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Terapéutica de las psicosis - Coggle Diagram

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        • Atención ambulatoria.
        
        • Internación domiciliaria.
        
        • Internación psiquiátrica de urgencia o autointernación en una clínica psiquiátrica, en un hospital general público o privado con servicio de internación psiquiátrica o en un hospital neuropsiquiátrico.
        
        • Intervención eventual de la fuerza pública (internación policial).
        
        • Comunicación al juez de turno (internación judicial).
        
        • Cada una de estas posibilidades tiene una tramitación especial y debe ser cuidadosamente encarada, siempre ayudando al paciente, a su familia y al resto de los que se involucren en este suceso.
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        • Litio: 900-2400 mg/día.
        
        • Ácido valproico: 500-1800 mg/día.
        
        • Carbamacepina: 200-1600 mg/día.
        
        • Oxcarbamacepina: 300-2400 mg/día.
        
        • Lamotrigina: 50-200 mg/día.
        
        • Topiramato: 200-400 mg/día.
        
        • Gabapentina: 900-1800 mg/día.
- - - - Clozapina: baja afinidad por el receptor DA2 y alta por el DA4; alta afinidad por los receptores 5-HT2 y 5- T3.
      - Risperidona: mayor potencia antagonista 5-HT2 que DA2, pero la afinidad DA2 es mayor en comparación con la clozapina; además bloquea los 1 y H1.
      - Olanzapina: más alta afinidad por los 5-HT2a que por los DA2; bloquea los receptores DA1, DA4, 1, H1 y M1.
      - Quetiapina: se une fuertemente a los 5-HT2 y relativamente poco a los DA1 y DA2. También exhibe afinidad histaminérgica y 2.
      - Aripiprazol: agonista parcial de los receptores DA2, DA3 y DA4.
      - Ziprasidona: presenta la mayor relación 5-HT2/DA2; se une fuertemente a los 5-HT2a y 5-HT2c y presenta alta afinidad por los DA3.
  - - - Esquizofrenias, en todas sus formas clínicas.
      - Psicosis afectivas, depresiones psicóticas.
      - Trastorno bipolar.
      - Psicosis cicloides.
      - Psicosis reactivas breves.
      - Descompensaciones en psicópatas.
      - Psicosis delirantes agudas o crónicas.
      - Reacciones paranoides.
      - Psicosis puerperales.
      - Psicosis epilépticas.
      - Psicosis tóxicas (anfetaminas, cocaína, alcohol, etc.).
      - Delirium.
      - Abstinencia de sustancias.
      - Síndrome de Gilles de la Tourette.
      - Agitación-confusión senil y arterioesclerótica.
      - Síndrome de Klinefelter.
      - Síndromes psicoorgánicos y demencias (corea de Huntington, etc.).
      - TOC graves.
      - Psicosis infanto-juveniles
- - - - Haloperidol: 10-20 mg/día.
      - Clorpromazina: 100-300 mg/día.
      - Levomepromazina: 50 mg/noche.
      - El haloperidol tiene un excelente perfil antipsicótico agudo, pero es poco sedativo, por ello es útil el esquema presentado arriba de tres neurolépticos, en el que se recurre a los perfiles ansiolítico e hipnótico de la clorpromazina y la levomepromazina, respectivamente
        
        Pero debemos tener presente que al ser los tres bloqueadores dopaminérgicos, se sumarán los efectos extrapiramidales. Por ello, otro esquema puede ser el siguiente:
        
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        Haloperidol: 10-20 mg/día.
        
        Lorazepam: 10 mg/día o
        
        Clonazepam: 2-6 mg/día o
        
        Flunitrazepam: 2-4 mg/noche.
        
        Zuclopentixol (inyectable): eventual, cada 3 días.
  - - - Clozapina: 150-600 mg/día oral en 3 tomas.
        
        La única reserva al indicar inicialmente clozapina a un paciente agudo a quien recién conocemos es que es mejor que esté internado. Desde ya, la clozapina es un gran antipsicótico, altamente eficaz para las formas agudas y las crónicas. Pero tenemos que tomar todos los recaudos para este psicofármaco. También es muy útil en las formas crónicas alucinatorias y es el que más ha demostrado reducir la suicidabilidad del paciente.
      - Olanzapina: 10-20 mg/día oral en 2 tomas (hay una forma inyectable de 10 mg).
      - Quetiapina: 50-600 mg/día oral en 3 tomas.
      - Risperidona: 2-8 mg/día oral en 3 tomas (hay una forma inyectable, CONSTA).
      - Ziprasidona: 80-160 mg/día oral en 2 tomas.
      - Aripiprazol: 15-30 mg/día oral en 2 tomas.
      - Paliperidona: 3-6-12 mg/día oral en 1 toma.
      - Sertindol: 4-12 mg/día.
- - - - • Haloperidol decanoato: ampollas de 1 o 3 ml IM mensual.
      - • Pipotiazina: 25 mg y 100 mg mensual (Piportyl L4, ampolla de 1 y 4 ml).
      - • Bromperidol (Bromodol) decanoato: 50 mg ampolla mensual.
      - • Zuclopentixol (Clopixol depot decanoato): 1 ampolla de 200 y 500 mg/ml mensual.
      - • Risperdal inyectable: 1 ampolla 25-37,5 mg cada 2 semanas (CONSTA)
- - - - 1) depresión mayor con elevado riesgo de suicidio,
        
