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Síndrome de las Vías respiratorias bajas, image, image, image, image,…

- - - - En la población pediatrica el paciente generalmente se encuentra acostado y la proyección radiológica es anteroposterior, en la medida de lo posible se deberá realizar una proyección posteroanterior(en donde el tamaño cardíaco y las estructuras mediastinales serán mas acordes a la realidad
    - - Para una correcta penetración la radiografía no deberá estar muy sobre-expuesta( se ven muy claramente los cuerpos vertebrales dorsales y muy oscuros los campos pulmonares) ni sub-expuesta (dificulta la identificación de opacidades pulmonares o en otras localizaciones) lo ideal es poder ver en la línea media la columna dorsal hasta D4
    - - se deberá observar que los extremos proximales de ambas clavículas sean equidistantes a la línea media
    - - Es un aspecto muy importante en el ambito pediatrico ya que pueden existir pacientes muy pequeños y poco cooperadores,
      - Se tienen en cuenta 4 factores:
        
        menos de 1/2 del corazón proyectado bajo el hemidiafragma
        
        Diafragma redondeado
        
        6-8 arcos costales anteriores
        
        pulmones radiolúcidos
  - - - Las manifestaciones radiológicas se suelen hacer evidentes entre las 6 y 12 hs después de iniciado el cuadro, por eso en la etapa temprana de una neumopatía puede ser normal o con sutiles alteraciones.
    - - Es por compromiso inflamatorio de los espacios intersticiales peri bronquiales y perivascular, se manifiesta como sombras lineales, irregulares, reticulares, con perdida de nitidez de las paredes vasculares y engrosamiento de las paredes bronquiales.
    - - Hay sombras de aspecto intersticial y sombras confluentes determinadas por la ocupación del espacio alveolar. Este patrón radiológico es el que presenta mayor grado de dificultad en el diagnostico etiológico.
    - - Una neumopatía con compromiso alveolar puede ser multifocal. Cuando estos focos son múltiples, bilaterales, escapa de lo común, y e general representan una septicemia, con o sin foco primario conocido.
    - - Compromete al espacio alveolar, puede comprometer un subsegmento, un segmento o un lóbulo (menos frecuente). Si están adyacentes a una estructura mediastínica densa, como el contorno cardiaco, determinan el borramiento de su contorno.
    - - Las neumonías recurrentes pueden repetirse en un mismo lóbulo, que en este caso debe considerarse un cuerpo extraño o una malformación congénita, entre las principales malformaciones está la adenomatoidea quística o secuestro pulmonar.
  - - - Es de ayuda para
        el estudio de complicaciones, sobre todo en el derrame pleural.
    - - De utilidad en neumonía recurrentes en un mismo lóbulo pulmonar para descartar
        lesiones preexistentes o neumonías necrosantes
- - - - La Rx de Tórax no esta indicada de rutina. Se justifica cuando existe enfermedad cardio-pulmonar previa, agravamiento brusco, o dudas diagnósticas
      - Pesquisa etiológica:
        
        La determinación del VSR y otros virus resulta útil para estudios epidemiológicos y, en lactantes graves o con fiebre persistente, podría limitar la medicación innecesaria con antibióticos y oseltamivir.
      - Hemograma, cultivos y estado ácido base: No se recomiendan realizar de rutina. Los cultivos se efectúan sólo en aquellos pacientes que permanecen con fiebre elevada y no existe certeza diagnóstica. El ácido-base se solicita en niños con dificultad respiratoria grave.
- - - - virus sincitial respiratorio
        
        adenovirus
        
        parainfluenza
    - - Bordetella pertussis (principal)
      - parapertussi
        
        Chlamydia trachomatis
  - - - Son producidas por las intensas sacudidas abdominales.
        
        vómitos (es la más frecuente)
        
        convulsiones
        
        hemorragias como epistaxis, subconjuntivales, petequias y en casos graves púrpura y equimosis.
        
        prolapso rectal.
        
        emisión involuntaria de orina y materia fecal.
        
        enfisema localizado, atelectasia. Ruptura alveolar generando enfisema mediastínico o neumotórax.
        
