Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case study คุณทัศนีย์ อัศวชิน อายุ 81 ปี - Coggle Diagram

- - - - หัวใจล้มเหลว (Heart failure) เป็นกลุ่มอาการที่ประกอบด้วยอาการ และอาการแสดงที่เกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของหัวใจ
      - ชนิดของหัวใจล้มเหลว
        
        ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามเวลาการเกิดโรค
        
        —> New onset : หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรก โดยอาจเป็นแบบเฉียบพลัน
        (acute onset) หรือเกิดขึ้นช้า (slow onset)
        —> Transient: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ เช่น เกิดขณะมีภาวะหัวใจขาดเลือด
        —> Chronic: หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง โดยอาจมีอาการคงที่ (stable) หรือ
        อาการมากขึ้น (worsening หรือ decompensation)
        
        ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ
        
        —> หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่าง (left ventricle) ลดลง
        โดยทั่วไปใช้ค่า Ieft ventricular ejection fraction (LVEF) ต่ำกว่าร้อยละ 40
        —> หัวใจล้มเหลวที่เกิดร่วมกับการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ
        โดยทั่วไป ใช้ค่า LVEF มากกว่าร้อยละ 40-50 โดยทั่วไปมักเรียกว่า heart failure
        
        ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ผิดปกติ
        
        —> Left sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของหัวใจห้องล่างช้าย หรือห้องบนซ้าย เช่น orthopnea หรือ paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) ซึ่งเกิดจากความ ดันในหัวใจห้องบนช้ายหรือห้องล่างช้ายสูงขึ้น
        
        —> Right sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจล้มเหลวที่มีอาการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปัญหาของหัวใจห้องล่างขวา (right ventricle) หรือ ห้องบนขวา (right atrium) เช่น อาการบวม ตับโต
        
        ชนิดของหัวใจล้มเหลวที่แบ่งตามลักษณะของ cardiac output
        
        หัวใจล้มเหลวเกิดจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (cardiac output) มากกว่าปกติ โดยที่การทำงนของหัวใจอาจจะปกติได้ เช่น ผู้ป่วย ไทรอยด์เป็นพิษ ซีด
        ภาวะขาดวิตามินบี1 (Beri Beri heart disease) เป็นต้น
        
        Low-output heart failure: คือ ภาวะที่หัวใจบีบเลือดออกจากหัวใจได้ น้อยลง (low cardiac output)
        จนเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว เช่น dilated cardiomyopathy
      - สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว
        
        ความผิดปกติแต่กำเนิด (congenital heart disease) เช่น ผนังกั้น ห้องหัวใจรั่ว (atrial septal defect หรือ ventricular septal defect)
        
        ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (valvular heart disease) เช่น ลิ้นหัวใจ
        ตีบ หรือ ลิ้นหัวใจรั่ว
        
        ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial disease) เช่น หัวใจ
        ห้องล่างซ้ายบีบตัวลดลง (left ventricular systolic dysfunction) หรือกล้าม เนื้อหัวใจหนา (hypertrophic cardiomyopathy)
        
        ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ เช่น เยื่อหุ้มหัวใจหนาบีบรัดหัวใจ
        (constrictive pericarditis)
        
        ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease) เช่น
        myocardial ischemia induced heart failure
      - อาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว
        
        หัวใจล้มเหลวทำให้เกิดอาการหรืออาการแสดงที่เกิดจากการที่เลือด ออกจากหัวใจไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย หรือเกิดจากการคั่งของเลือด ในหัวใจห้องซ้าย และปอด เรียกว่า pulmonary venous congestion ทำให้ เกิดอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ หรือเกิดจากการคั่งของเลือดในหัวใจ ห้องขวา ทำให้หลอดเลือดดำที่คอโป้ง ตับโต จุกแน่นท้องบริเวณลิ้นปี และบวม
        
        ผู้ป่วย
        
        มีอาการหอบเหนื่อย 02 sat ได้ ~ 88% นอนราบไม่ได้
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย
        
        —> ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray, CXR)
        —> คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography)
        —> การตรวจเลือด
        
        Complete blood count (CBC)
        
        การทำงานของไต (Renal function)
        