        2) psicosis agudas con alucinaciones imperativas de autoeliminación que no remiten con tratamiento antipsicótico (típicos o atípicos),
      - 3) las denominadas esquizofrenias resistentes,
      - 4) catatonía aguda con compromiso del estado general,
        
        5) depresión posbrote que no mejora con antidepresivos
        
        6) depresión apática de la tercera edad (con angustia o sin ella) que no mejora con tratamiento.
      - Actualmente, el TEC debe aplicarse según las normas vigentes, esto es, en un quirófano y bajo anestesia general. Desde ya, siempre tendrá que haber un consentimiento por parte del paciente y de su familia. Si se trata de un paciente judicializado, habrá que solicitarlo al juez actuante.
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        1) suspender todo una vez superado el brote agudo (la suspensión de la medicación antipsicótica debe ser siempre gradual);
        
        2) dar una dosis de mantenimiento durante un plazo de entre 6 meses y dos años, y evaluar; esta medicación puede ser una única toma oral o una forma inyectable mensual de pot; estos antipsicóticos siempre pueden ir asociados con ansiolíticos y, eventualmente, con un hipnótico;
        
        3) antirrecurrenciales, cuando estén indicados. Se deben implementar todas las prácticas psicoterapéuticas que norman un tratamiento integral. Muchas recidivas en esta etapa surgen como consecuencia de la no adhesión del paciente al tratamiento, que puede obedecer a los efectos adversos de los fármacos o a los conflictos del paciente no tratados, y sus conflictos vinculares familiares y sociales, que siempre existen. Muchas recaídas son producidas por la misma familia. Es fundamental una relación equipo de salud mental-paciente sostenida.
        
        *Es de extrema utilidad el sistema de acompañamiento terapéutico.
      - Tratamiento en la resistencia farmacológica
        
        Se considera que hay resistencia cuando no ceden los síntomas agudos luego de la administración de dos antipsicóticos durante al menos 6-12 meses. La resistencia puede deberse a un problema psicofarmacológico (ajustar las dosis y el tratamiento) o a un problema clínico, esto es, a la naturaleza de la enfermedad, que puede ser crónica o subcrónica.
        
        Medidas: asegurar la incorporación correcta del medicamento en el paciente y, ante la duda, determinar la concentración del psicofármaco en sangre (esto no se hace habitualmente). Tener en cuenta que algunas psicosis duran un tiempo mayor; darle tiempo a la psicosis. Se puede establecer que unos 30 días es un tiempo razonable para iniciar un plan de mayor dosificación. La conducta terapéutica es duplicar la dosis inicial de 20 mg/día (eventualmente triplicar).
        
        La secuencia de tratamiento frente a una esquizofrenia resistente sería la siguiente:
        
        Típicosatípicos- mezclas-TEC.
        En nuestro criterio, el fracaso de esta secuencia junto con las medidas integrales del tratamiento harían suponer que estamos frente una forma resistente de enfermedad psicótica.
        
        No olvidar que el 35% de las psicosis agudas tendrá un curso crónico, un 35% mejorará rápidamente con tratamiento y el resto mejorará moderadamente en el tiempo. Además, siempre se presentarán las formas clínicas de defecto, que son naturalmente resistentes.
        
        Una situación generadora de resistencia es la depresión posbrote, que se puede deber a la enfermedad en curso, a una reacción del mismo paciente frente a su enfermedad o a una acción farmacológica a la medicación antipsicótica. Nunca estará de más hacer un lavado de 7-15 días para replantear el tratamiento. Muchos pacientes mejoran en este wash-out. También es fundamental evaluar la incorporación de psicofármacos antidepresivos al plan general terapéutico. El hecho más preocupante es que esta depresión puede movilizar un intento de suicidio, que se consuma o no, lo que replantea a veces una reinternación y todo el tratamiento.
        Es muy importante el estímulo neurocognitivo, psicosocial y la psicoeducación familiar respecto de la enfermedad del paciente, al igual que cualquier tipo de psicoterapia.
        
        Tratamiento de la etapa crónica
        En general, cuando estamos frente a una psicosis que lleva entre 6 meses y 2 años de evolución, consideramos que es crónica. Hay que organizar las diferentes alternativas terapéuticas ambulatorias, de inserción escolar, profesional y social.
        
