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12.Sanar - ITU em pediatria - Coggle Diagram
12.Sanar - ITU em pediatria
Introdução
Ocorre quando ha crescimento significativo de bactérias no trato urinario geralmente GRAM negativas
Pode ser uma cistite quando esta isolada na bexiga ou pielonefrite quando a infeção ja esta presente na pelve renal e rins
Epidemiologia
É uma das infecções mais comuns da infancia
ocorre em 7% dos menores de 2 anos com febre
Mais comum em meninas (20:1)
Exceto nos primeiros 3 meses de vida que é mais comum em meninos nao circuncidados
Pico entre 3 a 5 anos e na adolescencia
Etiologia
Infecção ascendente
Enterobacterias
E coli uropatogenica
Stroptococcus pneumoniae
Streptococchi faecalis
Proteus mirabilis (prepucio)
Mais comum em meninos nao circuncidados
Pseudomonas
Mais comum em imuodeprimidos e pos manipulação por sonda ou cirurgica
Staphylococcus saprophytic
Mais comum em meninas adolescentes
Fungo
Mais comum com uso de ATB de amplo espectro, cateter urinario e imunossuprimidos
Adenovirus
Vai ocasionar cistite hemorrágica
Pode ocorrer também infecção por via hematogenica, principalmente em casos de sepse e no periodo neonatal
Fisiopatologia
Ela vai ocorrer decorrente de 2 principais fatores
Virulencia bacteriana
Ex
E coli possum fimbrias que se aderem ao epitélio impedindo que ela seja lavada facilmente pela urina, alem disso possui flagelos responsáveis por dar mais mobilidade
Proteus mirabilis produz urease que aumenta a produção de amônia a partir da ureia, com mais amônia = alcalinização da urina = precipitação de fosfato, calcio e magnesio, precipitando a formação de pedras de estruvita
Fatores predisponentes do hospedeiro
Idade < 1 ano (principalmente abaixo de 3 meses)
Sexo feminino
Raça branca
Ausencia de circuncisao em meninos
20% em nao circuncidados x 2% em circuncidados
Constipação intestinal
Dificulta o completo esvaziamento da bexiga
Atividade sexual
Anormalidade funcionais do trato urinario
Ex: Bexiga neurogênico, disfunção miccional
Malformações do trato urinario
Obstrutivas
Obstrução junção pieloureteral
Obstrução junção ureterovesical
Valvula de uretra posterior
Refluxo vesico ureteral
Consiste no retorno da urina da bexiga para o trato urinario superior
Presente em 20 a 40% das crianças na primeira ITU
Diagnostico e graduação é feito pela uretrocistografia miccional
Graduação
Grau I
Refluxo pelo ureter nao dilatado
Grau II
Refluxo ate o sistema coletor superior, mas nao ha dilatação
Grau III
Ureter dilatado ou embotamento do fornice do calice renal
Grau IV
Ureter mais dilatado que no III
Grau V
Dilatação tao grande que ha tortuosidade do ureter fazendo com que ele se dobre sobre si mesmo
Disfunção das eliminações
Ocorre em 20% de todas as crianças e em 50% das crianças com ITU
É a principal causa de recorrência da infecção do trato urinario em maiores de 2 anos
Sinais e sintomas sugestivos
Sistema urinario
Incontinencia ou retenção urinaria, enurese
TGI = Constipação, encorpes, fissura anal
SNC = alterações da coluna, disrafismo sacral, assimetria de extremidades inferiores
Quadro clinico
Varia conforme idade
RN
Baixo ganho ponderal
Irritabilidade
Febre
Anorexia
Nessas faixas etárias (abaixo de 2 anos) nao é possíveis distinguir entre cistite e pielonefrite apenas com sintomas
Devido a isso
toda ITU febril em criança com menos de 2 anos deve ser abordada como pielonefrite
Ictericia, dispensado abdominal, vomitos (sintomas de maior gravidade)
Lactentes
Febre sem sinais localizatorios
Deve-se avaliar possibilidade de ITU pelos sintomas
Em meninas
Branca, idade menor que 1 ano
TAX ≥ 39 graus
Ha > 1% de chance se ≥ 1 fator
ha > 2% de chance se ≥ 2 fatores
Febre ≥ 2 dias
Ausencia de outras causas de febre
Em meninos
Etnia nao negra
TAX ≥ 39 graus
Ha > 1% se circuncidado ≥ 2 fatores
Ha > 2% se nao circuncidado ou se circuncidado ≥ 3 fatores
Febre ≥ 24 horas
Ausencia de outra causa de febre
Pre escolares, escolares e adolescentes
Cistite