        ระดับ natriuretic peptides ในกระแสเลือด
        (serum natriureticpeptides)
        
        การตรวจการทำงานของตับ (Liver function test)
        
        การทำงานของต่อมไทรอยด์ (Thyroid function test)
        การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงหัวใจ (echocardiography)
        
        ผู้ป่วย
        
        BUN (serum) [mg/dl] : 43
        Creatinine (serum) profile : 2.64
        eGFR [ml/min/1.73m2] : 16.4
        Pro BNP [pg/ml] : 7147.0
        Hb [g/dl] : 9.2 (12-16)
        Hct [%] : 28.3 (37-47)
      - การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว (Treatment of heart failure)
        
        การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวด้วยยา
        
        ยากลุ่ม ACEI
        ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการทำงานของฮอร์โมนบางตัว ส่งผลให้ลดความดันโลหิตและช่วยให้หัวใจห้องล่างซ้ายทำงานได้ดีขึ้น
        ตัวอย่างยา ได้แก่ Captopril, Enalapril
        ข้อควรระวังในการใช้ยานี้ ได้แก่ ภาวะ potassium ในเลือดสูง (hyper-K) ภาวะไตวาย อาการไอแห้ง ภาวะความดันโลหิตต่ำ
        
        ยากลุ่ม Beta-blocker
        ออกฤทธิ์โดยการลดการทำงานของระบบประสาทอัติโนมัติ ทำให้หัวใจรับภาระลดลงและในระยะยาวส่งผลให้หัวใจทำงานดีขึ้น ตัวอย่างตัวอย่างยา ได้แก่ Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol
        ข้อควรระวังในการใช้ยานี้ ได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นช้า (bradycardia) ภาวะหัวใจเต้นช้า (bradycardia) โรคหอบหืด ภาวะความดันโลหิตต่ำ
        
        ยาขับปัสสาวะ
        ตัวอย่างยา ได้แก่ Furosemide, HCTZ
        ออกฤทธิ์โดยการขับน้ำและเกลือออกจากร่างกาย
        ข้อควรระวังในการใช้ยานี้ ได้แก่ ภาวะ potassium ในเลือดต่ำ (hypo-K) กภาวะไตวาย
        Digoxin ปัจจุบันข้อบ่งใช้ลดลง ถือเป็นยาลำดับที่ 3 ที่พิจารณาใช้ ระมัดระวังในผู้ป่วยที่มี hypo-K เพราะโอกาสเป็นพิษจากยาสูง (digitalis intoxication)
        
        การรักษาของผู้ป่วย
        
        Lasix 80 mg IV drip
  - - - Non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) หมายถึง เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจตาย เนื่องจาก มีการอุคตันในหลอดเลือดแดงโคโรนารี ซึ่งกระบวนการเกิดพยาธิสภาพเหมือนใน unstable angina แต่หลอดเลือดโคโรนารีถูก thrombus หรือ fibrous clot อุดตันการไหลเวียนของเลือดบางส่วน ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจตาย ผลการตรวจเลือดพบว่า cardiac biomarker สูงขึ้นเล็กน้อยและลักษณะ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram หรือ EKG) ผิดปกติ คือจะพบST-segment depression หรือ prominent T-wave inversion หรือพบทั้งสองแบบ
      - สาเหตุ
        
        ผู้ป่วย
        
        ทฤษฎี
        
        การตีบตันอย่างสมบูรณ์หรือ เกือบสมบูรณ์ของหลอดเลือดแดงโคโรนารี
        
        2) หลอดเลือดเกร็งตัว
        
        3) หลอดเลือดอุดตันจากสิ่งที่ลอยมากับกระแสเลือด (embolism)
        
        1) ภาวะหลอดเลือดแดงตีบแข็ง (Atherosclerosis)
        
        4) การปริแตกของหลอคเลือดจากอุบัติเหตุหรือหัตถการ เช่น
        การขยายหลอดเลือดแดง
        
        ปัจจัยที่เป็นตัวเร่งกระบวนการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย
        
