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Terapia antiepiléptica - Coggle Diagram
Terapia antiepiléptica
é de extrema importância definir e tratar a causa primária quando ela existir
Objetivo das drogar anti-epilépticas (DAE)
altera a excitabilidade dos neurônios e reajusta o equilíbrio entre excitação e inibição para que as crises sejam controladas
Mecanismos básicos de ação das drogas antiepilépticas
Indução de um bloqueio funcional dos canais de sódio voltagem dependentes
Fenitoína, carbamazepina, lamotrigina, valproato, topiramato
Estimulação direta ou indireta na transmissão inibitória GABAérgica
Benzodiazeínicos, fenobarbital e outros barbitúricos, tiagabina
Inibição de neurotransmissão excitatória glutamatérgica
Topiramato, felbamato
Modulação dos canais iônicos de cálcio
Etossuximida, topiramato, gabapentina, pregabalina
Influxo de brometo pelos canais de cloreto induzindo hiperpolarização
Brometo de potássio
Objetivos do tratamento
Interromper as crises epilepticas
Proteger o encéfalo
Manutenção de futuras drogas antiepilépticas
Fases do tratamento
Fase I: Estabilizar o paciente
Suporte a vias aéreas, respiratórias e circulatórias
Avaliar oximetria, pressão arterial (PA), temperatura, níveis de eletrólitos sanguíneos (Na, K, Ca, Cl), glicemia, VGM e proteínas totais
O animal deve receber fluidoterapia NaCl 0,9%
Tratamento deve iniciar com administração de Diazepan (0,5mg/Kg, IV), que começa a agir quase imediatamente
essa aplicação pode ser repetida por no máximo três vezes em um período de 24 horas e nunca deve exceder uma dose total de 3 mg/kg
Na ausência imediata de um acesso venoso, o diazepam pode ser aplicado por via retal (1 mg/kg ou 2 mg/kg se já estiver recebendo fenobarbital)
Se o animal não recebe tratamento prévio com o fenobarbital, o mesmo pode ser administrado em conjunto com o diazepam, pois sua ação pode levar até 20 minutos para iniciar enquanto o tempo de ação do diazepam dura apenas cerca de 20-30 minutos.
Fase II: terapia de manutenção
Após controle inicial das crises deve-se instituir tratamento de manutenção com PB para um efeito antiepiléptico prolongado
Monoterapia em cães: 3-5mg/kg,duas vezes ao dia
Se já estiver recebendo PB, administrar 1 mg/kg para cada µg/ml sérico a ser elevado, até no máximo 5 µg/ml de cada vez
Se o animal não estiver respondendo ao PB, recomenda-se iniciar o uso do brometo de potássio como agente adjuvante, ou como monoterapia em casos em que o PB cause riscos ao animal
Iniciar com 600 mg/kg (100 mg/kg, a cada 24 horas, por 6 dias ou a cada 4 horas, até que uma dose total de 600 mg/kg seja alcançada). Após, manter uma dose de 40mg/ kg uma vez ao dia ou 20 mg/kg duas vezes ao dia
Fase III: tratar as crises epilépticas recorrentes
Se as crises continuam apesar dos tratamentos mencionados nas fase II, pode-se tentar administrar o diazepam a uma taxa de infusão contínua de 0,5 mg/kg/h, ou midazolam, que apresenta menos comprometimento cardiovascular a 0,3 mg/kg/h
depois de uma atividade epiléptica prolongada, o GABA pode estar esgotado sendo assim o diazepam não terá efeito
Nesses casos, pode-se infundir continuamente propofol, a 4-8mg/kg, IV, lento até efeito desejado, seguido por4-12 mg/kg/h
Levetiracetam na dose de 60 mg/kg, i.v., seguido de
20 mg/kg, três vezes ao dia pode ainda ser utilizado
A ketamina, um antagonista NMDA, também vem sendo uma alternativa promissora. A dose de ketamina é de 5 mg/kg, i.v. em bolus, em seguida, 5 mg/kg /h em infusão contínua pode ser uma alternativa
Fase IV: anestesia prolongada
Quando todas as alternativas falharam, pode-se tentar a indução de coma por um período de no mínimo 12 horas com agentes anestésicos gerais intravenosos (barbitúricos ou não) ou inalatórios
Neste caso a utilização de respiradores mecânicos e monitoração constante do paciente devem ser fornecidas
Deve-se buscar um protocolo de tratamento preventivo que ajude amenizar a gravidade e a frequência das crises no futuro
Drogas antiepilépticas
Fenobarbital (PB)
é a DAE de primeira escolha recomendada para cães epilépticos
mecanismo de ação é baseado no aumento da resposta neuronal ao neurotransmissor inibitório ácido gama-aminobutírico (GABA), em seus efeitos antiglutamaérgicos e de inibição do influxo de sódio nos neurônios
Em cães é absorvido dentro de 2h e atinge concentração máxima no plasma de 4 a 8 horas após a administração oral.
