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6.Sanar - Infecções congenitas (TORCHS) - Coggle Diagram
6.Sanar - Infecções congenitas (TORCHS)
Definição
Sao
infecções adquiridas no periodo intrauterino via hematogenica transplantaria
, causadas por infecção materna (sintomática ou nao) durante a gestação
Para evitar elas é de fundamental importância a
triagem pre natal
devido a maioria delas ser assintomatica
Segundo MS
Toxoplasmose e sifilis = primeiro e terceiro trimestre
Rubeola = apenas se sinais clinicos ou contato da gestante com paciente infectado
CMV = Nao é triado de rotina, porem em alguns privados sao criados
TORCHS = Toxoplasmose, Rubeola, citomegalovirus, herpes, sifilis, varicela
Introdução
Momento da infecção
Infecções de
primeiro trimestre sao menos comuns porem mais graves
devido a embriogenese
Sao menos comuns devido a circulação placentária ainda nao ser totalmente desenvolvida
Infecções de
terceiro trimestre sao mais comuns, assintomáticas
e potencial de geração de sequelas tardias
Quadro clinico sugestivo
Restrição do crescimento intrauterino
Microcefalia, hidrocefalia, calcificações intracranianas
Coriorretinite, catarata, glaucoma
Hepatoesplenomegalia
Lesoes osseas
Miocardite ou outras cardiopatias
Exantema, petequias, purpura
Anemia, plaquetopenia
Hiperbilirrubinemia direta
Investigação basica
Sorologia IgM e IgG materna e neonatal
Pesquisa do agente etiológico pela pesquisa viral em secreções (nasofaringe, urina), PCR (reação em cadeia de polimerase) em amostras biologicas
Hemograma completo
Função hepatica com TGO, TGO, bilirrubina total e frações, albumina, coagulograma
LCR
Rx de ossos longos
Potencial evocado auditivo do tronco encefalico (PEATE)
US transfontanela e/ou TC de cranio
Fundo de olho
Toxoplasmose congenita
Causada pelo toxoplasma gondii
Transmitido
Pela
ingestao de cistos tecidas em carne crua ou mal passada de animais infectados
Oocistos presentes nas mãos, alimentos e agua contaminados
Pode ocorrer infecção aguda durante a gestação ou ser secundaria a reativação da doença, principalmente em gestantes imunocomprometidas ou a reinfecção por outra cepa
Quadro clinico
Triade de Sabin
Hidrocefalia
Calcificações cerebrais difusas
Corioretinite
Diagnostico
Deve ser feito durante a triagem pre natal
IgG e IgM para toxoplasmose
IgM = Detecção da infecção aguda
IgG = Detecta infecção cronica/contato
Interpretações
IgG - e IgM + = Infecção aguda ou falso positivo
IgG - e IgM - = Susceptível a infecção
IgG + e IgM - = Infecção cronica (imune)
Se a gestante for imunocomprometida é um ponto a se ter cuidado
IgG + e IgM + = Infecção aguda OU cornica
Deve ser feito o indice de avidez de IgG
Indice de avidez de IgG
Baixa avidez (<30%)
= Infecção
Bem recente
(menos de 3 meses)
Alta avidez (> 60%)
= Infecção
Antiga
(mais de 3 a 4 meses)
Infecção previa a gestação, se feita no primeiro trimestre
Diagnostico da toxoplasmose fetal
USG morfologico
Placentomegalia,
hepatomegalia fetal,
alterações neurológicas,
cardiomegalia
Padrao ouro =
Amniocentese + PCR para toxoplasmose
Exames invasivo que
so é indicado apenas quando a gestante tem testes comprovados ou altamente sugestivos
de toxoplasmose aguda
Diagnostico neonatal (congenito)
Todo RN com suspeita de toxoplasmose congenita deve ser submetido a:
Investigação completa com
exame clinico e neurologico
Exame oftalmológico com fundoscopia
(devido corioretinite)
Exame de imagem cerebral
(devido calcificações)
Exames laboratoriais
(hematológicos, enzimas hepáticas)
Sorologia
Interpretação
Momento do parto
IgG da mae e do RN vai ser naturalmente parecidos
o que vai apontar infecção congenita é quando os títulos neonatais forem ≥ 4 vezes os maternos
Primeiros 12 meses
IgG vai estar negativo em crianças nao infectadas
Ja em crianças com toxoplasmose congenita o
IgG vai persistir aumentado
Se IgM + = Infecção congenita
Isso porque o IgM nao atravessa a barreira placentária, entao se ele estiver positivo é sinal de infecção congenita
Tratamento
3 fases
TTO da toxoplasmose gestacional =
