Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
C3-C4 subluxation c myelopathy - Coggle Diagram
C3-C4 subluxation c myelopathy
ข้อมูลผู้ป่วย
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี
U/D: HT, DM, DLP รับประทานยาต่อเนื่อง
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
เสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผนผ่าตัด
Goals
1.ไม่มีการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด
Expected Outcomes
1.แผลไม่บวมแดง ไม่มี Discharged
2.ไม่มีไข้
Planning & Interventions
1) สังเกตอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ หนาวสั่น บวมแดง ซึม มีกลิ่นเหม็น เพื่อประเมินอาการที่บ่งบอกว่ามีการติดเชื้อ
2) ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
Cefazolin 1 gm v q 6 hr.
และ Observe อาการข้างเคียงหลังได้รับยา เพื่อป้องกันและต้านเชื้อแบคทีเรียในร่างกาย
3) ดูแลความสะอาดร่างกายผู้ป่วย สิ่งแวดล้อมรอบเตียงผู้ป่วย เพื่อลดการหมักหมมของเชื้อโรค
4) ดูแล mini vac drain ให้สามารถระบายสารคัดหลั่งได้ดี เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
5) บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชม เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลงของ BT, BP, RR
6) ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้ยากับผู้ป่วยหรือสัมผัสกับผู้ป่วย เพื่อป้องกันการสัมผัสความเสี่ยงจากตัวเราสู่ผู้ป่วย
OD : Vital Signs วันที่ 19|6|67 เวลา 02:00
BT 37.2 C, BP 137/74 mmHg, RP 66 bpm., RR 20 bpm., O2 Sat 100%
Evaluations
วันที่19/6/67
1.ผู้ป่วยไม่มีอาการติดเชื้อ
2.ได้รับยาตามแผนการรักษาไม่มีอาการแพ้ยา
3.mini vacdrain ปกติ ไม่มีการรั่วซึม
4.อุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ เวลา 14:00 น. 37.2 C
วันที่ 20/6/67
1.ได้รับยาตามแผนการรักษา
2.mini vacdrain ปกติไม่มีการรั่วซึม
3.อุณหภูมิร่างกาย เวลา 14:00 น. 36.2 C
วันที่ 21/6/67
1.ได้รับยาตามแผนการรักษา
2.อุณหภูมิร่างกายเวลา 14:00 น. 36.8 C
ไม่สุขสบาย เนื่องจากแผลผ่าตัด
Planning & Interventions
1) ประเมินระดับความปกติโดยใช้ Numeric plan Score การสังเกตอาการแสดง เช่น หน้านิ่งคิ้วขมวด นอนตัวเกร็งไม่เคลื่อนไหว เพื่อสังเกตความปวดจากการตอบสนอง
2) ดูแลให้ผูป่วยได้รับยาบรรเทาอาการปวดตามแผนการรักษา
-Paracetamal (500) 2 tab O prn. q 6 hr.
-Morphine 3 mg v q 6 hr.
-Fentanyl 50 mg v prn. q 4 hr.+ SWI 10 ml.