        Producción o agravamiento de hernias.
    - - Las respiratorias son las más frecuentes:
        
        Vía respiratoria alta: OMA, laringitis, laringotraqueobronquitis.
        
        Vía respiratoria baja: neumonía (es la más importante), derrame pleural, bronquiectasias.
    - - Encefalitis
        
        Encefalopatía pertussi o coqueluchoide: se manifiesta con convulsiones, pérdida del conocimiento, paresias y parálisis
  - - - Complicaciones
        
        Tratamiento oportuno
        
        estado nutricional
        
        Estado inmunitario
        
        Género: en las muejeres suelen presentarse con mayor frecuencia las complicaciones
        
        Edad: en lactantes se presentan mayor N° de complicaciones y muertes.
  - - - Laboratorio de rutina
        
        Hemograma: es característica la leucocitosis 20.000-30.000/mm3. Las modificaciones se mantienen de 2-3 semanas, normalizándose lentamente.
      - Exámenes de laboratorio especializados
        
        Antígenos virales en secreciones nasofaríngeas.
        
        aislamiento viral en secreciones nasofaríngeas
        
        PCR
        
        Aislamiento del agente causal
    - - <1 año: se prioriza el cultivo y PCR cuando el cultivo no está disponible,
        
        Niños: se realiza cultivo, PCR o serología. El cultivo y PCR solo en las fases catarral o paroxística, y la serología teniendo en cuenta que la vacunación no se haya recibido 3 años previos al momento de la obtención de la muestra.
        
        Adultos: Serología, si no recibió la vacuna 3 años previos, y el segundo lugar, PCR.
    - - Radiografía de tórax: en algunos casos de pueden observar hiliofugas bilaterales, ocupación costodiagrafmática. Son causadas por atelectasias causadas por secreciones viscosas que obstruyen bronquis y bronquiolos
  - - - Eritromicina: 40-50mg/kg/día, c/6hs por 14 días.
        
        Azitromicina: 10mg/kg/día por 3-5días
        
        Claritromicina: 10-15mg/kg/día por 7 días. Contraindicado en <1mes de vida.
    - - Reposo y dieta adecuada a la edad
        
        hidratación
        
        los lactantes que presenten apnea deben hospitalizarse
        
        kinesioterapia respiratoria
        
        oxigenoterapia y nebulizaciones
        
        ambiente húmedo
- - - - B2 adrenérgicos: De acción corta 3 a 6 horas (salbutamol, fenoterol y terbutalina) y de acción prolongada 12 horas (salmeterol y formoterol). El mecanismo de acción se por unión al receptor activando adenilciclasa transformando el ATP en AMP, produciendo la relajación muscular, disminución de la permeabilidad vascular; aumentan la actividad mucociliar e inhiben la liberación de mediadores pro inflamatorios (histamina, citoquinas).
      - Anticolinérgicos: El bromuro de ipratropio es un derivado cuaternario de la atropina. Su mecanismo de acción es por bloqueo de los receptores muscarínicos colinérgicos a nivel del músculo liso bronquial, disminuyendo el tono vagal de la vía aérea con la consiguiente broncodilatación. Además reduce la secreción bronquial. Acción en 30-90 min; Efecto de 6 - 8hs. En asma aguda severa administrar siempre sumado al salbutamol.
      - Corticoesteroides: son las drogas más efectivas para el tratamiento del asma bronquial. Inhiben todas las fases del proceso inflamatorio. Reducen el edema de la mucosa bronquial. Disminuyen la permeabilidad vascular. Disminuyen la actividad celular. Aumentan el aclaramiento mucociliar. Aumentan el número de receptores beta adrenérgicos Revierten la refractariedad de los mismos. (el propionato de fluticasona y el furoato de mometasona son los CI que poseen la mayor potencia que el budesonide). Equivalencias: 0,75 mg de dexametasona = 4 mg metilprednisolona = 5 mg prednisolona = 20 mg hidrocortisona = 25 mg cortisona = 7,5 mg deflazacort
      - *Antileucotrienos:* hay 2 grupos, inhibidores de la vía de los Leucotrienos zileuton y los antagonistas del receptor de leucotrienos (zafirlukast; pranlukast; montelukast). El montelukast aumenta significativamente la función pulmonar, disminuye las exacerbaciones de asma, mejora el control del asma, disminuye los eosinófilos en sangre periférica, disminuye el asma inducida por ejercicio, permite la reducción de corticoides sistémicos e inhalados y mejora los síntomas asociados con la alergia a la aspirina. La dosis una sola vez al dia: en niños de 6 meses a 5 años es de 4 mg, en niños de 6 a 14 años 5 mg y en mayores de 14 años, 10 mg.
        