infecção materna, sem infecção fetal
Espiramicina do momento do diagnostico ate o final da gestação
Objetivo é evitar a transmissão fetal
TTO da toxoplasmose fetal =
Infecção fetal confirmada ou altamente suspeita
Sulfadiazina, Pirimetamina e acido folinico apos 18 semanas
devido risco de teratogenicidade
Quem toma os medicamentos é a mae para tratar o feto
TTO da toxoplasmose
congenita ou neonatal
Sulfadiazina, Pirimetamina e acido folinico
Iniciado preferencialmente na
primeira semana de vida ate os 12 meses
Prednisona
Pode ser associada ao tratamento
se coriorretinite ou hiperproteinorraquia
(proteina no lCR acima de 1000 mg/dL)
Duração de 4 semanas
( ou ate remissao do processo inflamatorio)
Profilaxia
Nao ingerir qualquer tipo de carne malpassada
Nao consumir agua que nao seja filtrada ou fervida
Lavar cuidadosamente frutas e verduras antes do consumo
Evitar contato com fezes de gato
Evitar mexer em areia, terra ou jardins
Higienizar muito bem as mãos apos manipular alimentos, terra e antes de comer
Evitar acesso de insetos a cozinha
Rubeola congenita (SRC)
Rara em países desenvolvidos devido aos programas de vacinação em mulheres em idade fértil
Risco de infecção alto em qualquer trimestre
A sindrome da rubeola congenita (SRC) ocorre apenas quando a gestante adquire a infecção no PRIMEIRO TRIMESTRE de gestação
Quadro clinico
SRC
Surdez
Reflexo vermelho ausente (catarata)
Cardiopatia congenita (PCA / estenose pulmonar)
Hepatite
Exantema em lueberry muffin
Diagnostico
Deve ser suspeitado em
todos os bebes cujo a mae teve rubeola documentada ou suspeita
em qualquer momento da gestação
Investigação no RN
Sorologia
IgM + ou IgG superior aos títulos maternos
PCR parea detecção do RNA viral em secreções
Isolamento viral em secreções
Principalmente em urina e saliva
Exames de investigação + ECOcardiograma
Tratamento
Nao ha tratamento especifico
Encaminhar pacientes para seguimento especializado como cardiologista, audiologista, oftalmologista e neurologista
Profilaxia
Vacinação da mae em idade fertil
Evitar contato da gestante com casos suspeitos de rubeola
Se gestante susceptível exposta = aplicar imunoglobulina (sem comprovação de proteção fetal)
Observação
Lactentes com SRC podem excretar o virus por ate 2 anos, devendo entao eles ficarem com precaução de contato ate essa idade
Citomegalovirose congenita
Transmissao
Infecção aguda
durante a gravidez (
mais frequente
)
Reativação de infecção latente
(mesmo sem imunossupressão)
Reinfecção
A
transmissão vertical pode ocorrer em 3 momentos
Intrauterina (infecção congenita)
Perinatal
Intraparto (secreção vaginal)
Pos natal precoce (leite materno ou hemoderivados)
Quadro clinico
90% assintomaticos
Se sintomas
Retrição do crescimento intrauterino
Petequias ( nao desaparecem a digito pressao
Hepatoesplenomegalia
Colestase
Alterações neurologicas
Microcefalia
calcificações intracranianas periventriculares
(Circunda o Meu Ventrículo)
Sequelas
Surdez neurossensorial (50% das crianças sintomáticas e 10 a 15% das assintomáticas)
"CMV, mas nao me ouve"
Diagnostico
MS nao recomenda triagem pre natal universal para CMV
Isso ocorre devido
nao existir tratamento aprovado durante a gestação que previna ou reduza a chance de doença no feto
Durante gestação
Sorologia
Positiva com baixa avidez de igG (8 a 16 semanas)
RN
Isolamento viral em cultura de fibroblastos
(padrao ouro)
Apesar de ser padrao ouro quase nao é realizado por ser um exame demorado
Detecção do DNA viral por tecnica de PCR
(Urina e saliva)
Geralmente nao é feito sorologia devido
baixa sensibilidade e especificidade, alem de 70% das crianças infectadas terem IgM negativo
, alem disso o acompanhamento de IgG na infancia nao confirma diagnostico de infecção congênita (isso pq o CMV é uma doença extremamente comum na infancia)
Investigação do RN
Triagem de rotina + LCR + TC cranio
PEATE ( potencial evocado auditivo do tronco encefalico) ao nascimento, 3 meses e 6 meses, semestralmente ate os 3 anos dps se inicia a audiometria
Tratamento
