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TRANSFUSIÓN MASIVA ABORDAJE DESDE EL PROTOCOLO DE CONTROL DE…
TRANSFUSIÓN MASIVA
ABORDAJE DESDE EL PROTOCOLO DE CONTROL DE DAÑOS
Tiene como objetivo garantizar que los componentes sanguíneos sean recibidos eficientemente por los pacientes que se desangran
Los protocolos de transfusión masiva se adoptaron para todo tipo hemorragia masiva; incluyendo hemorragia posparto, gastrointestinal y quirúrgica
constan de 3 críterios
Signos vitales
Datos de Laboratorio
Críterio médico
cuando se activa protocolo de transfusión masiva se administran componentes sanguíneos; Globulos rojos, plasma y plaquetas. Se ha adoptado algunas proporciones de globulos rojos y plasma fresco de 3:2 o 2:1
el antifibrinolítico mas usado es el ácido tranexámico, ha demostrado beneficio en evitar muerte por hemorragia
La transfusión masiva se asocia con altas tasas de mortalidad y alto riesgo de coagulopatía que conduce a mayor incidencia de insuficiencia multiorgánica y mortalidad
La coagulopatía después de una traumatismo es común, pero generalmente esta asociada con la fluidoterapia IV, transfusión de sangre masiva, hipotermia progresiva y acidosis
Indicativos deTransfusión masiva
manejo de hemorragia abundante, choque hipovolémico y cintrol de anemia. Pacientes con traumatismo realizar transfusión perioperatoria para disminuir complicaciones
determinar el indice de Choque para evaluar el choque hipovolémico FC/P.ART sistolica
HEMORRAGIA AGUDA MASIVA
La reanimación transfusional
con el propósito de:
Reponer componentes hemáticos
Disminución a lo mínimo posible la adm. cristaloides, no más de 1 L por el riesgo de hemorragia masiva durante fase inicial transfusional
La permisión de hipotensión hasta ciertos límites; pacientes llegan a urgencias con algún grado de inestabilidad hemodinámica que no debe corregirse abruptamente ya que se aumentaria el riesgo de hemorragia continua además de alteraciones plaquetarias
TRANSFUSIÓN PERIOPERATORIA
Transfundir menos a partir de la óptima preparación del paciente (política transfusional restrictiva)
La individualización de la
indicación de transfundir
La potenciación de las técnicas
de ahorro de sangre en
todos sus aspectos
La potenciación de las técnicas de ahorro de sangre en todos sus aspectos
Transfundir mejor con
menor riesgo y menor costo
TRANSFUSIÓN MASIVA EN HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
Las hemorragias masivas son la primera causa de mortalidad materna
Manejo de las pacientes: Controlando la causa de la hemorragía y reposición de volumen sanguíneo
El principal enfoque terapéutico es la activación de protocolo de transfusión masiva
La administración de Cristaloides paso a un segundo plano en la terapia (los más prescritos son: Solución Salina Isotónica 0.9%, Solución Ringer y Ringer Lactato) se recomienda no exceder 3.5L
PROTOCOLOS DE TRANSFUSIÓN MASIVA
debe contar con los
siguientes componentes
Cuándo y quién debe activar el protocolo
Notificación al servicio de transfusión y al laboratorio sobre inicio y finalización de protocolo
Algoritmo de pruebas de laboratorio; tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), nivel de fibrinógeno, gases arteriales, hemograma completo y tromboelastografía si esta disponible
Preparación y entrega de productos sanguíneos
Otras necesidades de atención al paciente (como calentadores de sangre y atención de enfermería)
A nivel institucional para facilitar la comunicación entre diferentes servicios
Los protocolos son desarrollados e implementados por un equipo multidisciplinario
Incluye el servicio de laboratorio o banco de sangre, departamento de emergencias, anestesia, cirugía, cuidado crítico y servicio de trauma
Se define típicamente como la transfusión de 10 o más Unidades de concentrados eritrocitarios en las primeras 24 h de la lesión,
Clasificar a los pacientes en 4 grupos
pacientes en situación extrema (periparo con signos de choque en etapa terminal), pacientes hemodinámicamente inestables, pacientes limítrofes, pacientes estables
Reanimación de control de daños en el servicio de urgencias
Resucitación Hemóstatica
La administración de fluidoterapia en pacientes con choque hemorrágico debe minimizarse
La reanimación intensiva con liquídos produce empeoramiento de:
Coagulopatía, Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), Síndrome de dificultad respiratoria en el adulto (SDR), Edema pulmonar, Síndrome compartimental, anemia, trombocitopenia, neumonía, alt. electrolíticas y peor supervivencia
Estándar de tratamiento de transfusión 1:1:1 concentrado de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas
Las metas de resucitación hemostática son:
Hemoglobina >8mg/dl
Conteo de plaquetas >100.000/dl
Normalización en los tiempos de coagulación (tromboelastografía/tromboelastometría rotacional
Fibrinógeno >100mg/dl en sangre periférica
Hipotensión permisiva
Permite una presión arterial Sistólica de 90 - 80 mmmHg, hasta el control de la hemorragía
Si el paciente tiene neurotrauma asociado (TEC grave o lesión medular. La Presión arterial media debe mantenerse igual o > a 80 mmHg, a pesar de que aumente la hemorragia con el objetivo de evitar lesiones neurológicas secundarias a isquemia por hipotensión-hipoperfusión
La hipotensión permisiva debe limitarse en el tiempo hasta lograr corrección de hemorragia.
