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Neutropenia febril (hemato) - Coggle Diagram
Neutropenia febril (hemato)
Introducción
Es una emergencia hematológica
Se debe iniciar tratamiento atb en menos de 1 hora
Neutropenia febril
siempre
es infecciosa
Factores de riesgo
Alteración del sistema inmune humoral y celular
Alteración de las barreras anatómicas del huésped
Quimioterapia intensiva y la radioterapia
Riesgo de exposición a otros microorganismos patógenos, pacientes hospitalizados
Neutropenia de alto riesgo (NFAR)
Complicación
El paciente solo presenta fiebre o pequeño dolor
La anamnesis debe ser dirigida
El exámen físico debe ser completo
Epidemiología
En los años 70 - 80' la mortalidad superaba el 80%
Definción
Se define cuando los neutrófilos
bajan de 500
como valor abosluto
Rangos de neutropenia
Leve: 1000 - 1500
Moderada: 500-1000
Severa: 100 - 500
Muy severa: <100
NFAR: Neutropenia <500 que va a seguir disminuyendo en las próximas 48 horas
NFAR: Fiebre
Temperatura axilar >38.5°C, en dos oportunidades
Temperatura oral >38.3°C, en dos oportunidadeds separados por una hora
En hematología 37.5°C se considera fiebre
Estratificación de riesgo MASCC 2000
Estratifica riesgo de la neutropenia
Bajo riesgo > 21 puntos
Riesgo intermedio 19 - 20 puntos
Alto riesgo < 15 puntos
Microorganismos
Bacterias:
Gram (+) duplican a los gram (-)
Una infección por gram (-) es mortal
Hongos: Cándida y Aspergillus
Factores de riesgo:
Neutropenia severa y prolongada
Uso prolongado de antibióticos que borre la flora antimicrobiana protectora
Catéteres
Alteaciones de la mucosa
Sitios en construccióin
Cándida:
Levadura comensar a nievel de la cavidad oral y el tracto gastrointestinal
Placas blanquecinas que pueden ser en la lengua
Aspergillus:
Hongo filamentoso que se disemina a través de esporas
Presente en las construcciónes, terremotos y marihuanas
Galactomanano es el antígeno sérico
Testear con scanner: Signo del halo
Biopsia es el diagnóstico definitivo
Infecciones virales:
No son infrecuentes
Sospechar VHS, VHZ
Cuadro clínico
Primera conducta siempre estratificar el riesgo
Historia clínica
Saber sobre la quimiioterapia, cuando fue el dia 1
Los linfomas en la neutropenia empiezan el dia 10
Preguntar por leucemias agudas:
El dia de QT no influye mucho, puesto que hay alteraciones cuanti y cualitativas de los neutrofilos
Ver si usaba una quimioprofilaxis
Saber de síntomas y signos
Saber si tiene comorbilidades, infecciones o cirugías previas
Examen físico
CSV
Polipnea por si sola puede indicar foco pulmonar
Puede o no haber fiebre
lo mejor en estos pacientes es exagerar
a veces solo hay fiebre
No hacer procedimientos invasivos
Laboratorio
Hemograma
Bioquímico
PCR
Función renal
Función hepática
Examen de orina completo:
Descartar foco urinario
Radiografía de torax:
Descartar foco pulmonar
Cultivos
siempre antes del tratamiento
Hemocultivo de sangre periferica
Cultivo del CVC si es que tiene
Urocultivo
Otros cultivos según sospecha
Focos de infección
Foco respiratorio
Localizados
Precoces: Pensar en gram (+) y (-)
Refractario: Sospechar en micobacterias o gérmenes más atípicos
Tardío: Pensar en hongos
Difusos
Foco gastrointestinal
Hay que considerar toda la amplitud del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano
Boca y faringe:
Mucositis grado I, II o III
Reactivación de virus, cándida o bacterias
Esófago:
Esofagitis por cándida
Odinofagia
VHS y CMV
Gastroenteritis:
RAM del tratamiento
Tomar coprocultivo y toxina A y B para descartar C. difficile
Enterocolitis neutropénica o tiflitis:
Inflamación prinicipalmente del colon
Dx diferencial de apendicitis
Evaluar canal anal y ano
Foco cutáneo
Ectima gangrenoso: Cultivo y hemocultivo
Nódulos: Biopsia y cultivo
Flebitis o celulitis
Lesiones vesiculares: IFD y PCR para VVZ y VHS
Foliculitis: Puede diseminarse por vía hematógena e infectar, por lo que hay que cubrir al gérmen
Hospitalización y trtamiento:
Bajo riesgo se tratan de forma ambulatoria
Riesgo intrmedio y alto deben ser hospitalizados
Medidas generales
Habitación individual
Habitación redonda
Alejado de sitios de construcción
No dejar entrar anda
Visitas restringidas
Lavado de manos antes y despues del contacto con el paciente
Uso de mascarilla
Uso de delantal
Individual y desechable
Alimentos deben ser cocidos
Higiene corporal y oral
Asegurarse que el paciente tenga deposiciones diarias
Evitar procedimientos invasivos
Asepsia de vías venosas
Tratamiento antibiótico:
Urgente, antes de 1 hora
Bajo riesgo (ambulatorio):
Ambos ATB por 7 días
Amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas VO
Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas VO
Alto riesgo (hospitalizado):
Sin foco
Se deben cubrir G(+), G(-) y Ps. aeruginosa, biasociado, EV duración depende de la evolución del paciente
Betalactámicos + aminoglicósidos
Foco abdominal
Agregar Metronidazol para que cubra anaeróbios
Foco cutáneo
Agregar cloxacilina / Vancomicina
Foco oral
Agregar PNC
Evolución
Si la evolución al 4to día es favorable, estamos usando el ATB correcto
Si sigue febril pero clinicamente mejor, seguir contratamiento ATB
Si la evolución al cuarto día es desfavorable debo pensar que hay un germen que no estoy cubriendo
Si al dia 7 sigue febril debo pensar en resitencia de gérmenes, debo volver a cultivar bacterias y hongos
Profilaxis
No se usa en G(-), infecciones fúngicas o herpes, por el tema de la resistencia. Lo que si se usa es procilaxis secundaria
Factor estimulador de colonias (G-CSF)
65 años
Neutropenia esperada de >10 días con RAN <100
Comorbilidades
Inestabilidad hemodinámica
Hospitalización previa
Neumonia
Hipotensión
Sepsis
No presenta mucha evidencia