        กรรมพันธุ์ อายุ เพศ เชื้อชาติ สิ่งแวดล้อม การสูบบุหรี่ ความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน กรรมพันธุ์ อายุ เพศ เชื้อชาติ สิ่งแวดล้อม การสูบบุหรี่ ความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน
      - อาการ
        
        ทฤษฎี
        
        เจ็บหน้าอกรุนแรงทันทีทันใด ใต้กระดูกลิ้นปี่ร้าวไปที่หัวไหล่ คอ ใต้คาง และแขน โคยเฉพาะ ด้านซ้าย แต่อาจจะร้าวไปที่แขนขวาด้วย ลักษณะการเจ็บจะเหมือนถูกบีบหรือมีของหนักทับ บางรายอธิบายว่า แน่นหน้าอก อึดอัด หรือแสบหน้าอก หายใจไม่ออก อาการเจ็บหน้าอกนี้ส่วนใหญ่ จะไม่ทุเลาลงโดยการใช้ในโตรกลีเซอรีนหรือโดยการพักและจะเจ็บนานกว่า 30 นาที อาการเจ็บหน้าอกจะหายไปถ้าได้ยาระงับปวดกลุ่มมอร์ฟิน อาการอื่นๆที่มักจะพบ คือ คลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ เหงื่อออก หอบเหนื่อย แน่นในท้อง แต่ในผู้ป่วยบางรายจะไม่มีอาการเจ็บหน้อก (silent infarction) ซึ่งมักพบในผู้สูงอายุที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย
        
        ผู้ป่วย
      - การรักษา
        
        จุดมุ่งหมายของการรักษา คือ ทำให้อาการเจ็บแน่นหน้าอกดีขึ้น ป้องกันการเกิด กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันหรือเกิดการตายช้ำ และป้องกันการตายฉับพลันจากโรคหัวใจโดย ไม่ทราบสาเหตุ ดังนี้
        
        การดูแลรักษาทั่วไป
        
        ทฤษฎี
        
        จำกัดกิจกรรมบนเตียง ให้ออกซิเจน ยานอนหลับและ ยาระงับปวด เช่น มอร์ฟิน รวมถึงการจัดการกับปัจจัยกระตุ้น ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะซีด ภาวะติดเชื้อ ภาวะไทรอยด์เป็นพิษรุนแรง
        
        ผู้ป่วย
        
        การรักษาด้วยยา
        
        ทฤษฎี
        
        ยาต้านเกร็ดเลือด เช่น เอสไพรีน ไตโคลพิดีน
        
        ยาต้านการขาดเลือด เช่น เบต้า-บล็อกเกอร์ แคลเซี่ยม-บล็อกเกอร์
        
        ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น แฮพพารีน วาฟารีน
        
        ผู้ป่วย
        
        การเปิดเส้นเลือดที่อุดตัน (mechanical revascularization)
        
        ทฤษฎี
        
        แนวทางการรักษา นอกเหนือจากการใช้ยา คือ การซ่อมแซมหลอดเลือดที่อุดตันโดยตรง การฉีคสีหลอดเลือดหัวใจซึ่ง ทำให้เห็นกายวิภาคของหลอดเลือดโคโรนารีและจุดที่เป็นปัญหา (culprit lesion)ได้ การขยาย ซ่อมแซมหลอดเลือดอุดตันสามารถทำได้เลย โดยการขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูน อีกทั้งสามารถใส่ ตะแกรงลวด (stent) เข้าไปถ้ำเส้นเลือดเพื่อลดการตีบของหลอดเลือดและการอุดตันซ้ำ (restenosis)
        
        ผู้ป่วย
      - การพยาบาล
  - - - Atrial fibrillation (AF)
        
        ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (Atrial fibrillation : AF) หมายถึง ภาวะหัวใจเต้น ผิดจังหวะที่มีความผิดปกติจากจุดกำเนิดไฟฟ้าที่ไม่ใช่ Sinoatrial node หรือ SA node ในหัวใจห้องบนหลาย ตำแหน่งที่ช่วยกันเป็นจุดกำเนิดไฟฟ้าแทน SA node หรือที่นำไฟฟ้าด้วยความเร็วสูงมาก ส่งผลเสียที่สำคัญ คือ มีลิ่มเลือดในหัวใจห้องบน เนื่องจากการเต้นแบบสั่นพลิ้วหลุดไปอุดหลอดเลือดสมอง ทำให้เกิดอัมพาต หรืออุดหลอดเลือดหัวใจ ทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันหัวใจห้องล่างเต้นเร็วขึ้นและไม่สม่ำเสมอทำให้ เกิดอาการใจสั่น อาจเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวฉับพลันได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีการทำงานของหัวใจผิดปกติ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วมี 2 ชนิด
        
