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BOWTIE - Coggle Diagram
BOWTIE
Elementos (BOW TIES IN RISK MANAGEMENT - ebook)
Perigo
Operação/Atividade/Material que tem o potencial de causar dano
Fonte de risco
Exemplos bons
materiais tóxicos, gases sob alta pressão, equipamentos rotativos, líquidos inflamáveis
Armazenamento de propano em esfera
Dirigindo um caminhão-tanque na rodovia
Exemplos ruins
Incêndio descontrolado
Cloro
H2S
Deve ser escrito em seu estado controlado
Exemplo: Gasolina armazenada em um tanque de 3m3
Evento topo
Momento em que se perde o controle sobre o perigo ou sua contenção, liberando seu potencial nocivo
O evento topo não é a consequência
Um perigo pode gerar mais de um evento topo
Exemplo: trabalho em altura como perigo
Evento topo 1: queda em altura
Evento topo 2: queda de objetos
O controle sobre o perigo pode ocorrer de diversas formas
Exemplos
Perigo: Dirigindo um caminhão-tanque na rodovia - Evento topo; Perda de controle do navio-tanque
Perigo: gasolina estocada em tanque - Evento topo: Transbordamento de tanque e derramamento de gasolina no fundo do dique
Importante especificar a escala
Diferenciar pequenos de grandes vazamentos pois as consequências podem ser diferentes
Consequências
Resultados indesejados que o evento topo pode levar
Ameaça
causas possíveis para desencadear o evento topo
Não é recomendado utilizar erro humano como ameaça (melhor utilizado como fator de degradação)
Categorias para iniciar o levantamento das ameaças
equipamento primário que não funciona dentro dos limites normais de operação (por exemplo, falha mecânica na vedação da bomba),
influência ambiental (por exemplo, sobrepressão devido ao aquecimento solar de tubulações bloqueadas)
questões operacionais (por exemplo, pessoal insuficiente presente para apoiar todas as barreiras humanas necessárias durante o arranque da unidade
Deve ter relacionamento causal entre a ameaça e o evento topo
Deve levar ao evento topo sozinho, Se ela só leva ao evento topo combinado com outras ameaças ela não é suficiente
Ameaças não são falhas de barreiras
equipamento com função de segurança não são ameaças pois são barreiras
Barreiras
Previnem de chegar ao evento topo (preventiva) ou reduz significativamente ou elimina a consequência (mitigadora)
Exemplo: uma válvula de alívio de pressão adequadamente instalada pode evitar um evento superior de “ruptura do vaso de pressão”, mas pode falhar se o controle de degradação “recalibração de rotina da válvula de alívio” não ocorrer
Barreiras devem conter todos os elementos:
Efetividade
por si só impede a ameaça
Erros comuns
Treinamento e competência como barreiras
estes são controles de degradação e apareceriam num caminho de degradação que apoia a barreira à qual se aplicam
Independente
Independentes de outras ameaças e outras barreiras
Auditável
Devem ser auditadas para verificar se funcionam
Barreiras ativas
Detectam
‘detect’ a change in condition or what is going wrong,
Sensor
Decide
‘decide’ what action is
required to rectify the change
lógica
Age
‘act’ to stop the threat from progressing further
atuador
Barreiras ativas podem se comportam de forma diferente nos três quesitos
Esses componentes podem ser executados por tecnologia ou humanos
Exemplo: ‘gas detection’ is not a barrier, but ‘gas
detection, logic solver, and ESD would be)pois detecta decide e age.
Uma barreira só é considerada ativa com os três elementos, mesmo que esses elementos sejam um misto de um sensor + um alarme+ o operador pressionando um botão
Tipo de barreiras (mitigação/prevenção)
Hardware passivo
A barreira funciona em virtude de sua presença
Não detecta/não decide/não age
Exemplos
Dique, parede explosiva,
barreira de colisão, anti
tinta anticorrosiva
Hardware ativo
Detecta/decide/age - Todos elementos executados por tecnologia
Sistemas de controle de processo e sistemas instrumentados de seguranç
Hardware ativo+humano (sociotécnico)
A barreira é uma combinação de comportamento humano e execução tecnológica.
Humano (procedimento)
Ações humanas
O humano detecta o problema/o humano decide/ e humano age
Hardware continuo
The barrier is always
operating.
Não detecta/não decide/Age por tecniclogia
Sistema de ventilação
Barreiras de mitigação
Impedem ou reduzem as consequências do evento
topo
São barreiras aplicáveis depois que o evento topo ocorreu
ALso need to be effective, independent, and auditable and if
active, contain all the elements of detect decide act.
Fatores de degradação
fatores que causam prejuízos e estão ligados as barreiras
Não causa o evento topo mas a sua degradação aumenta a probabilidade do evento ocorrer ou da consequência
Controles de degradação
interromper ou reduzir a probabilidade de que o fator de degradação prejudique a barreira
Mantem a efetividade da barreira prevenindo a sua degradação
Sequência de eventos
Identificar perigo e evento topo
Consequências
Ameças
Barreiras de prevenção
Barreiras de mitigação
Fatores de degradação
Fatores humanos e organizacionais
Definição (IOGP)
Interações entre os indivíduos, indivíduos os equipamentos, máquinas e sistemas de gestão. Essa interações são influenciadas pelo ambiente de trabalho e a cultura das pessoas envolvidas.
Humanos no bowtie
Pode ser uma ameaça (falha humana)
Geralmente aparece como barreira ativa de prevenção ou mitigação
Como controle do fator de degradação
Como fator de degradação (falha humana)
Base do BOWTIE
Modelo queijo suiço - James Reason (1990)
Abordagem de barreiras
Objetivo
Mapear possíveis causas, consequências de acidentes graves, além de suas barreiras e condições destas
Documentos de suporte para o bowtie
Diagramas de processo/Matriz de risco/Levantamento de perigos e riscos
Questões gerais importantes
Barreira
Validade
a barreira atende o critério de ser efetiva, auditável e independente?
Ativa
Atende o critério de detectar/decidir/agir?
Prevenção
Deve impedir o evento topo sozinha
Qual é o tipo da barreira?