และObserveอาการข้างเคียงหลังได้รับยา เพื่อบรรเทาอาการปวดระดับปานกลางถึงรุนแรง
3) สอนเทคนิค การเบี่ยงเบนความสนใจต่างๆ แก่ผู้ป่วย เช่น การสูดลมหายใจเข้า - ออกลึกๆ การทำสมาธิ,การฟังเพลง เพื่อลดการรับรู้ต่อความปวดลดความรุนแรงของสิ่งที่กระตุ้นที่ก่อให้เกิดความปวด
4) จัดสภาพแวดล้อมให้เงียบสงบ อากาศถ่ายเทได้สะดวก เพื่อให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนได้อย่างเพียงพออย่างน้อย6-8 ชั่วโมง
Evaluations
วันที่19/6/67
1.ผู้ป่วยระดับความปวดลดลง pain score <= 2 คะแนน
2.ได้รับยาตามแผนการรักษา ไม่มีอาการแพ้ยา
3.สีหน้าสดชื่น นอนหลับพักผ่อนได้อย่างเพียงพอเพียง
วันที่20/6/67
1.ผู้ป่วยระดับความปวดลดลง pain score = 2 คะแนน
วันที่21/6/67
1.ผู้ป่วยระดับความปวดลดลง pain score = 1 คะแนน
2.ไม่ขอยาแก้ปวด
Goals
1.เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย
2.เพื่อบรรเทาอาการปวดแผลผ่าตัด
Expected Outcomes
1.ผู้ป่วยสีหน้าสดชื่น
2.สามารถนอนหลับพักผ่อนได้อย่างเพียงพอ
3.Pain score <= 2
4.ไม่บ่นปวดแผลผ่าตัด
SD : ปวดแผลผ่าตัดบริเวณคอ
OD : หน้านิ่วคิ้วขมวด นอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอ
: การประเมินจาก Numeric pain score = 5 คะแนน
มีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกหลังผ่าตัด
Goals
ไม่มีเลือดออกหลังผ่าตัด
Expected Outcomes
แผลไม่มีเลือดซึม
สีของ Content ที่ออกมามีสีแดงใส
Planning & Interventions
1) กำหนดตำแหน่ง mini vac drain ให้อยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้องไม่ให้สาย drain เลื่อนหลุด เพื่อประสิทธิภาพการระบายของmini vac drain
2) สังเกตแผลว่ามีเลือดออกหรือไม่ เพื่อสังเกตว่ามีเลือดออกเพิ่มหรือไม่
3) สังเกตลักษณะสีและปริมาณของ Content ที่ระบายออกมา เพื่อสังเกตว่ามีเลือดออกเพิ่มและให้ทราบปริมาณของ Content ที่ระบายออกมา
4) ดูแล mini drain ให้แฟบไม่มีการเลื่อนหลุด เพื่อให้ Content ไหลออกได้สะดวกและมีประสิทธิภาพ
OD: ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด ACDF C3 - C4 c PEEK c anterior plate
: ผลการตรวจสอบห้องปฏิบัติการ
PT 12.2
PTT 23.1
INR 0.98
Evaluations
วันที่19/6/67
1.ตำแหน่งของ mini drain
อยู่ในตำแหน่งถูกต้องไม่มีการเลื่อนหลุด
2.ไม่พบเลือดซึม
3.เพื่อป้องกันและต้านเชื้อแบคทีเรียในร่างกาย สายของ mini drain ไม่รั่วซึมไหลออกได้สะดวก
วันที่ 20/6/67
1.ไม่พบเลือดซึม
2.Drain ไหลออกได้สะดวก
วันที่ 21/6/67
1.ไม่พบเลือดซึม
2.ไม่มี Content ไหลออกมาเพิ่ม
3.off drain
ไม่สุขสบาย เนื่องจากมีอาการคลื่นไส้อาเจียน
Goals
บรรเทาอาการคลื่นไส้ อาเจียน
Expected Outcomes
อาการคลื่นไส้ อาเจียน ลดลง
จำนวนครั้งของการอาเจียนลดลงหรือไม่มี
Planning & Interventions
1) ประเมินความรุนแรงของอาการคลื่นไส้ อาเจียน เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการสูญเสียสมดุลน้ำและเกลือแร่
2) ดูแลให้ได้รับยาแก้คลื่นไส้อาเจียนตามแผนการรักษา
Onsia 4 mg v prn. q 8 hr.+ SWI 10 ml.