Ganciclovir ou Vanganciclovir
O objetivo é
reduzir progressão neurologica e auditiva
Efeitos adversos =
Neutropenia
entre outros
Indicações
Infecção confirmada
Sintomaticos
Evidencias de comprometimento de SNC, auditiva e/ou oftalmologica
Duração de 6 semanas quando infecção congenita
Herpes simples
Introdução
È um virus de DNA da familia herpesviridae, Ubíquo, cujo o unico hospedeiro é o homem
Possui 2 tipos
HSV tipo 1 = Lesoes labiais
HSV tipo 2 = Lesoes genitais
Apos a contaminação local o virus vai para as raizes ganglionais dorsais e la permanecem latentes
Quadro clinico
Vesiculas e ulceras locais
infecção congenita (Intrauterina, rara)
Quadro grave com:
Infarto, necrose e calcificações na placenta
Lesoes de pele: Vesiculas, ulcerações e cicatrizes
Lesoes oculares
Lesoes SNC = Microcefalia, hidranencefalia
Hidropsia e morte
Infecção perinatal (Mais comum)
3 tipos
Doença localizada na pele, olhos e boca nas primeiras 2 semanas de vida
Vesicula sobre base eritematosa
Doença do sistema nervoso central
Convulsoes, letargia/irritabildade
Fontanela anterior tensa
LCR = Pleiocitose com predominio linfomonucleares, glicose baixa e proteina elevada
EEG = Descargas epileptiformes multifocais
Doença disseminada (80% de mortalidade em geral sem sequelas neurológicas)
Acometimento de múltiplos orgaos
Sepse com febre ou hipotermia
Letargia/irritabilidade
Desconforto respiratorio
Epidemiologia
Baixa prevalencia da infecção neonatal
Alta morbimortalidade
Transmissao
Geralmente ocorrem por contato direto com lesoes mucocutaneas, mas comum que ocorra quando é a primeira vez que a mae possui herpes simples na vida (risco de transmissão de 30 a 50%)
Infecções recorrentes o risco de transmissão neonatal é de menos de 2%
Pode ocorrer de 3 formas
Intrauterina
Infecção congenita (rara)
Perinatal
Trato genital materno (85% dos casos)
Pos natal
herpes labial pelo beijo (10% dos casos)
Diagnostico
Etiologico
PCR para HSV no sangue e no liquor
Swab de lesoes mucocutaneas
Cultura viral
Exames gerais
Tratamento
Aciclovir EV por 14 a 21 dias
Isolamento de contato
Profilaxia
Indicado para gestante de alto risco (herpes genital ativo)
Cesarea e terapia antiviral
Se lesoes em mama = nao amamentar
Varicela zoster virus
Introdução
Familia herpesviridae
Infecção primaria = varicela
Fica latente em ganglios nervosos sensoriais mesmo apos resolução do quadro
Infecção recorrente = herpes zoster
Transmissão
Respiratoria e por contato com liquido das vesículas
24 a 48 horas antes das lesoes (respiratoria) ate 3 a 7 dias depois (ate lesoes virarem crosta)
Tipos de transmissão para o RN
Intrauterina
Sindrome da varicela congenita
Infecção materna primaria entre 8 a 20 semanas de IG
Perinatal
Varicela neonatal
Infecção de terceiro trimestre ate 10 dias pos parto
Quadro clinico
Sindrome da varicela congenita
Microftalmia atrofia optica
Hipoplasia de extremidades
Anisocoria
Microcefalia, hidrocefalia, calcificações
Disfunção esfíncter anal ou urinaria
Lesoes cutâneas cicatriciais
Varicela neonatal
Leve quando a mae teve varicela a mais de 5 dias antes do parto
Grave quando a mae teve varicela 5 dias antes ate 2 dias apos parto
Diagnostico
Sindrome da varicela congenita
Historia materna gestacional
PCR em amostras de tecidos
Varicela neonatal
Historia de contato perinatal
PCR viral nas lesoes cutaneas
Tratamento
Varicela neonatal
Aciclovir EV por 10 dias
Isolamento respiratorio e de contato
Sindrome da varicela congenita
Medidas de suporte
Profilaxia
Vacinação de mulheres em idade fértil contra varicela
Pos exposição
Imunoglobulina antivaricelazoster
Indicações
Gestantes suscetiveis
RN cuja mae apresentou varicela de 5 dias antes ate 2 dias apos o parto
RN prematuros entre 28 a 36 semanas IG cuja mae tem historia negativa para varicela
RN prematuros < 28 semanas IG ou < 1000 g independentemente da historia materna
Sifilis congenita
Introdução
Causada pelo treponema pallidum
Transmissão placentaria (mais comum nos últimos trimestres)
Se sifilis primaria ou secundaria
Risco de infecção congenita = 70 a 100%
