Goals
ไม่มีเลือดออกหลังผาตัด
Expected Outcomes

• แผลไม่มีเลือดซึม - ปริมาณ csf ออกน้อย ลง/ไม่ออกเพิ่ม

Planning & Interventions
1) กำหนดตำแหน่ง drain เลื่อนหลุดและ Transfer bag จะต้องอยู่ในตำแหน่งต่ำกว่าศรีษะของผู้ป่วย เพื่อประสิทธิภาพการระบายของ drain
2) สังเกตแผลว่ามีเลือดซึมหรือไม่ เพื่อสังเกตว่ามีเลือดออกเพิ่มหรือไม่
3) สังเกตลักษณะสีและปริมาณของCSF ที่ระบายออกมา เพื่อสังเกตว่ามีเลือดออกเพิ่มหรือมีคนติดเชื้อและไข้ทราบปริมาณของCSF ที่ระบายออกมา
4) สังเกตสายของ drain ว่ามีการรั่วซึมหรือไม่ เพื่อให้ได้รับปริมาณของCSFที่ถูกต้อง
5) ดูแลไม่ให้สายระบายอุดตันโดยการ Milking สาย drain ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อให้csfไหลออกสะดวก
6) ติดตาม Lab เพื่อติดตามผลการรักษา

OD : ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด art burr hole c irrigation วันที่ 15/06/67
-ผล LAB
PT : 13.5
PTT : 19.0
INR : 1.09
-Post - op day 4

Evaluations
ตำแหน่ง drain อยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้องไม่มีการเลื่อนหลุดและ Transfer bag อยู่ต่ำกว่าศรีษะ

• ไม่พบเลือดซึม
• CSF 140 ml /24 hr จึงผ่าตัด
• ไม่พบการรั่วซึม
• สาย drain ไม่มีการอุดตัน
  20/06/67
• มีการ off drain แผลไม่มีซึม

Goals
ไม่มีการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด
Expected Outcomes

• แผลผ่าตัดไม่บวมแดง
• ไม่มีไข้
• ค่า Neutrophill
  Lympnocyte WBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ
• WBC อยู่ในเกณฑ์ 5000 - 10000

Planning & Interventions
1) record v/s ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินและติดตามอุณหภูมิให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
2) ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและติดตามผลข้างเคียง Cefazolin 1 gm v q 6 hr ( +SWI 10 mi ) เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
3) ระวังไม่ให้แผลโดนน้ำ เพื่อป้องกันไม่ให้เชื้อโรคเข้าสู่บาดแผล
4) ติดตาม Lab เพื่อติดตามผลการรักษา

OD: มีแผลผ่าตัดที่ศรีษะ
Absolute Neutrophill count : 7.16
Neutrophill : 80
Lymphocyte : 15
WBC : 8.95

Evaluations
ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ V/S 19/06/67
เวลา 14:00 น. T 36.8 C
20/06/67
ไม่มีอาการแพ้ยาของการติดเชื้อ V/S 20/06/67
เวลา 14:00 น. T 37.0 C
21/06/67
ไม่มีอาการแสดงการติดเชื้อ V/S เวลา 14:00 น. T 36.0 C

Goals
ไม่มีภาระความดันในกระโหลศรีษะสูง
Expected Outcomes
-ระดับความรู้สึกตัวไม่มีอาการ คลื่นไส้ อาเจียน ไม่ปวดศรีษะรุนแรง
-GCS ไม่ drop >= 2 คะเเนน
-motor power ไม่ drop >= 2คะเเนน
-Pupil เท่ากับ 2-3 มิลลิเมตร
-ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 120/90 mmHg

Planning & Interventions
1) จัดท่านอนศรีษะสูง 30 C เพื่อลดการให้ออกซิเจนและอาการบวมในสมอง
2) ประเมินการระบบประสาท ได้แก่ GCS, Pupil, motor Power เพื่อเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
3) ดูแลให้ออกซิเจน Cannular 5 Lpm เพื่อให้ผู้ป่วยรับออกซิเจนตามแผนการรักษา
4) หลีกเลี่ยงการกระตุ้นการไอ แรงดันในช่องอกและช่องท้อง เพื่อป้องกันการกระทบกระเทือนและป้องกันความดันโลหิตสูง
5) ตรวจวัดและประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินและติดตามไม่ให้ความดันโลหิตสูง

OD : CT brain NC : Sudural
henorrhage at RT FTP
BP : 151/86 mmHg.
Pupil = 3 มิลลิเมตร

• motor Power แขนขวาเกรด 4 ขาขวาเกรด1 แขนซ้ายเกรด4 ขาซ้ายเกรด3
• GCS = E3 V2 M6
  

Evaluations
19/6/67
1) ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดศีรษะและอาเจียน
2) GCS E3 V2 M6
3) V/S 19/06/67 เวลา 14:00 น.
BP 107/59 mmHg
20/06/67
-ติดตามอาการผู้ป่วยไม่มีปวดศรีษะคลื่นไส้อาเจียน
-GCS E3 V4 M6
-V/S เวลา 14:00 น.
BP 116/64 mmHg.
21/06/67
GCS E2 V1 M2
BP 107/53 mmHg

Goals
ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวันและส่งเสริมให้ญาติมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือผู้ป่วย
Expected outcomes
-ผู้ป่วยตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวัน
-ร่างกาย ปากฟัน เสื้อผ้า สิ่งแวดล้อมสะอาด
-ไม่มีแผลกดทับ

