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i52 : (J) Strabisme, Pathologie fonctionnelle = voies visuelles N -…

- - - - Strabisme d'un enfant > 3 mois
        
        Examen neuro et ophtalmo dans la semaine
        
        Interrogatoire
        
        Date d'apparition
        
        ATCD
        
        Prématurité et autres ATCD perso
        
        ATCD fam de strabisme
        
        Sens de la déviation
        
        Esotropie = strabisme convergent = nasal
        
        Exotropie = strabisme divergent = temporal (av 9 mois : svt asso à des anomalies cérébrales)
        
        Hypertropie = vers le haut
        
        Hypotropie = vers les bas
        
        Permanence/intermittence
        
        Si permanent : pas de vision binoculaire
        
        Dominane/alternance
        
        Oeil dévié tjrs le même : risque majeur d'amblyopie
        
        Fixation alternante entre les 2 yeux : risque modéré d'amblyopie
        
        Motilité oculaire
        
        Intéret = éliminer un strabisme parlaytique (cause neuro)
        
        Mouvements effectués
        
        Ductions = mvmt d'un seul oeil en cachant l'autre
        
        Versions = mvmt conjugués des 2 yeux
        
        Distingue :
        
        Strabisme incomitants : motilité perturbée = paralytique
        
        Angle entre les 2 yeux varie dans l'espace
        
        Ex paralysie VI droit : angle ++ en regardant à droite et moindre à gauche
        
        Autres: myasthénie, pathologie orbitaire (tumeur)
        
        Strabisme concomitant : pas de déficit systématisé de motilité
        
        +++ chez enfants
        
        Acuité visuelle
        
        Intéret = dépister amblyopie (différence entre les 2 yeux ≥ 2/10ème avec correction)
        
        Difficile chez enfant préverbal : éval° comportementale
        
        Poursuite-fixation
        
        Sourire-réponse
        
        Défense à l'oclusion
        
        Dvlpt harmonieux de la marche et du jeu
        
        Technique de regard préférentiel ou Bébé vision ou cartes d'acuité de Teller
        
        Examen quantitatif dès 4-6 mois
        
        Nécessite attention soutenue ++ et chronophage ++
        
        Inutile pour dépistage, parfois utile dans le suivi de certains cas spé
        
        Lampe à fente du segment antérieur et du FO
        
        Intéret = éliminer maladie organique sous-jacente
        
        Chercher perte de transparence, patho rétine, neuropathie optique
        
        Réfraction objective sous cycloplégique
        
        Intéret = dépister amétropie et amblyopie
        
        Démarche :
        
        Instillation d'un cycloplégique paralysant l'accomodation
        
        Atropine : plsrs j avant consult°, petits enfants
        
        Cyclopentolate : 45 min avant consult°, enfants + grands
        
        → Mesure de la puissance réfractive
        
        Hypermétropie le + svt (effort d'accomod° ++ de loin, ↑ de l'effort de 3d de près → convergence)
        
        → Mesure de l'acuité visuelle avec correction
        
        Mesure de l'angle de déviation(sans puis avec correction)
        
        Intéret : indication chir si angle résiduel après correction
        
        Si strabisme disparaît après correction : strabisme accomodatif
        
        Si angle résiduel après correction :
        
        Etude des reflets (ou test de Brückner) → visualiser la déviation
        
        Exotrophie: reflets en nasal
        
        Esotrophie: en temporal
        
        Hypotrophie: en supérieure
        
        Hypertrophie: en inférieur
        
        Test à l'écran (ou cover test) → mesure précise de l'angle de déviation par interpos° de prismes
        
        Déviation à l'écran unilatéral → tropie = strabisme patent (vrai strabisme permanent)
        
        Déviation uniquement à l'écran alterne → phorie = strabisme latent (intermittent)
        
        Tests de vision binoculaire : Pour strabisme intermittent ou accomodatif pur
        
        Intéret = pronostique
        
        Mesure vision stéréoscopique : test de Lang, stéréotests (Wirt, Randot, TNO, ...)
        
        Strabisme avec vision binoculaire = meilleur pronostic
        
        Trois types de strabismes
        
        Strabismes-symptomes d'une dysfonction motrice = Strabisme paralytique
        
        Exemple : tumeur de fosse postérieure → obstacle à écoulement du LCR → hydrocéphalie → HTIC → parlaysie du VI → strabisme convergent
        
        Autres: tumeurs cérébrales ...
        
        Strabismes-symptomes d'une dysfontion sensorielle = Strabisme sensoriel
        
        Exemple : rétinoblastome → affecte macula → malvoyance unilatérale → strabisme
        
        Autres: cataracte, rétinopathie ...
        
        Strabismes-maladie = sans cause sous jacente
        
        Toutes les autres strabismes : précoces, accomodatifs, aigus normosensoriels, ...
        
        = Diagnostic d'élimination
        
        :warning:
        dérivation reflets "-trophie"= inverse sens de déviation "-tropie"
      - < 3M : on peut tolérer une légère déviation
  - - - Adulte
        
        1) Strabisme aigu
        
        Diplopie binoculaire
        
        2) Strabisme ancien
        
        Neutralisation cortical image de l'œil atteint → neutralise diplopie
        
        Av 8a + NON alternant : risque amblyopie ++
        
        1 more item...
        
        Ap 8-10a : neutralisation salvatrice
        
        Av 6-9 mois = période sensible du dvp binoculaire
        → Absence définitive stéréoscopique fine
      - Enfant
- - - - Neutralisation de l'image d'1 oeil
        
        Amblyopie
        
        Organique
        
        = Pathologie → altération voies visuelles
        
        = BAV fonctionnelle d'un oeil :
        Différence AV ≥ 2/10ème avec correction entres les 2 yeux
        
        Evitables ou réversibles si TTT précoce
        
        Nécessite PEC très rapide
        
        TTT + tardif possible
      - Définitive ap 8-10 ans