Morte ou prematuridade = 18 a 40%
Se sifilis latente
Risco de infecção congênita (23 a 40%)
Tratamento da mae durante pre natal
Infecção congenita (1 a 2%)
Nao ha transmissao pelo leite materno
Quadro clinico
Oligo ou assintomático (60 a 90%)
Deve-se avaliar a historia materna através da triagem pre natal
Sifilis congenita precoce (se manifesta antes dos 2 anos de vida)
Prematuridade e baixo peso ao nascer
Periostite, osteocondrite metafisaria
Pseudo paralisia de parrot
Condilomas planos anogenitais
Hepatoesplenomegalia
Ictericia e colestase
Sindrome nefrotica
Penfigo palmoplantar
Rinite serossanguinolenta
Sifilis congenita tardia (sequelas que ficam ate apos os 2 anos de vida)
Deficit cognitivo moderado a grave
Surdez neurossensorial
Coriorretinite em sal e pimenta
Fronte olimpica (testa abaulada), nariz em sela
Tibia em lamina de sabre
Fissuras radiadas periorificiais
Triade de Hutchinson
Dente de Hutchinson
Ceratite intersticial
Lesao do VIII par (nervo vestibulococlear)
Diagnostico
Triagem pre natal para treponema palidum
No primeiro e terceiro trimestre da gestação e no parto
VDRL
Teste nao treponemico que verifica os anticorpos anticardiolipina (nao específicos do treponema)
Pode dar falso-positivo, principalmente se doenças autoimunes
Muito sensivel e permite verificar aproximadamente o estado de infecção pelo nivel do VDRL e podendo se acompanhar com resposta terapeutica
TPHA
FTA - Abs
ELISA
Testes treponemicos especificos
Sao usados para confirmação diagnostica
Nao servem para acompanhamento, diferente do VDRL
Uma vez positivo pode permanecer positivo ao longo de anos
1 VDRL positivo = Investigação de sifilis congênita
Se suspeita de sifilis congenita
Exames laboratoriais
Hemograma completo
Função hepatica
Radiografia de ossos longos
Liquor (quimiocitologico)
Exames alterado se:
Mais de 25 células/mm cubico
Proteina > 150 mg/dL
VDRL positivo
VDRL em sangue e liquor
VDRL positivo ocorre quando ele é superior ao VDRL maternos em mais de duas diluições
NAO se faz teste treponemico no BB porque ocorre a passagem de anticorpos pela placenta
Tratamento
Na gestante
TTO de acordo com o estagio clinico
Sifilis recente (menos de 1 ano de duração) = Penicilina benzina 2,4 milhões UI IM, dose unica (duas injeções em cada glúteo)
Se nao houver penicilina no serviço pode ser trocado por ceftriaxone IM por 10 a 14 dias (nao é adequado para previnir a infecção no bebe)
Sifilis tardia (mais de 1 ano de duração ou tempo desconhecido) = Penicilina benzina 2,4 milhões UI 1x semana/ 3 semanas
Neurossifilis = Penicilina cristalina EV 18 a 24 milhões UI/dia por 14 dias
Seguimento
Acompanhar com VDRL
Se sifilis recente espera-se queda de duas diluições em 6 meses
Se sifilis tardia espera-se queda de duas diluições em 12 meses
Criterios para considerar tratamento adequado da gestante
Penicilina benzatina
De acordo com estagio clinico da doença
Inicio ate 30 dias antes do parto
Finalizado antes do parto
Avaliação quanto ao risco de reinfecção
Fluxograma no BB
Se mae inadequadamente tratada = colher exames no BB
Se BB sintomatico = TTO de acordo com LCR
LCR normal = Penicilina procaina IM por 10 dias
LCR alterado = Penicilina cristalina EV por 10 dias
Se BB assintomático = avaliar exames
Exames normais = Penicilina benzatina IM uma dose
Exames alterados = Avaliar LCR
Se mae adequadamente tratada = avaliar sintomatologia do BB
Sintomatico = Colher todos os exames do BB + TTO de acordo com LCR
Assintomático = Colher VDRL em sangue periferico do RN
Se VDRL positivo = colher exames e avaliar LCR
Se VDRL negativo = Seguimento clinico
Seguimento clinico
VDRL com 1, 3, 6, 12, 18 meses
Em geral criança que nao tiveram sifilis vai ocorrer redução do VDRL aos 3 meses e ficar desperceptivel aos 6 meses
Se neurossifilis
LCR a cada 6 meses ate normalização dos parâmetros do LCR
Criterios de sucesso terapeutico
Queda de 2 diluições do VDRL
2 exames consecutivos nao reagentes
Criterios para reinvestigar
Aumento de 2 diluições do VDRL
Nao negatividade ate 6 meses