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Neoplasia mieloproliferativas - Coggle Diagram
Neoplasia mieloproliferativas
Introducción
Comprende 4 subtemas
Filadelfia positivo:
Leucemia mieloide crónica
Filadelfia negativo:
Policitemia vera
Trombocitosis o trombocitopenia esencial
Mielofibrosis primaria
NMP PH (+): Leucemia mieloide crónica
Concepto
Neoplasia originada en la célula madre heatopoyética pluripotencial, caracterizada por la presencia del oncogén
BCR-ABL
, derivada de la traslocación balanceada que se produce en los brazos largos del cromosoma 9 y 22
Cromosoma filadelfia:
Cromosoma 22 con el brazo largo más corto de lo habitual en pacientes con anemia, leucocitosis y esplenomegalia
Epidemiología
Es el 12 - 20% del total de las leucemias del adulto
Incidencia de 1 - 2 casos en 100.000 habitantes
Unico factor de riesgo identificacble es la exposición a radiaciones ionizantes
Edad media de presentación entre 45 - 55 años
Fisiopatología molecular
Se forma un transcripto del exón 1 del cromosoma 22 y cuando el sitio de corte es el exón 2 del cromosma 9 se asocia a leucemia linfoblástica aguda
Cuando el sitio de corte es en el exón 13 y 14 se asocia a leucemia mieloide crónica
Cuadno el sitio de corte es en el exón 19 se asocia más a leucemia neutrofílica crónica
Clínica
20 - 40% de los pacientes son asintomáticos
El resto de pacientes sintomáticos presentan síntomas B y plenitud post ptrandial
Examen físico
50 - 90% presentan esplenomegalia
30% presentan hepatomegalia
Laboratorio
Hemograma
GB aumentados en número con desviación izquierda
Aumento de basófilos y eosinófilos
40% de los casos hay trombocitosis
VHS baja
Bioquimico:
Elevación de LDH y ácido úrico
Mielograma:
Hiperplasia granulocítica muy importante y llamativa, e hiperplasia megacariocítica
Invasión de serie mieloide y sus células en diferentes etapas de maduración
Frotis de sangre periférica
Mucha serie mieloide
Eosinófilos promielocíticos
Confirmación diagnóstica
Con la detección del gen BCR-ABL1
A través de 3 técnicas
PCR:
Para el diagnóstico es cualitativa
Para el seguimiento es cuantitativa
Cariograma:
Cariotipo de todos los cromosomas
FISH:
Permite identificar secuencias de AND marcándose pequeñas cadenas de ADN con fluorocromo
Diagnóstico de sospecha:
Leucocitosis con desviación izquierda + basofilia + anemia y trombocitosis en grado variable + esplenomegalia
Diagnóstico de confirmación:
Demostración de la proteína de fusión que viene del oncogen BCR ABL en médula ósea o sangre
Es una enfermedad trifásica
Fase crónica
Debuta en el 80 - 90% de los pacientes
Presentación clínica de la LMC
Fase inicial dura entre 3 a 5 años
Fase acelerada: 12 - 18 meses
Crisis blástica:
Es igual a una leucemia aguda y cuando el paciente llega a esta crisis, su sobrevida no supera los 6 meses
Pronóstico, a través de scores de riesgo
El Sokal y Hasford (
más usado
):
Desarrollados antes de la disponibilidad de ITK
El EUTOS:
Creado después de los ITK, se hizo con el uso de imatinib
Tratamiento
Los inhibidores de la tirosina kinasa (ITK) se usan en estos pacientes:
Bloquean el sitio de unión de ATP de la oncoproteína BCR-ABL inhibiendo la actividad tirosina kinasa
En Chile existen 3:
Imatinib
Nilotinib
Dasatinib
NMP PH (-)
Concepto
