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MEL i120: Complications de l'immobilité et du décubitus
Prévention du syndrome d'immobilisation
Eviter les situations de décubitus prolongé sauf situations nécessitant réellement un alitement
Coma ou tb important de vigilence
Déficit neuro avec tb du tonus du tronc, au stade initial
Décompensation cardiaque ou respiratoire à la phase aigue
Etat de choc
Définition
Epidémiologie
Pr ↑ avec âge du patient
Complications dues à
Incapacité à changer de position
Incapacité à contracter volontairement ses muscles
Réduction importante des efforts (désadaptation cardiaque)
Réduction des contraintes sur appareil loco
Amyotrophie
Rétractions musculoligamentaires
Résorption osseuse (et hypercalciurie)
Appauvrissement des afférences sensorielles
Position inadéquate pour élimination urinaire, fécale et alimentation
Perturbation de la mécanique ventilatoire
Difficulté de communication et prises d'informations
Dépendance: retentissement neuropsy ++
Précoces
Régionales
Thromboemboliques
Immobilité favorise stase veineuse
↓ débit vasculaire
↓ activité musculaire
Immobilité favorise maladie thromboembolique
Risque EP et thrombose (très précoce possible)
ATCD médicaux
Coagulopathie
Insuffisance cardiaque
AOMI
Cancer
ATCD chirurgicaux
Chir des membres inf
Chir du petit bassin
Polytraumatisme
Déshydratation
Sd inflammatoire
Hypotonie musculaire: paralysie flasque
TTT préventif
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Compressions nerveuses
Coma ++ avec maintien prolongé dans même position
Atteintes les plus retrouvées
Ulnaire dans gouttière épitrochléo-olécrânienne
Radial dans sa gouttière face post humérus
Sciatique en arrière de extrémité sup du fémur
Fibulaire commun au col de la fibula
A distinguer des neuropathies diffuses des 4 membres de la réa
= polyneuropathie de réanimation
Mécanisme non lié à la compression
Installation correcte du patient
Changements réguliers de position pour modifier points d'appui sur le support
Orthèses de positionnement parfois utiles
EMG
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Générales
Tb urinaires: dysurie, infection
En décubitus: bas-fond vésical n'est plus déclive ce qui nuit à la vidange complète
Risque rétentionnel augmenté par
Obstacles : adénome prostatique par ex
Tb neuro
Lésion médullaire
AVC
Polyneuropathie
Effets de certains TTT
Risque infectieux et lithiaque majoré par
Existence d'un résidu post-mictionnel
Hypercalciurie
Réduction diurèse
Présence sonde à demeure
Diurèse importante d'au moins 1,5 L / 24h
Eviter drainage continu (sonde à demeure, cathétérisme)
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Digestives
RGO
Favorisé par décubitus mais PAS l'immobilité
Freq ↑ avec durée du décubitus
Assis ou demi-assis pnd 1h après les repas
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Fausses routes
Anomalie ou retard du réflexe de déglutition
Freq ++ chez âgés et cérébro-lésés
Au minimum
Position semi-assise pour prise des repas
Privilégier prise des repas par patient lui-même
Bonne hygiène bucco-dentaire
Selon importance des troubles de déglutition
Postures de tête en légère flexion (favorise la protection laryngée par la langue)
Eviter utilisation d'un bec verseur (extension cervicale)
Adaptation de texture aliments et eau (pétillante, gélifiée...)
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Constipation
Alité, sujet âgé
Antalgiques palliers 2 ou 3
Sujets comateux
Blessés médullaires
Apports liquidiens suffisants
Alimentation équilibrée
Verticalisation précoce
Massages abdominaux
Eviter médicaments ralentisseurs du transit
Morphine
Anticholinergiques
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Dénutrition protéino-énergétique
Cardiovasculaires
Désadaptation cardiaque
Mécanisme
Accélération du rythme cardiaque de repos
Puis réduction du volume sanguin total
Et atrophie myocardique
Conséquences
↓ VES
↓ performances cardiaques
↓ capacités d'endurance (VO2 max)
↑ diurèse par ↓ sécrétion de ADH et natriurèse
En pratique: moindre tolérance à l'effort
Tachycardie
Dyspnée
Inadaptation tensionnelle à effort
Rééducation active régulière pnd décubitus si possible
Sollicitation des mécanismes régulateurs tensionnels
Réentrainement à l'effort: améliore fonction aérobie
Introduction progressive
Surveillance rythme et tension
Hypotension orthostatique
Altération de la régulation tensionnelle
Freq ++ chez sujet âgé et hypertendu traité
Désadaptation des réflexes neurovégétatifs
Stase veineuse
Dégradation de la sensibilité des barorécepteurs
Déshydratation
Médicaments
Anti-HTA
Diurétiques
Neuroleptiques
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Oedèmes
Mécanismes engendrant les oedèmes
Modification de répartition du volume sanguin en décubitus
↓ résistances périphériques (↓ tonus sympathique)
↓ tonus musculaire selon les cas
Sujet âgé ++
Contention élastique
Surrélévation des membres oedémateux pour favoriser le drainage
Massages de drainage
Contractions musculaires actives des MI ou à défaut électrostimulation
Désadaptation posturale
Déconditionnement sensoriel
Entraîne
Altération de la perception de la posture verticale
Désadaptation posturale (âgé ++)
Rétropulsion lors des premiers levers
Rééducation posturale précoce
Sollicite les récepteurs
Evite apparition de tb de la marche et risque de chute
Réduire au strict minimul le maintien en décubitus
Complications bronchopulmonaires