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enfocado en manejar
la tríada letal
hipotermia, acidosis
y sobre todo
coagulopatia
Adecuada e intensiva resucitación del paciente desde su ingreso a urgencias; normalizando parámetros hematológicos, metabólicos y hemodinámicos. Estabilizando al paciente y contando con más tiempo para cirugía de control de daños
3 estrategías
Reanimación hemodinámica mediante fluidoterapia restrictiva, hipotensión permisiva y protocolo de transfusión masiva
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INDICACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE HEMOCOMPONENTES
Concentrado de Globulos Rojos
Se prescriben unidades de 220 - 400 cc de concentrado de hematíes leucocitadas, se conservan en el banco de sangre hasta 42 días
1 Unidad de concentrado de Hematíes incrementa la hemoglobina en 1g/dl o Hto 3%
Es importante comunicar al laboratorio con que urgencia se precisa la sangre
Si se precisa de inmediato y se desconoce el grupo sanguíneo
Laboratorio debe aportar Grupo Sanguíneo O negativo sin cruzar. Mujeres en edad fértil deben recibir grupo O Rh D negativo. puede ser aceptable O Rh D positivo
Inmediatamente, en 20min
en la próxima hora
La determinación del grupo no debería llevar mas de 10 min, a partir de entonces debería transfundirse
Indicacón aceptada para tranfundir es
Incrementar la oxigenación tisular en pacientes anémicos con déficit tisular de O2
Plasma Fresco Congelado
200 - 250cc aportan factores de coagulación y fibrinógeno, incluyendo procoagulantes y anticoagulantes, albúmina e inmunoglobulinas
Clasicamente la dosis 10 - 15ml/kg. la tendencia actual es infundirlo 1:1:1 (hematíes, plasma, plaquetas)
Plaquetas: un pool de plaquetas contiene 200 cc de concentrado plaquetario, procedente de 6 donantes, para su transfusión no es necesaria la compatibilidad ABO.
La plaquetoferesis muestra mayor pureza, consistencia y dosis predecibles con la ventaja que se requiere 1 solo donador
1 Unidad de plaquetas incrementa el recuento a 5 - 10 x 10/L. Protocolos de transfusión masiva esta indicado administrar 1:1:1 (hematíes, plaquetas, plasma)
Reacciones adversas y complicaciones de transfusión masiva
trastornos hidroelectrolíticos, alcalosis metabólica, hipocalcemia, anticoagulantes que se administran para preservar los productos sanguíneos
cada unidad de sangre puede generar 23mEq/l Bicarbonato, secundario al metabolismo del citrato, resultando en alcalosis metabólica si el riñón no puede excretar exceso de bicarbonato
Se indica realizar un control estricto de las concentraciones de calcio
la principal causa de muerte por transfusión masiva (TRALI) Lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión, sobreviene durante 6 h de la transfusión
Cliníca se manifiesta: hipoxemia, edema pulmonar agudo no cardiogénico
la transfusión de plasma conlleva a mayor riesgo de sobrecarga circulatoria
inicio agudo de hipoxia, taquipnea, taquicardia y rápida dismunición SatO2
La hipotermia ya que se almacenan a 4º, la infusión rápida de sangre fría puede provocar temperaturas mas bajas
es de vital importancia la transfusión de hemocomponentes y el remplazo de factores de coagulación para disminuir el riesgo de coagulopatías dilucionales en pacientes con protocolos de transfusión masiva