Homem, 40 anos, branco, casado, católico, trabalha como motorista de ambulância. Relata ter sido acordado na última madrugada pela presença de dor abodminal, há 4 horas. Desde então, a dor persiste sem melhora. Refere que foi de início súbito, de intensidade 9 em escala de 0-10, do tipo em pontada e localizada em epigástrio e hipocôndrio direito. Na última 1 hora, a dor encontra-se lacerante e se difundiu para todo o abdome, dorso e ombro direito, sendo graduada como 10 em 10 de intensidade. Refere piora da dor ao deambular e durante o caminho até o hospital, com o trepidar do carro. Como fator de melhora, traz a posição antálgica fletindo os joelhos sobre o abdome. Refere náuseas e 2 episódios de vômitos com restos alimentares. Refere diminuição do ritmo intestinal há um mês, com apenas 2 evacuações por semana, sendo a última há 1 dia. Destaca que apresentava hábito intestinal regular diário. Nega icterícia, colúria, acolia fecal, hematemese, enterorragia e melena. Refere sudorese, febre não mensurada e perda ponderal (emagreceu 4kg no último mês). Refere também episódios frequentes de epigastralgia, pelo menos uma vez ao dia, de intensidade 4 em 10 e que se assemelhavam a azia (SIC), com melhora após a alimentação.
Refere rotina de trabalho desgastante. Alimentação: substitui refeições por lanches, gosta muito de frituras. Alcoolismo (cerveja e doses de pinga todos os dias, desde os 20 anos de idade). Tabagista há 10 anos 1 maço/dia.
Paciente refere ter rinite e sinusite crônicas com agudizações frequentes, por isso faz uso de antiinflamatórios (AINES) diariamente e prednisona quando o quadro está agudo.
Exame Físico
Fáceis de sofrimento agudo, REG, bom estado nutricional, acianótico, anictérico, taquipneico, mucosas hipocrômicas (++/4), febril, imóvel no leito em posição antálgica.
FC: 102 bpm / TA: 130x90mmHg / FR: 24ipm / Peso: 89 kg / Altura: 1,72 m / IMC: 30, 16 kg/m² / Temperatura: 38,5°C
Pele: Pele pálida, fria e sudoréica. Ausência de cianose em extremidades. Sem outras alterações.
Respiratório: taquipneico, sem demais alterações.
Cardiovascular: RCR 2T, BNF, sem sopros.
Abdome: distendido, simétrico, presença de cicatriz cirúrgica de hérnia umbilical. Ruídos hidroaéreos diminuídos e ausência de sopros arteriais. Hipertimpanismo e presença de timpanismo em loja hepática (Sinal de Jobert presente). Presença de hipersensibilidade intensa à percussão. Sinal de Giordano negativo. Abdome em tábua com contratura generalizada à palpação. Presença de dor à palpação superficial e profunda. Presença de dor a descompressão brusca em todo abdome e sinal de Blumberg positivo. Ausência de sinal de psoas, obturador, rovsing e Murphy. Ausência de alterações ao toque retal.