Décubitus perturbe mécanique ventilatoire
Drainage bronchique altéré
Modification volume des sécrétions et leur fluidité
Inhibition du jeu ciliaire et/ou mécanismes de toux
Encombrement
Atélectasie
Infection
Tabagisme
ATCD BPCO
TTT altérant réflexe de toux (opiacés)
Manoeuvre endotrachéale récente (fibro, intubation)
Douleurs pariétales (thoraciques ou abdominales) traumatiques ou post-chir
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Infections nosocomiales
Contractée >48h après entrée
Peut être
Endogène = autocontamination
Exogène: contamination croisée manuportée ou germe personnel ou environnement
Possible colonisation même sans infection patente
Durée du séjour
Multiplicité des lieux de soins et intervenants
Terrain
Âgés
ID
Polytraumatisés
Thérapeutiques
ATB sélective et prolongée
Dispositifs invasifs: sondage, trachéo
Isolement du patient ++ prescrite par médecine
Isolement technique = précautions contact
Gants non stériles
Surblouses
Masques
Individualisation du matériel de soins
Lavage, désinfection des mains à chaque sortie de chambre
Nettoyage et désinfection réguliers de environnement
Isolement géographique
Chambre individuelle ou à défaut poste de lavage des mains à proximité du lit
Parfois mal toléré et frein aux activités rééducatives
Réservé aux situations où isolement technique est insuffisant
Locales
Escarre
Origine ischémique par compression à P° > P de perfusion capillaire
Durée de survenue
3-4h
2h en cas de compression importante
Facteurs extrinsèques
Intensité et durée de la pression
Frictions: agresse la eau
Cisaillement: aggrave conditions vasculaires
Lors des transferts
Lorsque patient glisse en position assise
Macération liée à sudation et incontinence
Eléments traumatisants en zone d'appui
Plis du drap
Plis de la sangle du lève malade
Miettes
Contention
Facteurs intrinsèques
↓ oxygénation cutanée
Hypovolémie
Anémie
Hypoxie (IC, IRespi, artériopathie)
Lésions pré-existantes des plans cut (cicatrices, brûlures...)
Etat nutritionnel
Maigreur et dénutrition: plans sous cut amaincis perdent leur rôle amortisseur
Obésité : majore pression d'appui
Maladies neurologiques
↓ sensibilité (pas de fonction d'alterte)
↓ motricité
Induction mvmts incontrôlés (friction) et position vicieuse
Tb de conscience et/ou vigilence
Etat psychologique du patient : limite la participation aux soins
Âge
Autres
TTT: corticoïdes ++, cytotoxiques et vasoconstricteurs
Comorbidités
Diabète
Patho cardiorespi
Tabac
Tb circulatoires
Vascularites
Tb coagulation
Sd inflammatoire
Mauvaise installation au lit ou au fauteuil
Traitement préventif
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Tardives
Régionales
Rétractions musculaires
Muscles subissent
Amyotrohphie rapide souvent visible et quantifiable
↓ force maximale (↓ 15-30% quadri dès J8 d'immobilisation)
↓ endurance à effort
Modif de l'extensibilité, élasticité avec risque accru de rétraction en présence d'une spasticité
Installation correcte du patient la plus proche de la position de fonction
Mobilisations articulaires et étirements : ++ si tb du tonus musculaire
Travail actif si réalisable: limite l'amyotrophie
Electrostimulation à défaut
Correction des carences alimentaires: protéiques ++
TTT d'une spasticité éventuelle
Régression en partie grâce au renfo musculaire prolongé
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Générales
Locomotrices
Ostéoporose
Hypomobilité réduit les contraintés liées à gravité et activité musculaire
Induit donc
↓ de l'ostéoformation
↑ de la résorption osseuse
Prédomine sur os trabéculaire
Non médicamenteuses (pas clairement démontré)
Travail musculaire actif
Verticalisation précoce
Biphosphonats IV si handicap sévère et chronique
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Enraidissement articulaire et péri-articulaire
Hypomobilité: rétraction des structures capsuloligamentaires non éltirées
Rétraction tendineuse surtout nette sur les m. en position raccourcie
Touche aussi les articulations concernées par
Déséquilibre entre m. agoniste et antagoniste
Hypertonie d'un groupe musculaire inhibant les m. antagonistes avec ↓ dd'amplitude des mvmts sollicités
Déformations les plus fréquentes
Flessum de hanche et de genou
Equin du pied
Griffe des orteils aux MI
Réduction de la rotation externe et de l'abduction d'épaule
Flessum du coude
Enraidissement des articulations métacarpophalangiennes aux MS
Préservation des amplitudes articulaires: au mieux complètes sinon fonctionnelles
Installation correcte au lit (blocs de mousse ou coussins si besoin)
Postures alternées: MI en extension et flexion de genoux et hanches
Mobilisations des articulations: passives puis actives dès que possible
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Tb psychiques
Conséquences influencées par
Âge
Pathologie à l'origine du décubitus/immobilisation
Conditions de survenue
Caractère définitif ou non des déficiences et limitations d'activité
Type d'immobilisation
Personnalité du patient
Qualité de son environnement
Réactions d'angoisse fréquentes
Insomnies
Plaintes somatiques
Episodes d'agitation
Réactions dépressives parfois
Régression psychologique parfois si
Immobilité prolongée
Nécessité d'aides pour hygiène
Fonctions sphinctériennes altérées
Nécessité d'aide à alimentation
PEC psychologique, psychothérapeutes
Psychotropes si besoin
Anxiolytiques
Neuroleptiques
Thymoanaleptiques
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Locales
Escarre