        Sulfato de Magnesio: Antagonista de los canales de CA+, inhibe la contracción del músculo liso generando una broncodilatación se administra por vía Endo venosa
    - - Crisis Leves
        
        Serie Salbutamol 2 a 4 Puff con aerocamara; o Nebulizaciones 1 Gota/Kg cada 20 min por 1 hora
        
        Poca Respuesta: Metilprednisona 1mg/kg/día (máximo 40 mg) Repetir con Salbutamol.
        
        Mala respuesta seguir como crisis moderada
        
        Buena respuesta: Seguir con Salbutamol cada 4 a 6 horas.
        
        Buena repuesta: Continuar con Salbutamol cada 4 a 6 horas + Metilprednisona 1mg/kg/día X 3 dias
      - Crisis Moderadas
        
        O2 si la SpO2 es menor de 92%
        
        Serie con Salbutamol 2 a 4 Puff con aerocamara o nebulizacion 1 gota/kg cada 20 minutos X 1 Hora Más Metilprednisona 1mg/kg. Continuar solo con salbutamol cada 2 a 4hs
        
        Poca repuesta seguir las series de salbutamol más Bromuro de ipratropio
        
        Si hay buena respuesta continuar con Salbutamol cada 4 a 6 horas más Metilprednisona durante 3 días
    - - No Farmacológico
        
        Educación: Usos de inhaladores, como evitar las exacerbaciones, Seguimiento: la importancia del seguimiento del tratamiento. Enfermedades respiratorias y sus complicaciones como prevenirlas Interconsulta psicologia
      - Farmacológico
        
        Asma Intermitente: Salbutamol y Corticoides Inalados solo cuando sea necesarioo previo a actividades
        
        Asma Persistente Leve: Salbutamol y corticoides Inalados diarios baja dosis.
        
        Asma Persistente Moderado: Corticoides inalados bajas dosis y Salmeterol
        
        Asma Persistente Grave:
        Corticoides Inalados Más Salmeterol o Montelokas Asociados a bromuro de ipratropio
  - - - Se define sobre la base de antecedentes de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían en tiempo y intensidad.
    - - En pediatría es muy importante el diagnóstico clínico, basándose en antecedentes de limitación del flujo aéreo y síntomas asociados al asma.
        
        Esta limitación del flujo aereo reversible es evidenciable mediante la prueba de función pulmonar con evaluación de la respuesta broncodilatadora
        
        Anamnesis
        Es importante preguntar sobre síntomas como tos y sibilancias, o dificultad para respirar, si suelen aparecer o empeorar durante la noche y/o madrugada. Si se dan ante la exposición a algun humo o tabaco. Si se da en respuesta a ejercicios físicos como correr, saltar, subir escaleras, o ante la risa o el llanto.
      - Espirometría
        
        Junto a la curva flujo - volumen, hacen un análisis de la espiración forzada máxima, pudiendo evidenciar la obstrucción de la vía aérea.
        
