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MANEJO DEL ESTADO HIPERHOSMOLAR HIPERGLUCEMICO (EHH) EN ADULTOS
DEFINICION
Complicación metabólica de la DM
Se caracteriza por
Hiperglucemia grave
deshidratación extrema
hiperosmolaridad del plasma
alteración del nivel de conciencia
Ocasiona
Hiperglucemia extrema
Diuresis osmótica
Mayor en DM2 y de inicio mas lento
EPIDEMIOLOGIA
En mayores de 45a, pero tambein en niños y adultos jovenes
EEUU: 13% de los ingresos a EMG por hiperglucemia
Mortalidad 15 - 20% (asociado a edad y comorbilidades)
PRESENTACIÓN CLINICA
Factores precipitantes
o infecciones
o interrupción/omisión de medicamentos antidiabéticos
o eventos cardiovasculares
o pancreatitis
o fármacos (corticosteroides, tiazidas, agentes simpaticomiméticos y antipsicóticos convencionales
Aumento de urea en sangre
Ojos hundidos, surcos longitudinales en lengua y debilidad en extremidades
Hipovolemia grave
Taquicardia y/o hipotension
Deterioro cognitivo leve
Alteración del estado cognitivo en osm > 330 mOsm/kg
Causado por edema cerebral, alteraciones electroliticas, cambios agudos en osmolalidad, deshidratacion, sepsi, hipoglucemia por tratamiento o problemas renales
ALTERACIONES EN UN PACIENTE CON EHH
Hipovolemia
GLU > 30 mmol/L
OSM >= 320 mOsm/kg
Sin hipercetonemia significativa (<= 3 mmol/L)
Sin acidosis significativa (ph>= 7.3 y HCO3 >= 15 mmol/L)
COMBINACIÓN EHH y CAD
Caracteristicas
o Hipovolemia marcada
o Hiperosmolalidad marcada (≥320 mOsm/kg)
o pH <7,3
o Bicarbonato <15 mmol/L
o Cetonas en sangre >3,0 mmol/L
Causa
Agotamiento de celulas beta debido a glucotoxicidad temporal y producción excesiva de hormonas contrarreguladoras
Manejo
Infusion de insulina IV (0.1 UI/kg/h)
Reponer liquidos
Equilibrio de 3 a 6 L en las primeras 12h
Reposicion adicional durante las siguientes 12h
Normalizacion bioquimica completa puede tardar hasta 72h
MANEJO
OBJETIVOS DE LA TERAPIA
o Normalización gradual de la osmolalidad
o Reposición segura de pérdidas de líquidos y electrolitos
o Normalización segura y gradual de la glucosa en sangre
o Prevención de trombosis arterial o venosa
o Prevención de complicaciones potenciales, por ejemplo, edema cerebral, síndrome de desmielinización osmótica (ODS)
o Prevención de ulceraciones en los pies
OSMOLALIDAD, Na y GLUCOSA
Osmolalidad
Indicador de gravedad y guia para tratamiento
Riesgos
Cambios rapidos pueden causar edema cerebral y desmielinización osmotica
Manejo
Corregir hiponatremia
Reponer liquidos antes de infusión de insulina
Reduccion de osmolalidad de 3 - 8 mOsm/kg/h
REEMPLAZO DE LIQUIDOS
Primeras 12h el 50% de la perdida y las siguientes 12h el resto
Objetivo
Mantener glucosa entre 10 - 15 mmol/L hasta que el paciente coma
Liquidos preferidos
Cristaloides, específicamente cloruro de sodio al 0.9% con potasio añadido según necesidad
Monitoreo
Verificar osmolalidad cada hora y ajustar reposicion de liquidos
Efectos
Reducir glucosa y aumentar sodio (no mas de 10 mmol/L en 24h
Si ormolalidad no disminuye cambiar a cloruro de Na al 0.45%
DOSIS Y AUMENTO DE INSULINA
Inicio de insulina
Evitar su uso temprano para prevenir colapso circulatorio, hipokalemia e hipoglucemia
Comenzar insulina (0.05 U/kg/h) tras evaluar liquidos
Infusion de glucosa
Iniciar cuando glucosa < 14 mmol/L, junto con insulina y otros liquidos de reposicion
Insulina temprana
Solo si hay niveles elevados de cetonas
TERAPIA CON ATB
Dar antibioticos si hay signos clinicos y/o evidencia de infeccion por laboratorio o imagenes
ANTICOAGULACIÓN
En presencia de alto riesgo trombotico (IMA, ACV, trombosis)
Manejo
Profilaxis con HBPM al ingreso
Anticoagulación completa solo en sospecha de trombosis o SCA
OTROS DESEQUILIBRIOS ELECTROLITICOS
En hipofosfatemia o hipomagnesemia reemplazar VO si hay agotamiento grave y sintomatico
PROTECCION DE LOS PIES
Alto riesgo de ulceración
Manejo
Evaluación diaria
uso de protectores de talon y colchón adecuado
ESCALA DE GESTIÓN
Pasar a nivel 2 si hay:
o osmolalidad > 350 mOsm/kg
o Na > 160 mmol/L
o pH < 7.1
o Hipopotasemia < 3.5 o hiperpotasemia >= 6 mmol/L al ingreso
o EG < 12
o SAT < 92%
o PAS < 90 mmHg
o Pulso > 100 o < 60 lpm
o Diuresis < 0.5 ml/kg/h
o Creatinina > 200 umol/L y/o lesión renal aguda
o Hipotermina
o Evento macrovascular (IMA o ACV)
o Otra comorbilidad grave
CRITERIOS DE RESOLUCIÓN
El estado clínico y cognitivo vuelve al estado premórbido
Osmolalidad <300 mOsm/kg
Se ha corregido la hipovolemia (diuresis≥0,5 ml/kg/h)
Glucosa en sangre <15 mmol/L
FASE DE RECUPERACIÓN
La corrección completa de anomalias electroliticas y de osmolalidad tarda hasta 72h
Recuperación depende del estado basal y a los presipitantes
Pasar de insulina IV a SC
Si es debut de diabetes pasar de insulina IV a ADO
COMPLICACIONES
Alta mortalidad asociado a eventos vasculares (IMA, ACV o trombosis arterial o venosa)
Complicaciones neurológicas (edema cerebral y sindrome de desmielinización osmótica por cambios rapidos de osmolalidad)
RUTA DE CUIDADO
Se divide en 5 fases
0 - 60 min
60 min - 6h
6 - 12h
12 - 24h
24 - 72h
Hay 3 secciones principales
Evaluación y seguimiento clinico
Intervenciones
Evaluaciones y prevencion