Son un conjunto de neoplasias originadas de una célula madre hematopoyeticas pluripotencial caracterizadas por un curso crónico y
proliferación de las líneas eritroide, granulocítica y megacariocítica
Comprende la:
Policitemia vera
Mielofibrosis primaria
Trombocitemia esencial
Epidemiología
Se presenta entre la 6ta y 7ma década de la vida
Es más frecuente la trombocitemia esencial
Puede transformarse en mielofibrosis
Mutación del JAK2
Se identifico como mutación particular de V617F que es el cambio de una vaina por fenilalanina
Se activa en ausencia de estimulación del factor de crecimiento hematopoyético
Otras mutaciones asociadas a NMP
Mutación de CALR
Mutación de MPL
Trombocitopenia esencial
Concepto
Es la NMP Ph (-) más frecuente
50 - 60% presenta mutaciones de JAK2 V617F
Sobrevida de 14.7 años
Puede generar complicaciones
Eventos trombóticos arteriales o venosos
Transformación leucémica baja de 2%
Se asocia a aborto recurrente en personas jóvenes
Clínica
Presenta clínica en el 50% de los pacientes (Síntomas B)
Lo más característico son los síntomas vasomotores
Cefalea
Visión borrosa
Eritromegalia
Síntomas trombóticos
Trombosis arterial
Trombosis venosas
Se puede presentar con síntomas hemorrágicos más en pacientes con plaquetas >1 millón
En el examen físico:
Esplenomegalia leve 30%
Hepatomegalia 15%
Laboratorio
Hemograma + Frotis de sangre periférica
Plaquetas >450 y macroplaquetas
Leucocitosis moderada 50%
Se debe buscar primero casusas secundarias de trombocitosis
Bioquímico
Aumento de LDH
Aumento de ácido úrico
Estudio de médula ósea
Leve hipercelular o normocelular
Aumento de megacariocitos, se van a formar gigantes con núcleos multilobulados
Biología celular
No se necesita presencia del marcador para diagnóstico pero si lo apoya
Criterios diagnósticos
Con 4 criterios mayores
Con 3 mayores + 1 menor
Se hace el diagnóstico
Criterios mayores
Recuento de plaquetas >450
Alteraciones de la BMO sugerentes con la presencia de megacariocitos de morfología inhabitual
Que no cumpla con los criterios para otras NMP
Presencia de mutación JAK2, CALR o MPL
Criterio menor:
Presencia de un marcador clonal o ausencia de evidencia de trombocitosis reactiva
Estratificación de riesgo:
A través del score IPSET
Considera:
Edad
Leucocitos
Historia de trombosis
Riesgo bajo 0 ptos: Sobrevida >30 años
Riesgo intermedio 1 - 2 ptos. Sobrevida 24.5 años
Riesgo alto 3 - 4 ptos. Sobrevida 14.7 años
Diagnóstico diferencial
Anemia ferropénica con recuentos de plaqueteas 500
Injuria tisular
Secundaria a una neopasia
Esplenectomia
Tratamiento
Control de síntomas asociados
Prevenir eventos trombóticos como hemorrágicos
Disminuir el riesgo de transformación a leucemia aguda o mielofibrosis
Terapia farmacológica:
AAS en dosis bajas
Terapia citorreductora:
En pacientes que no responden a AAS
Hidroxicarbamida 500 mg dia
Policitemia Vera
Concepto
Es la segunda NMP Ph(-) más frecuente
Aumento de la masa eritrocitaria en ausecnia de condiciones que induzcan eritrocitos secundairos
Incidencia de 1 caso cada 100.000
Diangóstico en la sexta decada de la vida
Sobrevida de 14.5 años
Clínica
Síntomas B
Síntomas vasomotores
Síntomas asociados a hiperviscosisdad
Exámen físico:
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Complicaciones
Trombóticas
Hemorrágias
Progresión a leucemia
Progresión a mielofibrosis
Hemograma y laboratorio
Presencia de poliglobulia