Metabolização hepática e eliminação renal
Recomenda-se uma dose inicial de 3mg/kg, a cada 12 horas e, naqueles cães com crises em cluster ou status epilepticus pode-se iniciar com 5mg/kg
Brometo de potássio (KBr)
mecanismo de ação ainda não foi completamente esclarecido
Os efeitos colaterais relatados são polidipsia, polifagia, sedação, ataxia, pancreatite e sinais gastrintestinais. Pode causar irritação da mucosa gástrica e, portanto, causar vômito.
Isto pode ser evitado, administrando-se a droga após ou junto com alimentação ou dividindo a dose em quantidades menores, fornecidas várias vezes ao dia
meia-vida longa, aproximadamente de 15 a 20 dias, de modo que a estabilidade sérica será atingida em100-200 dias
Para que a concentração sérica ideal seja atingida em menos tempo, o KBr pode ser administrado como dose de sobrecarga de 600 mg/kg durante 1-6 dias, seguida de dose de 40 mg/kg/dia para manutenção
A concentração sérica terapêutica varia entre 0.7 e 2.3µg/mL, quando administrado como terapia adjuvante ao fenobarbital, e, de 1-3 µg/ml quando em monoterapia
Diazepam
não deve ser utilizado como
terapia antiepiléptica de manutenção em cães
cessa rapidamente crises epilépticas, principalmente quando o animal se encontra em
status epilepticus
tem a capacidadede penetrar rapidamente na barreira hematoencefálica e ter início rápido de ação em torno de um a dois minutos
Pode ser utilizado como terapia temporária, por via retal na dose de 1-2mg/kg, nas situações em que é necessário o controle imediato da crise
Essa aplicação pode ser repetida por no máximo três vezes em um período de 24 horas e nunca deve exceder uma dose total de 3 mg/kg
Gabapentina
mecanismo de ação baseia-se em sua ligação a uma subunidade dos canais de cálcio voltagem-dependentes
Aumenta a síntese de GABA
30% da droga é metabolizada em N-metilgabapentina no fígado. Sua biodisponibilidade oral é de 80%, menos de 3% se liga às proteínas plasmáticas e sua via de excreção é principalmente por via renal
A dose inicial de10 mg/kg, a cada oito horas, tem sido sugerida para cães
Pergabalina
doses administradas no estudo variaram de 2-4 mg/kg, a cada oito horas
Levetiravetam
não causa inibição ou auto-indução das enzimas hepáticas de forma significativa. Apresenta baixa ligação às proteínas plasmáticas, biodisponibilidade de aproximadamente 100%, é excretada quase que em sua totalidade de maneira inalterada pelos rins, e não parece interagir com outras DAE
A dose de 10-20 mg/kg, a cada oito horas, tem sido recomendada em cães
Os efeitos colaterais são raramente descritos, sendo relatada sedação discreta
Topiramato
é um derivado natural do monossacarídeo D-frutose
Seus mecanismos de ação são múltiplos e incluem o bloqueio de canais de sódio, modulação de canais de cálcio, aumento da condutância de canais de potássio, potencialização da inibição do GABA, antagonismo do glutamato em receptores não-NMDA e discreta inibição da anidrase carbônica
Em cães, tem sido utilizado, na dose de 2,5 a 10 mg/kg a cada oito horas, como terapia adicional ao uso de fenobarbital e KBr em pacientes refratários
Felbamato
Eficaz para tratar crises parciais epilépticas focais
Alto custo
Zonisamida
funciona tanto pelo bloqueio da propagação das descargas epilépticas quanto suprimindo atividades epileptogênicas focais
Bem absorvida por cães e meia-vida longa
Metabolização hepática
dose de 5-10 mg/kg, a cada 12 horas, tem sido usada com sucesso em cerca de dois terços de pacientes refratários a outras DAE
Opções alternativas de tratamento
Estimulação do nervo vago
estimulação do nervo vago esquerdo através de um dispositivo implantado por via subcutânea já foi descrita em cães
Resultados não encorajadores
Dieta cetogênica
ingestão de baixos teores de carboidratos e altos teores de gorduras