และ Observe อาการข้างเคียงหลังได้รับยา เพื่อบรรเทาอาการคลื่นไส้ อาเจียน
3) บันทึกสารน้ำ เข้า - ออก จากร่างกาย เพื่อประเมินภาวะขาดน้ำจากการอาเจียนมาก
4) ดูแลให้ปากและฟันสะอาดโดยเฉพาะหลังอาเจียน โดยบ้วนปากด้วยน้ำเปล่าหรือน้ำยาบ้วนปากผสมฟลูออไรด์ เพื่อลดปริมาณกรดจากกระเพาะที่ย้อนขึ้นมาจากช่องปาก
5) แนะนำให้รับประทานอาหารครั้งละน้อยๆและเพิ่มจำนวนมื้ออาหารให้มากขึ้นหลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันสูง อาหารที่มีกลิ่นแรง เพื่อไม่ให้กระตุ้นให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน
SD : บ่นผะอืด ผะอม คลื่นไส้
OD : อาเจียนเป็นน้ำ ลักษณะสีเหลือง
Evaluations
19/6/67
1.ผู้ป่วยคลื่นไส้ อาเจียน ลดลง
2.ได้รับยาตามแผนการรักษา ไม่มีอาการแพ้ยา
วันที่ 20/ 6/67
1.ผู้ป่วยไม่มีอาการ คลื่นไส้ อาเจียน
มีความวิตกกังวล เนื่องจากอาการเจ็บป่วย
SD : ถามว่า ตัวเองจะเป็นอะไรไหม
จะได้กลับบ้านไหม
OD : สีหน้าเครียด กังวล ไม่สนใจสภาพแวดล้อม
Goals
ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลลดน้องลงหรือไม่มีความวิตกกังวล
Expected Outcomes
สีหน้าไม่มีความเครียดหรือกังวล
สนใจสภาพแวดล้อม
ผู้ป่วยนอนหลับได้ปกติอย่างน้อย 6-8 ชม/วัน
Planning & Interventions
1) สร้างสัมพันธภาพพูดคุยกับผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยไว้วางใจและคุ้นเคย
2) แนะนำเทคนิคการผ่อนคลาย เช่นการฝึกการหายใจ การดูหนัง ฟังเพลงที่ชอบ เพื่อให้ผู้ป่วยผ่อนคลายความเครียดและวิตกกังวล
3) เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยผู้รับระบายความรู้สึกความกังวลใจ และซักถามข้อสงสัยด้วยท่าทีที่เป็นมิตรและเข้าใจผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้ระบายความในใจและผ่อนคลายความวิตกกังวลลง
4) กระตุ้นให้ญาติมีส่วนร่วมในการให้กำลังใจพร้อมทั้งส่งเสริมช่วยเหลือผู้ป่วยในการปฎิบัติ เพื่อให้เกิดกำลังใจที่ดีจากคนรอบข้าง
5) ดูแลสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยพักผ่อน ลดสิ่งรบกวนต่างๆให้สงบ เพื่อให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนอย่างเพียง
Evaluation
19/6/67
1.ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลลดน้อยลง
2.สีหน้าไม่มีความเครียด
3.สามารถนอนหลับพักผ่อนได้อย่างน้อย 6-8 ชม/วัน
4.ผู้ป่วยผู้ป่วยมีกิจกรรมช่วยเหลือตนเองมากขึ้น
20/6/67
1.ผู้ป่วยสีหน้าสดชื่น
2.นอนหลับพักผ่อนได้อย่างน้อย 6-8 ชม/วัน
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากมีภาวะ hypokalemia
Goals
ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะ hypokalemia
Expected Outcomes
ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงเช่น ซึม สับสน ความรู้สึกตัวลดลง กล้ามเนื้ออ่อนแรง
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่า potassium 3.5 - 5.1 mmol/L อยู่ในค่าปกติ
Evaluations
19/6/67
ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงที่บ่งบอกถึงภาวะ hypokalemia
OD : คลื่นไส้ อาเจียนมาก
: ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วันที่ 18/6/67 ผลเคมีคลินิก
ค่า Potassium = 3.0 mmol/L
Planning & Interventions
ประเมินอาการและการแสดงของภาวะ เช่น ซึม สับสน ความรู้สึกตัวลดลง กล้ามเนื้ออ่อนแรง เพื่อประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วยและให้การพยาบาลได้อย่างเหมาะสม
บันทึกVital Signs ทุก 4 ชม เพื่อทราบอาการที่เปลี่ยนแปลง
แนะนำให้รับประทานอาหารที่มี Potassium สูง เช่น น้ำผลไม้ กล้วย ส้ม บล็อกคอลี ถั่ว ปลา เพื่อรักษาสมดุลของน้ำและความเป็นกรด - ด่าง ในร่างกาย
บันทึกสารน้ำเข้า - ออกร่างกาย เพื่อประเมินความสมดุลของน้ำในร่างกายและให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้อง
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่า Potassium เพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษา
เสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจาก hypomagnesemia
Goals
ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะ hypomagnesemia
Expected Outcomes
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่า magnesium 1.58 - 2.55 mg/dl อยู่ในค่าปกติ
ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดง เช่น
หัวใจเต้นผิดจังหวะ คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย สับสน กล้ามเนื้ออ่อนแรง
Planning & Interventions
1) ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ hypomagnesemia เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรง หัวใจเต้นผิดจังหวะ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน เพื่อประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วยและให้การพยาบาลได้อย่างเหมาะสม
2) ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา
50% MgSo4 4ml + 5% DW 100 ml.