Leucocitosis y trombocitosis
VHS baja
LDH y ácido úrico elevaods
EPO disminuida o en un porcentaje menor está normal
Biología molecular
Mutación de JAK2 V617F
Mutación de JAK2 en el exón 12
Ninguna mutación
Estudio medular: BMO
Medula hipercelular
Hiperplasia eritroide y granulocítica con aumetno de megacariocítos
Diagnóstico diferencial
Estudio de poliglobulia descarta policitemia de causa secundaria:
Por hipoxemia crónica
Neoplasias productoras de EPO
Fármacos andrógenos anabólicos
Lesiones renales productoras de EPO
Solicitar niveles de EPO
Causas de trombocitosis secundaria
Criterios diagnósticos:
3 criterios mayores
2 criterios mayores + 1 menor
Se hace diagnóstico
Criterios mayores
Hemoglobina >16.5 en hombres; >16 en mujeres
Hemtocrito >49% en hombres; >48 en mujeres
Aumento de la masa de GR
Biopsia de MO que muesta panmielosis e hipercelularidad para la edad con crecimiento trlineal
Presencia de la mutación JAK2 V617F o JAK2 exon 12
Criterios menores:
Niveles bajos de EPO
Estratificación del riesgo
Considera:
Edad
Leucocitos
Trombosis previas
Bajo riesgo 0 ptos sob 27.8 años
Riesgo intermedio 1 - 2 ptos sob 18.9 años
Alto riesgo >3 ptos sob 10.9 años
Tratamiento
Objetivos:
Disminuir o eliminar síntomas
Controlar recuentos sanguíneos
Prevenir eventos tromboembólicos, hemorragias y preogresión a mielofibrosis o leucemia
Tratamiento clásico con:
Flebotomía terapéutica o sangría
AAS
Terapia citorreductora: Hidroxicarbamida
Mielofibrosis primaria
Concepto
Enfermedad clonal de la célula madre progenitora hematopoyética caracterizada por fibrosis progresiva de la médula ósea y desarrollo de hematopoyesis extramedular.
Epidemiología
MFP es lo más infrecuente y tiene peor pronóstico
Incidencia de 0.2 por cada 100.000 habitantes
Se presenta a mediana edad
Leve predominio en hombres
Las mutaciones se asocian a JAK2, CALR, MPL y triple negativo
Fisiopatología
Células CD34 que proliferan, migran y producen citoquinas que estimulan celulas hematopoyéticas.
Clínica
30% son asintomáticos al momento del diagnóstico
Presentación tipica del paciente en estado hipercatabólico:
Fatiga
Sudoración nocturna
Baja de peso muy importante
Sd Anémico
Al examen físico:;
Esplenomegalia
La MFP hay que incluirla dentro del diangóstico deifrencial de pacientes con anemia o pancitopenia
Laboratorio - Hemograma
Fase prefibrótica:
Trombocitosis asilada en sangre periférica
Fase fibrótica: Enfermedad más avanzada
Frecuente ver anemia y dacriocitos
Aumento de LDH y ácido úrico
Estudio de MO:
Celularidad variable o distorcionada por la fibrosis medular
Displasia megacariocítica intensa
Fibrosis reticulínica y a veces colágena
Criterios diagnósticos
Requiere 3 criterios mayores + 2 criterios menores
Criterios mayores
Presencia de proliferación de megacariocitos atipicos
No cumplir con cirteiros para policitemia vera, leucemia mielode crónica, sindrome mielodisplasico o neoplasia mieloide
Evidencia de mutación de JAK2 V617F
Criterios menores
Leucoeritroblastosis
Aumento de LDH
Anemia
Esplenomegalia palpable
Score de riesgo
Incluye criterios de:
Edad
Sintomas constitucionales
Hemoglobina
Recuento de leucocitos
Cariotipo
Tratamiento
Tratamiento según síntoma:
Anemia: EPO
Esplenomegalia: Hidroxiamida
Síntomas consitiucionales: Ruxolitinib
Hematopoyesis extramedular: Radioterapia