Disuria, polaciuria, urgencia miccional, incontinencia urinaria, dor suprapubica, febre baixa
Pielonefrite
Queda do estado geral, inapetencia, febre alta, dor lombar (sinal de Giordano positivo)
Diagnostico
Nao é clinico
Analise urinaria
Paciente deve ter
piuria + bacteriuria
e pode ser colhida a urina das seguintes formas
Sondagem vesical de alivio
Punção supra pubica
Jato medio
Definições
Piuria
10 ou mais leucocitos/mm3 ou 10000 ou mais leucocitos/ml
5 ou mais leucocitos/campo de alto aumento
Esterase leucocitaria positiva
Bacterioscopia positiva em coloração GRAM
Nitrito positivo
(baixa sensibilidade em lactentes)
Bacteriuria
(urocultura positiva)
50000 ou mais UFC/ml de uma unica bacteria uropatogenica
Punção suprapubica
Qualquer crescimento bacteriano
10000 ou mais UFC/ml
Outros exames
Em casos de pielonefrite
Hemograma com leucocitose com desvio a esquerda
Hemocultura positiva
Elevação do PCR e VHS
Elevação discreta da ureia e creatinina
Exames de investigação
USG rins e vias urinarias
Serve para pesquisar presença de obstrução ou alterações anatomicas
Indicações
Deve ser feita e toda criança com infecção do trato urinario com menos de 2 anos que tenha febre
Quando fazer
Fase aguda se mal estado geral, sem melhora apos 12 a 36 horas de ATB
Apos 1 a 2 semanas se boa evolução do quadro
Cintilografia renal DMSA
Padrao ouro para diagnostico de pielonefrite aguda e lesao renal
Quando fazer
Fase aguda se ma evolução clinica ou duvida diagnostica
Apos 4 a 6 meses com objetivo de detecção de cicatriz renal
Indicações
Se criança menor de 2 anos que tiveram ITU febril
Pacientes com refluxo vesicoureteral
Indicações
ITU febril em menores de 2 anos
Pielonefrite
Pacientes com refluxo vesicoureteral
Uretrocistografia miccional
Exame de escolha para pesquisa de refluxo vesicoureteral
Quando fazer
Apos 2 a 3 semanas do termino do tratamento
Menores de 2 anos com ITU febril e alterações USG rins e vias e/ou de cintilografia renal
ITU febril recorrente
Indicações
Alterações USG rins e vias
Alteração cintolografia
ITU febril de repetição
Diagnostico diferenciais
Candidiase vaginal
vulvovaginite
Corpo estranho
Apendicite
Nefrolitiase
Tratamento
Indicações de hospitalização
Comprometimento do estado geral/sepse
Vomitos/desidratação
Baixa adesão ao tratamento
Maior risco de evolução grave
Menor de 3 meses
Imunodeprimidos
Doenças urinarias previas (litíase)
ATB
Duração de 7 a 14 dias
Cistite em maiores de 2 anos = 3 a 7 dias
Pielonferite ou menores de 2 anos = 7 a 14 dias
Se hospitalizado
Ceftriaxone EV
Amicacina EV
Se domiciliar
Amoxicilina-clavulonato VO
Cefuroxima VO
Nitrofurantoina VO
Se duvida de ser pielonefrite nao pode dar a nitrofurantoina devido sua baixa penetração em parênquima renal
Orientações gerais
Hidratação adequada
Micções frequentes
Controle da constipação intestinal
COntrole da febre e da dor
Seguimento
So realizar urocultura de controle se ma evolução clinica
Risco de recorrência da ITU (ocorre em 40% das crianças)
Procurar PS rapido na proxima febre
Tratamento da constipação/disfunção das eliminações
Investigação com exames de imagem
Fatores de risco para cicatriz renal
Menores de 1 ano
Atraso no inicio do tratamento > 72 horas
Crianças com altos graus de refluxo vesicoureteral
Mal formações de caráter obstrutivo
ITU recorrente
ATB profilaxia
Indicações
RVU grau II com cicatriz renal ate a correção da disfunção miccional
Caso clinico
Você está de plantão no pronto-socorro e recebe Clara de 9 meses. A mãe refere que procurou o PS há 2 dias devido ao aparecimento de febre de 38°C sem outros sinais e sintomas. Foi liberada para casa sem a realização de exames complementares pois a criança estava em bom estado geral. Hoje paciente mantem febre, com pico de 39°C ontem a noite. Nega tosse, coriza e alterações de fezes. Refere que a paciente está urinando menos.
EF normal
Foi optado pela coleta de urina do tipo 1 por sondagem vesical de alívio, que revelou:
Leucócitos 30 000/mL
Esterase leucocitária positiva
Nitrito positivo