        La disminución de la relación entre el volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF) indica una limitación del flujo aéreo
        
        Se entiende por reversibilidad la mejoría rápida del VEF1, identificada luego de la administración de 200-400 ug de salbutamol.
        
        Un aumento mayor del 12% del VEF1, con incremento de por lo menos 150-200ml luego de la administración de 200-400ug de salbutamol, es sugestivo de asma.
        
        Clasificación
        
        Intermitente
        *Síntomas menos de 2 veces x mes.
        
        Exacerbaciones leves.
        
        Síntomas nocturnos no menos de 2 veces por mes.
        
        VEF1 y/o PFE >=80% y una variabilidad <20%.
        
        Persistente leve
        
        Síntomas más de 1 vez por semana, pero menos de 1 vez por día.
        
        Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño.
        
        Síntomas nocturnos más de 2 veces por mes.
        
        VEF1 y/o PEF 60-80% con una variabilidad <20-30%.
        
        Persistente moderada
        
        Síntomas diarios.
        
        Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño.
        
        Síntomas nocturnos más de una vez por semana.
        
        VEF1 y/o PEF 60-80% con una variabilidad >30%
        
        Persistente grave
        
        Síntomas diarios.
        
        Las exacerbaciones son frecuentes.
        
        Síntomas nocturnos frecuentes
        
        Limitación de la actividad y el sueño.
        
        VEF1 y/o PFE <60% con una variabilidad >30%
      - Otros métodos
        
        Evaluación de la hiperreactividad bronquial.
        
        Evaluación de la variabilidad: monitoreo del pico flujo espiratorio (PFE).
        
        Evaluación de la atopía.
        *Evaluación de la inflamación.
      - Crisis asmática
        
        Aumento progresivo de los síntomas de dificultad respiratoria, tos, sibilancias y opresión torácica, que justifica una modificación del tratamiento
        
        Factores de riesgo
        
        Asistencia respiratoria mecánica previa o ingreso en UCIP.
        
        Hospitalización en el año anterior.
        
        Frecuentes asistencias a emergencias en el último año y/o uso de glucocorticoides orales.
        *Uso excesivo de salbutamol en semanas previas
        
        El tratamiento con O2 y salbutamol debe empezar inmediatamente mientras se evalúa la gravedad del episodio
        
        Clasificación
        
        Exacerbación leve
        
        Manejo domiciliario o automanejo con un plan de acción escrito.
        
        Síntomas: Aumento de la tos, especialmente nocturna, presencia de taquipnea o sibilancias, reducción de la tolerancia al ejercicio, tendencia repentina al sedentarismo, falta de apetito, palidez, rinorrea, obstrucción nasal u otros signos de inf resp aguda
        
        Exacerbación moderada
        
        Manejo en la sala de emergencias
        
        El px debe recibir salbutamol asociado a anticolinergicos y a corticoides por VO.
        
        Presenta disnea al hablar, llanto corto, dificultad para alimentarse, prefiere sentarse, no habla o dice frases cortas, uso de musculos accesorios, FR <= 30/min, presenta sibilancias, FC <=125 lpm en mayores de 5 años, saturación 02 de 91-95%.
        
        Exacerbación grave
        
        Manejo hospitalario con monitoreo clínico, mantener en posición semisentada, normotermia, hidratación adecuada, corregir alteraciones del medio interno, 02 calentado y humidificado para la saturación de O2 y kinesioterapia cuando esté indicada..
        
        El tto farmacológico se hace con salbutamol, corticoides EV con hidrocortisona, anticolinérgicos y sulfato de magnesio.
        
        Hay disnea en reposo, no puede alimentarse, se inclina hacia adelante, no puede hablar, estado conciencia excitado, FR >30 en niños mayores 5 años, Sibilancias disminuidas, uso de todos los músculos accesorio, FC >125 lpm en mayores 5 años, saturación 02 <90%.