INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

PATOGÊNESE

Muitas das bactérias causadoras derivam da microbiota fecal e são adaptadas à colonização do hospedeiro (aderência, crescimento, resistência à imunidade)

As bactérias mais comuns são da família das enterobacteriáceas, principalmente a Escherichia coli

ORIGENS - colonização com infecção ascendente, disseminação hematogênica, via linfática (controversa)

COLONIZAÇÃO - períneo >>> vagina >>> periuretra >>> uretra distal >>> bexiga

FATORES BACTERIANOS - virulência, substâncias que facilitam a colonização, estruturas de motilidade (antígenos H), de resistência à fagocitose (antígeno K), antígeno O lipopolissacarídico

FATORES DO HOSPEDEIRO - atividade sexual, uso de espermicida, uso prévio de antibiótico (altera microbiota vaginal), comprimento da uretra, fator antibacteriano prostático, disfunções do aparelho urinário, anormalidades anatômicas, genética (grupos sanguíneos O [cistite] e P1 [pielonefrite]), anticorpos e pH urinários, hormônios sexuais, gestação e parto para a criança, doenças crônicas

DIAGNÓSTICO

DEFINITIVO - urocultura positiva (bacteriúria)

TRATAMENTO EMPÍRICO deve ser iniciado de imediato a partir de dados clínicos, urina tipo I, tira reativa

URINÁLISE NA CÂMARA DE NEUBAUER (UCN) - sem centrifugação, com tiras reativas

URINÁLISE LABORATORIAL - leucocitúria (mulheres > 50/mm³; homens >10 mm³), hematúria, bacteriúria (sem necessidade de Gram; cocos/bacilos)

TIRAS REATIVAS - esterase leucocitária, nitrito, proteína, hemácia

FATORES DE RISCO

Ambos os sexos, todas as idades; mulheres jovens; homens nos extremos da vida

ETIOLOGIA

AMBULATORIAL - Gram negativas (85%): E. coli, Klebisiella, Enterobacter, Proteus; Gram positivas (15%): Staphylococcus saprophyticus plasma-coagulase-negativo, S. aureus, Enterococcus sp

DDX - leucocitúria: TB renal, nefrite intersticial, lítiase sem migração, rejeição de transplante renal

OBS.: ITU febril sem leucocitúria = Enterococcus, Klebisiella, Pseudomonas aeruginosa (visualização da bactéria (UCN ou Gram)

HOSPITALAR - Gram negativas (75%): Klebisiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter aerogenes, Serratia marcescens; Gram positivas (25%): Streptococcus agalactiae, Streptococcus faecalis

SÍNDROMES CLÍNICAS

CISTITES

CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA NA CRIANÇA - sinais/sintomas inespecíficos para o TU (neonatos): falta de ganho de peso, irritabilidade, hipertermia sem foco, palidez, anorexia, apatia, icterícia (pouco comum); (maiores) disúria, polaciúria com pequeno volume, odor forte/fétido, desconforto suprapúbico, dor abdominal em flanco, hipertermia (incomum), hematúria macroscópica (raro) ou microscópica (muito comum), enurese (incomum); tto por 3 dias

CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA NA MULHER JOVEM - mesmos sinais/sintomas das crianças maiores; nas sexualmente ativas, considerar uretrites como DDX; sem necessidade de urocultura, deve ser reservada para graves ou complicadas

CISTITE AGUDA RECORRENTE EM MULHERES - 80% são reinfecções pela mesma bactéria; tto profilático por 3 a 6 meses, individualizado; administrado à noite após micção e antes de dormir (maior tempo na bexiga)

CISTITE INTERSTICIAL OU SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA - causa comum de doença pélvica crônica; dor infraumbilical por 6 meses; reação inflamatória na bexiga que causa dor pélvica, bexiga irritável e disfuncional, urgência miccional, polaciúria, incontinência urinária (incomum) ///// SÍNDROME URETRAL - mesmos sintomas, causa dor pélvica crônica

PIELONEFRITES

PIELONEFRITE AGUDA NÃO COMPLICADA EM MULHERES - hipertermia, tremores, apatia, irritabilidade, náuseas, queda do estado geral (fácies tóxico), dor lombar uni ou bilateral com Giordano positivo; urocultura; tto empírico imediato com base em urinálise; US: aumento de rim afetado, nefropatia lobar (maior ecogenicidade, confirma DX); tto 7 a 14 dias, Gram negativos principalmente

CISTITE AGUDA EM HOMENS ADULTOS SAUDÁVEIS - deve ser considerada como potencialmente complicada, podendo estar associados a problemas renais ou prostáticos; raramente antes dos 50a se ausente cateter ou prostatite; quadro clínico semelhante ao da mulher jovem com cistite; DDX: uretrite; urocultura de rotina e após o tto

OUTRAS PIELONEFRITES - Enfisematosa: fulminate, rara, tecido necrótico com gás (E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, P. mirabilis); febre, dor em flanco, tremores, fácies séptico; leucocitúria, bacteremia ///// Xantogranulomatosa: rara, grave, crônica, obstrutiva; febre, anorexia, mal estar, perda de peso, dor em flanco unilateral e persistente, leucocitúria, hematúria, bacteriúria; isquemia, destruição tecidual, acúmulo de lípides; DDX: TB renal, abscessos intrarrenais ou perinéfricos

INFECÇÕES COMPLICADAS - história de DM, transplante renal, idade avançada, cateter, doença neurológica, obstrução funcional ou orgânica, litíase; infecções por bactérias produtoras de urease (Proteus, Providencia, Morganella) sugerem lesão renal calculosa parenquimatosa ou em outras estruturas do TU; sinais/sintomas típicos nem sempre presentes; sinais/sintomas inespecíficos: fadiga, náuseas (idosos, neuropatas, DRC, dor abdominal/flanco); tto 3 a 7 dias, muito comum o S. aureus