v drip in 4 hr x 3 วัน และ Observe อาการข้างเคียงหลังได้รับยา เพื่อเพิ่มระดับ Magnesium ในร่างกาย
3) บันทึก Vital Signs ทุก 4 hr. เพื่อทราบอาการที่เปลี่ยนแปลง
4) บันทึกสารน้ำเข้า - ออกร่างกาย เพื่อประเมินความสมดุลของน้ำในร่างกายและให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้อง
5) ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่า Magnesium เพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษา
OD: ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วันที่ 16/6/67 ผลเคมีคลินิก Mangnesium = 1.88 mg /dl
อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน
Evaluations
วันที่19/6/67
1.ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงที่บ่งบอกถึงภาวะ hypomagnesemia
2.ได้รับยาตามแผนการรักษาไม่มีอาการแพ้ยา
วันที่20/6/67
1.ได้รับยาตามแผนการรักษา
2.ทานยาครบกำหนด
การวางแผนการพยาบาล Discharge Plannig ตามหลัก D - METHOD
OD : มีแพลน Discharge
Goals
ผู้ป่วยและญาติเข้าใจเกี่ยวกับโรคที่เป็นและดูแลได้อย่างมีประสิทธิภาพ
Planning & Interventions
D: Diagnosis
ผู้ป่วยลื่นล้มทำให้กระดูกบริเวณคอเคลื่อนที่บริเวณ C3 -C4 ทำให้สูญเสียการทำงานของระบบประสาทไขสันหลัง อาการที่พบจึงมีอาการปวดและชาร้าวลงแขนซ้าย
M : Medication
Simvastatin 20 mg กินครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้งก่อนนอน เป็นยาลดไขมันและคอเลสเตอรอลในเลือด ถ้าพบอาการหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ เจ็บหน้าอกควรไปพบแพทย์ทันที
Amlodipine 5 mg กินครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร ควบคุมความดันโลหิตสูง ถ้าพบอาการใจสั่น ตามัว หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ ควรพบแพทย์ทันที
Atenolol 50 mg กินครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า ลดความดันโลหิตสูง
ถ้าพบอาการ เหนื่อยง่าย มึนงง ตามัว ตาแห้ง ควรพบแพทย์ทันที
Glipizide 5 mg กินครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร ควบคุมภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ถ้าพบอาการท้องเสีย อาเจียน ผื่นขึ้นตามผิวหนัง ควรพบแพทย์ทันที
Paracetamol 500 mg 2 tab กินเมื่อมีอาการปวด ถ้าพบอาการ ผื่น บวม เป็นแผลที่เยื้อบุช่องปาก พบแพทย์ทันที
E : Environment
จัดสภาพแวดล้อมบริเวณบ้านให้สะอาดป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่แผล
T: Treament
ผู้ป่วยและญาติสังเกตเฝ้าระวังอาการบวมแดงของแผล และมีสารคัดหลั่งออกมา
H : H ealth
ดูแลความสะอาดของร่างกายและแแผล ล้างแผลทุกวันตามนัด
O : Out patient
มาพบแพทย์ตามนัดทุกครั้งหากพบมีอาการผิดปกติฉุกเฉินให้พบแพทย์สถานพยาบาลใกล้บ้านทันที
D : Diet
รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ต่อร่างกาย หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันสูง อาหารกลิ่นแรง อาหารหวานจัด ทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เพื่อให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
Evaluations
ผู้ป่วยและญาติสามารถทำตามคำแนะนำตามหลัก