Planning & Interventions
1) ประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน เพื่อให้ทราบความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน
2) ประเมิน motor power เพื่อทราบกำลังแขนขาของผู้ป่วย
3) ดูแลเช็ดตัวและเปลี่ยนเสื้อผ้าให้ผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย
4) ดูแลให้ได้สารอาหารอย่างเพียงพอ เพื่อให้ผู้ป่วยไม่มีสภาวะทุพโภชนาการ
5) ดูแลพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันแผลกดทับ

OD : ซึม เรียกไม่ตื่น

• ประเมิน ADL 2 คะแนน ภาวะพึ่งพาโดยสมบูรณ์
• motor power แขนขวาเกรด 4 ขาขวาเกรด 1 แขนซ้ายเกรด4 ขาซ้ายเกรด3
• ไม่สามารถทานข้าวได้

Evaluations
1) ผู้ป่วยตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวัน
2) ร่างกายปากและฟันสะอาด
20/06/67
-ผู้ป่วยตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวัน
-ร่างกายปากและฟันสะอาดและสิ่งแวดล้อม
-ไม่มีแผลกดทับ
21/6/67
-ผู้ป่วยตอบสนองความต้องการด้านกิจวัตรประจำวัน
-ร่างกายปากและฟันสะอาดและสิ่งแวดล้อม
-ไม่มีแผลกดทับ

Goals
ไม่มีภาวะ hypokalemia
Expected Outcomes
ไม่มีอาการแสดงถึง k ต่ำ เช่น แขน ขา อ่อนแรง อ่อนเพลีย หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำ

Planning & Interventions
1) ประเมินอาการ k ต่ำ อ่อนเพลีย แขนขาอ่อนแรง หัวใจเต้นผิดจังหวะความดันโลหิตต่ำ เพื่อให้ทราบอาการแสดงของภาระ hypokalemai
2) ไข้สารน้ำตามแผนการรักษาได้แก่
2.1 0.9/ nss 1000 ml rate 80 ml /hr
1.2 E. KCL 30 ml เพื่อเป็นการเพิ่มระดับ kในร่างกาย
3) บันทึก intake/output และลักษณะสีที่ออกมา เพื่อประเมินความสมดุลของสารน้ำ

OD: K : 3.3

Evaluations
ค่า Lad k วันที่ 19/06/67
ได้ 3.5 mEp/L. อยู่ในเกณฑ์ปกติ
20/06/67
ไม่ได้มีการแก้ไขเนื่องจาก ค่า Lab k อยู่ในเกณฑ์ปกติ

Goals
ญาติมีสัมพันธภาพที่ดีไม่แสดงอาการ วิตกกังวล
Expected Outcomes
-ญาติมีสีหน้าสดชื่น
-ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย

Planning & Interventions
1) สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติเพื่อลดความวิตกกังวล
2) อธิบายเกี่ยวกับโรคให้ญาติผู้ป่วยเข้าใจ เช่น ผู้ป่วยสูญเสียการพึ่งพาตนเอง แนะนำให้มีผู้ดูแลในกิจวัตรประจำวัน เพื่อให้ญาติเข้าใจและลดความวิตกกังวล
3) รับฟังและเปิดโอกาสให้ญาติซักถามในสิ่งที่สงสัย เพื่อลดความวิตกกังวล

OD : ญาติมีสีหน้าเครียด คิ้วขมวด

Evaluations
19/6/67
ญาติผู้ป่วยมีความเข้าใจในการดูแลผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับโรคและญาติไม่แสดงอาการวิตกกังวล
20/06/67
ในเวรไม่พบญาติมาเยี่ยม
21/6/67
08:00 ญาติมาเยี่ยมผู้ป่วยญาติมาเรียนกายภาพญาติไม่มีอาการวิตกกังวลและเข้าใจการดูแลผู้ป่วย

OD : ผู้ป่วยนอนติดเตียง ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย
-motor power Rt gr 1 Lt gr 1
-ADL = 2 คะแนน พึ่งพาโดยสมบูรณ์
-Fall Score = 10 คะเเนน
-การคืนมีวุ่นวาย ดึงสาย

Goals
ไม่มีอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
Expected Outcomes
-ผู้ป่วยไม่เกิดการพลัดตกหกล้ม
-ผู้ป่วยไม่มีบาดแผลจากอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม

Planning & Interventions
1) ประเมินความเสี่ยงต่อการหกล้มของผู้ป่วย เพื่อเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
2) จัดท่านอนให้ผู้ป่วยและดูแลให้ผู้ป่วยนอนกึ่งกลางของเตียง เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยพลัดตกเตียง
3) ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังทำหัตถการ เพื่อป้องกันการตกเตียง
4) ล๊อคเตียงและปรับเตียงคนไข้ต่ำลงให้เรียบร้อย เพื่อป้องกันอันตรายจากอุปกรณ์
5) ตรวจสอบไม้กั้นเตียงให้แข็งแรงหากชำรุดต้องรีบแก้ไข เพื่อป้องกันภัยอันตรายจากการพลัดตกเตียง
6) ดูแลผูกมือ เพื่อป้องกันการตึงสาย

Evaluations
19/6/67
ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
20/6/67
-ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
-ไม่มีวุ่นวาย นอนหลับดี
21/6/67
ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม ไม่มีวุ่นวายนอนหลับดี
ไม่มีการผูกมัดมือ