        1) หัวใจเต้นช้าเกินไป (bradyarrhythmia)คือ มีอัตราการเต้นของหัวใจช้า น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที และ 2) หัวใจเต้นเร็วเกินไป (tachyarrhythmia) คือมีอัตราการเต้นของหัวใจเต้นเร็ว มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
        
        หัวใจเต้นช้าผิดปกติ เกิดจากความเสื่อมของศูนย์ควบคุมการเต้นของหัวใจ SA node
        
        หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ มักเกิดจากการที่มีจุดกำเนิดไฟฟ้า หรือวงจรไฟฟ้าอื่นนอกเหนือจาก SA node และ Atrioventricular (AV) conducting system
      - Atrial futter (AFL)
        
        Atrial futter (AFL) เป็น supraventricular tachyarrhythmia ที่มีการกระตุ้น ของหัวใจห้องบนแบบเป็นระเบียบและสม่ำเสมอ มีลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่มี รูปร่างของ P wave รูปแบบเดียว มีความถี่ระหว่าง 250-350 ครั้งต่อนาที
      - ข้อสังเกต: ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะทั้งสองชนิดนี้อาจพบร่วมกันในผู้ป่วยรายเดียวกันได้
    - - 1.Paroxysmal AF หมายถึง AF ที่เกิดเป็นครั้งคราวและกลับเป็นปกติได้เองภายใน 24 ชั่วโมง แต่อาจเป็นนานได้ถึง 7 วัน โดยไม่ต้องได้รับการรักษา
      - 2.Persistent AF หมายถึง AF ที่เกิดต่อเนื่องนานเกิน 7 วัน และไม่สามารถกลับเป็นปกติได้เอง ต้อง ได้รับการรักษาด้วยยาหรือการช็อคไฟฟ้า (cardioversion)
      - 3.Recurrent AF หมายถึง AF ที่เกิดซ้ำมากกว่า 7 ครั้ง อาการอาจดีขึ้นเองหรือดีขึ้นด้วยการรักษา
      - 4.Permanent AF หมายถึง AF ที่เกิดขึ้นติดต่อกันมานานกว่า 1 ปี ไม่สามารถรักษาให้หัวใจกลับมา เต้นเป็นปกติเหมือนเดิมได้
      - Lone AF หมายถึง AF ที่เกิดในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะผิดปกติทางหัวใจ รวมถึงโรคความดันโลหิตสูง เช่น ความเครียด ความเหนื่อยล้าของร่างกาย ความไม่สมดุลของเกลือแร่ การดื่มสุรา
    - - ทฤษฎี
        
        กรณีหัวใจเต้นผิดจังหวะ ผู้ป่วยจะรู้สึกหัวใจเต้นสะดุด ใจหาย เหนื่อย บางรายอาจมีอาการสะอึก หรือไอตามการเต้นผิดจังหวะของหัวใจ
        
        กรณีหัวใจเต้นช้า จะมีอาการเหนื่อยง่ายเวลาออกแรง ถ้ามีอาการมากขึ้นก็จะมีอาการเหนื่อยในขณะ พัก ถ้าเต้นช้าขั้นรุนแรงจะมีอาการหน้ามีด หมดสติหรือถึงขั้นอันตรายถึงเสียชีวิตจากหัวใจหยุดเต้นได้
        
        กรณีหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ จะมีอาการใจสั่น หัวใจเต้นเร็วและแรง เหนื่อยง่ายในผู้สูงอายุ หรือมี โรคหัวใจอ่อนกำลังอยู่เดิม อาจทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำ เกิดหัวใจล้มเหลว หมดสติ หรือถึงขั้นอันตรายจนเสียชีวิตได้
      - ผู้ป่วย