D - METHOD ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
CC : ลื่นล้มแล้วปวดและชาที่คอและแขนข้างซ้าย 3 ชั่วโมง
PI : 5 เดือนก่อนนัดมาผ่าตัด ผู้ป่วยลื่นล้มทำให้ปวดและชาที่คอและแขนซ้าย จึงได้ไปโรงพยาบาลและได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น C3-C4 Subluxation ในระหว่างรอผ่าตัด ผู้ป่วยมีอาการแขนอ่อนแรงมากขึ้น ยกของด้วยแขนซ้ายไม่ได้
พยาธิสภาพ
ผู้ป่วยลื่นล้มซึ่งทำให้เกิดการกระแทกที่คอบริเวณ C3-C4 ทำให้กระดูกมีการขยับหรือเคลื่อนทำให้สูญเสียการทำงานของระบบประสาทไขสันหลัง ทำให้มีอาการปวดและชาที่คอ ร้าวลงแขนซ้าย เลยจำเป็น ต้องได้รับการผ่าตัด
แผนการรักษา
ให้ 50% MgSo4 4ml + 5% DW 100 ml x 3 วันเพื่อแก้ปัญหา Mg ต่ำ รอตามผล LAB , Corsult PT , รอ off drain , กายภาพ Bed - Side
สรุปอาการของผู้ป่วยขณะรับไว้ในการดูแล
แรกรับผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ลืมตาได้ พูดคุยสื่อสารตอบคำถามได้ตรงประเด็น มีแผลผ่าตัดบริเวณคอด้านขวา On mini vac drain ใส่ Soft Collar ลักษณะการหายใจสม่ำเสมอ GCS E4 V5 M6 Motor power แขนขวา grade 5 ขาขวา grade 4 แขนขาซ้าย grade 4 On NSS look ที่มือซ้าย ไม่มีบวมแดง ผิวหนังแห้งไม่มีแผล ใส่แพมเพิสตลอดเวลา แรกรับวันที่ 19|6|67 เวลา 10:00 น Vital Signs BT 37.2 C , BP 129/62 mmHg. PR 66 bmp. RR 20 bpm , O2 sat 98%
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
1.Simvastatin (20) 1x1 O hs.
ข้อบ่งชี้ : ลดไขมันและคอเลสเตอรอลในเลือด
ผลข้างเคียง : ปวดศีรษะ วิงเวียน อ่อนเพลีย หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ
2.Amlodipine (5) 2x1 O pc.
ข้อบ่งใช้ : ควบคุมความดันโลหิตสูง
ผลข้างเคียง : เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ใจสั่น
3.Atenolol (50) 1x1 O pc.
ข้อบ่งใช้ : ลดความดันโลหิตสูง
ผลข้างเคียง : อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย มึนงง ตามัว ตาแห้ง
4.Paracetamol (500) 2 tab O prn. q 6 hr.
ข้อบ่งใช้ : ควบคุมอาการปวด ลดไข้จากการติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส
ผลข้างเคียง: มีผื่น บวม เป็นแผลที่เยื่อบุช่องปาก
5.Morphine 3 mg. v q 6 hr.
ข้อบ่งใช้ : บรรเทาอาการปวดระดับปานกลางถึงรุนแรงใช้ก่อนผ่าตัด ควบคุมอาการหลังผ่าตัด
ผลข้างเคียง : กดการหายใจ คลื่นไส้ อาเจียน ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น
6.50% MgSo4 4 ml.+5% DW 100 ml. v drip in 4 hr.x3 day
ข้อบ่งใช้ : รักษาอาการชักหรือมีระดับ Magnesium ต่ำ
ผลข้างเคียง : หน้าแดง เหงื่อออก กระหายน้ำ กล้ามเนื้ออ่อนแรง
7.Fentanyl 50 mg. v prn. q 4hr.+SWI 10 ml.
ข้อบ่งใช้ : รักษาอาการปวดจากการผ่าตัด
ผลข้างเคียง : กดการหายใจ และระบบการไหลเวียน
8.Onsia 4 mg. v prn. q 8 hr.+SWI 10 ml.
ข้อบ่งใช้ : ป้องกันอาการคลื่นไส้ อาเจียนจากการได้รับเคมีบำบัด และการผ่าตัด
ผลข้างเคียง : วิงเวียน ง่วงนอน ปวดศีรษะ ท้องเดิน
9.Cefazolin 1 gm. v q 6 hr.
ข้อบ่งใช้ : รักษาอาการติดเชื้อทางเดินหายใจ ใข้ป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัด
ผลข้างเคียง : มีพิษต่อไต พิษต่อระบบประสาท ผื่นคัน มีจุดเลือดออก ไข้ หนาวสั่น