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        • Neurolépticos depot, evaluar costo/beneficio.
        
        • Medicación de control mensual.
        
        • Controles clínicos de laboratorio de rutina cada 3- 6-8 meses.
        
        • Psicoterapia individual, grupal, familiar, terapia ocupacional, hospital de día, de noche, casas de medio camino.
        
        Deben evaluarse siempre los siguientes criterios para la continuación o mantenimiento del tratamiento con antipsicóticos:
        
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        • Revisar el diagnóstico clínico transversal/longitudinal.
        
        • Evaluar las funciones cognitivas y sociales, la autonomía y la dependencia, la calidad de vida, el cumplimiento, los efectos secundarios, la dinámica familiar, el costo del tratamiento, cuestiones de empleo, etc.
        
        • Siempre informar a la familia y al paciente.
- - - - Discinesias tardías (DT): es la complicación crónica por el uso prolongado de antipsicóticos típicos
      - (35% de los pacientes tratados con antipsicóticos típicos durante dos años). Es una secuela motora coreica predominantemente buco-lingual. El tratamiento es muy difícil (clozapina, l-dopa y carbidopa, buspirona, ácido valproico, clonazepam, vitamina E, etc.).
      - En principio, se debe suspender el antipsicótico involucrado.
      - Lo esencial es la prevención. Examinar al paciente con la boca abierta y con la lengua adentro:
      - Una vermiculación precoz y temblorosa es un signo para tener presente. Debe evaluarse siempre luego de superado el brote agudo y cuando la ingesta supere los 6 meses.
      - Otros efectos adversos: galactorrea, amenorrea
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        Clozapina: neutropenia con leucopenia. Por ello, el control permanente con hemogramas de rutina es lo esencial. Crisis epilépticas, sialorrea, aumento de peso.
        
        Fiebre: evaluar sin demora el origen, pues es razón para suspender inmediatamente. Miocarditis.
        
        Risperidona: efectos extrapiramidales, aumento de la prolactina. Control de ésta en sangre.
        
        Olanzapina: aumento de peso. Control de lípidos, insulina y glucemia.
        
        Quetiapina: hipotensión arterial, acatisia. Aumento de peso. Sedación.
        
        Aripiprazol: extrapiramidalismos, ansiedad.
        
        Ziprasidona: extrapiramidalismos, calambres, ansiedad e insomnio; prolongación del intervalo QT del
        
        ECG. Control periódico con ECG.
        
        Paliperidona: extrapiramidalismos
        
        Sertindol: prolongación del espacio QTc.
    - - Síndrome metabólico
        
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        • Este problema viene generado por el aumento de peso por parte de los pacientes medicados con algunos antipsicóticos.
        
        • En general, el aumento de la adiposidad se asocia con la disminución de la sensibilidad a la insulina.
        
        • Esta adiposidad incrementada puede contribuir al aumento de la glucosa y de los lípidos observado durante el tratamiento con algunos antipsicóticos. Aumentaría el riesgo en los prediabéticos, los diabéticos no insulinodependientes y los sujetos con enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, el peso corporal, la glucemia y el perfil lipídico deben ser parte de la rutina de análisis clínicos que se deben incorporar al tratamiento, incluyendo el control de la presión arterial, y se debe insistir en la disminución del consumo de cigarrillos. Por ello es fundamental indicar a los pacientes con elevación del peso corporal que sigan una dieta adecuada con médico nutricionista y que lleven a cabo tareas físicas diarias. A veces resulta muy útil un acompañamiento terapéutico y disponer de un preparador físico personal.
- - - - Por estos eventuales efectos adversos, todo medicamento antipsicótico, sea típico o atípico, debe ser controlado y seguido clínicamente de manera regular. La responsabilidad es estrictamente médica, por lo tanto, intransferible, aun cuando el paciente haya prestado su consentimiento escrito. Todo debe estar cuidadosamente asentado en la historia clínica y ésta se debe archivar durante al menos 10 años. Si el paciente, por la razón que fuera, decide cambiar de profesional, hay que dejar constancia escrita de este hecho. Finalmente, cuando se medica con antipsicóticos tenemos la obligación de velar por ese tratamiento y de saber qué sucedió en el tiempo. Si el paciente no concurre más, siempre dejar constancia escrita. Para el conocimiento de las interacciones farmacológicas, tan comunes en la tercera edad por la polimedicación concomitante, consultar textos más específicos.
      - En algún momento, la familia tendrá que plantearse
        El futuro del paciente. Sobre todo la cobertura económica de su enfermedad. Muchos pierden a sus padres y terminan como linyeras, luego pasan a un hospital psiquiátrico para siempre. Precisamente, en la esquizofrenia crónica, el paciente por lo general no es autoválido.