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Erro humano - Coggle Diagram

- - - - Devemos criar espaço para recuperação quando o erro acontecer
    - - Conflito de objetivos
      - Complexidade operacional
        
        complexidade +erro
- - - - percepção humana de grupos de objetos e como percebemos partes de objetos e formamos objetos inteiros com base neles
      - Ver não é um processo objetivo simples - não vemos as mesmas coisas em situações semelhantes
  - - - Conhecimento (K)
        
        Uso do conhecimento para entender uma situação e tomar ação - Requer atenção e concentração.
      - Regras (R)
        
        torna alcançável a ação baseada em regras sem precisar usar o conhecimento como no comportamento baseado no conhecimento - exemplo de regra: colocar o macarrão para cozinhar somente após a água fervendo - não se pergunta o pq
      - Habilidade (S)
        
        Ação automática em resposta a estímulos. Comportamento baseado em habilidades funciona em processos automáticos ou inconscientes que foram internalizados através da experiência
    - - Maior disponibilidade de habilidades automatizadas
      - Nos momentos de falha da habilidade, procura a regra. Na ausência de regra busca o conhecimento
  - - - Os erros são autodetectados e recuperados
      - Erros são inerentes ao funcionamento cognitivo e não podem ser suprimidos
      - Os erros são mais frequentes do que imaginamos
      - simplificação da ligação entre erro e segurança
  - - - Erros de ativação de regras
        
        Menos frequêntes
        
        Ativados quando as habilidades não são suficientes para responder
      - Erros por falta de conhecimento
        
        Mobiliza a cognição para produzir uma solução
        
        Raro em especialistas (5%), porém pode ser catastrófico para um acidente
      - Erros de rotina
        
        erros produzidos na execução das habilidades. Relacionado aos especialistas
        
        São numerosos (80%) porem recuperados (90%)
  - - - Atribuímos a ação do operador como consciente e atento a tudo
        
        A maior parte do trabalho do especialista é baseado em habilidades automatizadas
    - - Não pode ser resolvido somente atribuindo causas as demais partes
      - Necessário pensamento sistâmico
  - - - Quanto mais competência técnica maior o acúmulo de sucessos
      - Sucesso nutre a confiança e o encoraja a assumir mais riscos
      - Confiança está na base da aprendizagem mas não tem fim
- - - - Mas é consequência do sistema
  - - - Lapsos (falha de memória)
      - Erros (baseado em conhecimento ou em regras)
      - Deslizes (falta de atenção)
        
        https://www.youtube.com/watch?v=IGQmdoK_ZfY&t=12s
        
        https://www.youtube.com/watch?v=l0l-JU3dktc
      - Violação (de regras ou procedimentos)
  - - - Voluntário
        
        Ilegítima
        
        Legítima
        
        Sem objetivo de prejudicar o sistema mas de fazer o trabalho
- - - - Visibilidade
        
        Exemplo da porta de vai e vem que não foi possível entender onde ela estava fixa e onde estava solta
        
        O design deve indicar o que se deve fazer (no caso da porta onde empurrar )
        
        Deve se ter retorno se o q foi feito gerou algum resultado
        
        Pistas do q pode ser feito
      - Psicologia dos objetos : como as pessoas interagem com os objetos
    - - Propriedades percebidas e reais de um objeto/material que determinam como utilizar
        
        Cadeira para sentar carregar colocar coisas em cima maçanetas são pra girar chapas pra empurrar
        
        Indicações para operação de um objeto
      - Tesoura : dois buracos . Mostra ações possíveis .para enfiar os dedos
    - - Tesoura : o tamanho dos buracos limita o tamanho e número de dedos
    - - Relação entre os controles e os resultados
      - Relacionamento fácil entre o controle e sua função
        
        Exemplo girar um botão da esquerda o direta pra operar um movimento de algo para trás e para frente . Natural seria apertar um botão que indicaria para trás ou no mínimo para cima e para baixo
  - - - Se um erro é posseivel alguém o cometerá
      - O design deve presumir os erros e projetar para minimizar o impacto do erro
    - - Geralmente causal
        
        Quando duas coisas acontecem em sucessão
        
        Se eu fiz isso e aconteceu aquilo conclusão : aquilo é resultado disso
        
        As vezes a relação não existe
  - - - Parte na cabeça parte no mundo e parte nas restrições dos objetos
        
        As informações estão no mundo
        
        As informações q uma pessoa precisa p realizar a tarefa está no mundo
        
        Reduz a necessidade de aprender sobre
        
        Tipos de conhecimento
        
        Saber como
        
        Saber o q
        
        “Pare no sinal vermelho”
        
        O mundo restringe o comportamento
        
        As [Propriedades físicas dos objetos limitantam as ações possíveis
        
        Não se requer grande precisão
  - - - Categorias fundamentais
        
        Lapsos
        
        Comportamento automático
        
        Enganos
        
        Deliberações conscientes
- - - - Erro humano como causa de acidentes
      - Para explicar a falha devemos devemos investigar as falhas
        
        Eles devem encontrar avaliações imprecisas, decisões erradas e maus julgamentos das pessoas
      - SISTEMAS COMPLEXOS SÃO BASICAMENTE SEGUROS E PRECISAM SER PROTEGIDOS DE PESSOAS NÃO CONFIÁVEIS
      - Pq essa visão existe e é aceita?
        
        É mais barato culpar e substituir as pessoas do que mudar os sistemas
        
        As pessoas são responsáveis pelas suas ações e são treinados para manter a segurança
    - - O erro humano é um sintoma de problemas mais profundos dentro de um sistema
        
        Erro é efeito e não causa
      - Para explicar o fracasso, não tente descobrir onde as pessoas erraram
        
        Em vez disso: como as avaliações e ações das pessoas teriam feito sentido na época, dadas as circunstâncias que as cercavam.
      - As pessoas criam a segurança em ambientes complexos
      - O erro humano não é aleatório. Está sistematicamente conectado às características das ferramentas, tarefas e ambiente operacional das pessoas.
      - O erro humano não é a conclusão de uma investigação. É o ponto de partida.
      - Ėfonte de aprendizagem
    - - Erro é inevitável enquanto as pessoas fazem o melhor que podem
        
        O sistema contém vulnerabilidades sutis
        
        Há contradições entre eficiência operacional e segurança
        
        Erro é um sintoma de um problema maior
      - Se não fosse a maçã pobre tudo daria certo - Necessário prestar mais atenção e se esforçar mais pra não errar
  - - - Os sistemas não existem para serem seguros mas para dar lucro
      - Objetivos além da segurança (e que mantém as pessoas em seus empregos pelo empregador)
        
        produzir
        
        Dar resultados
        
        Evitar custos desnecessários
  - - - Contrafactual. Eles descrevem detalhadamente o que essas pessoas poderiam ter feito para evitar o acidente
      - Julgador. Eles dizem o que as pessoas deveriam ter feito, ou deixaram de fazer, para evitar o acidente
      - Retrospectivo. As reações surgem da nossa capacidade de relembrar uma sequência de eventos, dos quais sabemos o resultado