภาวะการหายใจล้มเหลว
      - ความหมาย
        
        ภาวะที่มีแบคทีเรียก่อโรค รุกล้ำในเส้นเลือด ผู้ป่วยที่มีอาการติดเชื้อในกระแสเลือดจะมีความเสี่ยงต่อภาวะความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรง ทำให้การทำงานของอวัยวะต่างๆ ล้มเหลว
      - การพยาบาล
        
        กรณีศึกษา
        
        1.สังเกตอาการและอาการแสดง ได้แก่ ซึม กระสับกระส่าย
        
        2.ดูแลให้ปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        3.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชม.
        
        4.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ทฤษฎี
        
        1.ประเมินอาการติดเชื้อในร่างกาย ได้แก่ ซึม กระสับกระส่าย
        
        2.ดูแลให้ปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชม.
        
        3.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
      - อาการและอาการแสดง
        
        ทฤษฎี
        
        Systolic blood pressure < 90 มิลลิเมตรปรอทหรือลดลง> 40 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิตเฉลี่ย > 65 มิลลิเมตรปรอท
        
        Capillary refill time > 2 วินาที, ผิวหนังลาย (mottling) จากการไหลเวียนเลือดที่ลดลง
        
        ปริมาณ 02 ในเลือดลดลง ระดับ O2 sat < 95%
        
        ของเสียในร่างกายคั่ง, Creatinine > 2.0 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
        
        ปัสสาวะออก < 0.5 มล./กก./ชม.
        
        ระดับความรู้สึกตัวลดลง
        
        กรณีศึกษา
        
        Retained foley’s catheter ปัสสาวะออก ปริมาณ 150 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง
        
        O2 saturation 93%
  - - - ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาอย่างถูกวิธีและครบถ้วน 2. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ 3. ให้ผู้ป่วยบริหารการหายใจและไออย่างมีประสิทธิภาพ รวมทั้งการจัดท่าให้ผู้ป่วยเพื่อ ระบายเสมหะ เคาะและสั่นผนังทรวงอก เพื่อป้องกันการคั่งค้างของเสมหะในปอดและ หลอดลม ทั้งยังเป็นการป้องกันภาวะ atelectasis 4. ให้ผู้ป่วยพักผ่อน ได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ (2,000 ซีซีต่อวัน) 5. ควบคุมและป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ 6. ป้องกันภาวะแทรกซ้อนและการป้องกันเป็นซ้ำ
    - - Valium 10 mg V ก่อนใส่ ETT
        
        on ETT No.7.5 Mark 22 cm
        
        CXR หลังใส่ ETT
        
        Sputum G/S, C/S
        
        Berodual 1 NB ทุก 8 hrs.
        
        Paracetamol 500 mg 1-tab oral prn q 4-6 hr.
        
        Bisolvon 1x3  pc
        
        Acetylcysteine 200 mg 1ซอง  tid pc
        
        Amlodipine (5) 1x1 pc เช้า
        
        Zertine 1 tab  hs
        
        Ceftriaxone 2 gm V ทุก 8 hrs
        
        5% D/N/2 1000 cc. vein drip 1,000 cc ใน 1 ชั่วโมงแรก ต่อไป 120 ml/hr
  - - - 1.ถ้ามีเสมหะให้ไอเพื่อระบายเสมหะ แต่ถ้าไอขับออกเองไม่ได้ให้ดูแล Suction เพื่อระบายเสมหะแทน
        
        2.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        
        3.ดูแลลดไข้
        
        4.ดูแลให้ได้รับสารอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ
    - - 1.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        
        2.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ
        
        3.สังเกตอาการและอาการแสดง ได้แก่ หายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจเร็วตื้น ริมฝีปากเขียว
  - - - ไข้ มักเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน หรือมีไข้ตัวร้อนตลอดเวลา บางรายก่อนมีไข้ขึ้น อาจมีอาการ หนาวสั่น
      - 2.อาการหอบเหนื่อย ผู้ป่วยมักจะมีอาการหายใจหอบเหนื่อย หายใจเร็ว ถ้าเป็นมากจะมีอาการ ปากเขียว ตัวเขียว
      - อาการไอ ในระยะแรกอาจมีอาการไอแห้งๆ ไม่มีเสมหะ แล้วต่อมาจะมีเสมหะขาวหรือขุ่นขั้นออกเป็นสีเหลืองสีเขียว
      - อาการเจ็บหน้าอก อาจเจ็บแปล๊บเวลาหายใจเข้าหรือเวลาที่ไอแรงๆ ตรงบริเวณที่มีการ อักเสบของปอด
      - ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ
      - ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนต้น หรือโรคหวัดนำมาก่อนแล้วจึงมี อาการไอ หายใจหอบตามมา
    - - 1.ผู้ป่วยมีไข้สูง 39.4 องศาเซลเซียส
      - ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อยหอบ 26 ครั้ง/นาที
      - 3.ผู้ป่วยมีความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด 93 %
      - 4.ผู้ป่วยมีอาการไอมีเสมหะเหนี่ยวข้นสีเหลือง
      - 5.ผู้ป่วยไม่ทำตามคำสั่ง กระสับกระส่าย
      - 6.ผู้ป่วยมีริมฝีปากแห้ง อวัยวะส่วนปลายและเล็บซีดเล็กน้อย
  - - - 2.มีไข้สูง 39.4 องศาเซลเซียส หายใจหอบเหนื่อย 26 ครั้ง/นาที
      - 3.ฟังปอดพบ เสียง Crepitation
      - 4.ตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบ
        
        WBC 19,540 cell/mm³ (H)
        
        Neutrophils 86.8% (H)
        
        Lymphocytes 6.9% (L)
        
        Sputum culture พบ Streptococcus pneumoniae
      - 1.ผู้ป่วยมีไข้ ไอมีเสหะเหนียวข้นสีเหลือง อุจจาระเหลว มากกว่า 5 ครั้ง
      - ตรวจพิเศษ Chest x-ray พบ infiltration BLL
    - - ตรวจร่างกาย พบใช้สูง (39-40 C) หน้าแดง ปากแดง ลิ้นเป็นฝ้า หายใจเร็วตื้น RR= 30-40 ครั้ง/นาที ลักษณะการหายใจซี่โครงบุ๋ม รูจมูกบาน มีภาวะขาดน้ำ เคาะปอดพบ เสียงทึบ เสียง Breathing sound เบากว่าปกติ (Diminish breath sound) พบเสียง Crepitation ชายปอด
      - ตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบเม็ดเลือดขาวในเลือดสูง เพาะเชื้อเสมหะพบเชื้อ
      - ซักประวัติ ไข้ ไอ เจ็บหน้าอก มีปัจจัยเสี่ยง
      - ตรวจพิเศษ ผลเอกซเรย์ปอดพบผิดปกติ บริเวณที่มีการติดเชื้อ