Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Premature labor หรือ preterm labor), นางสาว…
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
(Premature labor หรือ preterm labor)
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หมายถึง การเจ็บครรภ์คลอดที่เกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (259 วัน) ของการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์สามารถเลี้ยงรอดได้ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาทีหรือ 6 ครั้งใน 60 นาทีร่วมกับปากมดลูกมีกาเปลี่ยนแปลงชัดเจน โดยเปิดตั้งแต่ 1 เซนติเมตรขึ้นไป ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดพบได้ประมาณร้อยละ 7-12 ของการตั้งครรภ์ ซึ่งแตกต่างกันไปในประชากรแต่ละกลุ่ม ภาวะนี้เป็นสาเหตุทำให้ทารกคลอดก่อนกำหนดถึงร้อยละ 50-80 ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้ทารกเสียชีวิต หรือทุพพลภาพ โดยแบ่งออกเป็น 2 ชนิด
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (Threatened preterm labor) หมายถึงภาวะที่เจ็บครรภ์คลอดที่เกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์37 สัปดาห์โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมออย่างน้อย 1 ครั้งทุก 10 นาทีโดยใช้เวลาประเมินอย่างน้อย 30 นาทีแต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
การคลอดก่อนกำหนด (Preterm labor) หมายถึงการคลอดที่มีอายุครรภ์ตั้งแต่ 28 สัปดาห์และก่อนอายุครรภ์37 สัปดาห์หากทารกที่คลอดมีน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม เรียกว่า ทารกน้ำหนักแรกคลอดน้อย
สาเหตุ
มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดหรือประวัติแท้งในระยะหลังของการตั้งครรภ์ พบว่าเพิ่มโอกาสเป็นซ้ำร้อยละ 17-37 หรือโอกาสคลอดก่อนกำหนดเป็น 2.5 เท่า
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ เช่น มีประวัติครรภ์เป็นพิษ ทารกอยู่ในภาวะขาดออกซิเจน IUGR ตั้งครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด เคยผ่าตัดมดลูก ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด เป็นต้น
ปัจจัยส่วนบุคคลและพฤติกรรมสุขภาพ เช่น อายุ < 18 ปีหรือ > 35 ปีปากมดลูกได้รับบาดเจ็บหรือผิดปกติปากมดลูกปิดไม่สนิท มีประวัติผ่าตัดปากมดลูก มีความผิดปกติหรือมีเนื้องอกในมดลูกขาดการฝากครรภ์การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์การสูบบุหรี่การใช้สารเสพติด เป็นต้น
การติดเชื้อ ได้แก่ การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อที่ระบบสืบพันธุ์การติดเชื้อที่รกและถุงน้ำคร่ำ ซึ่งการติดเชื้อจะทำให้ร่างกายหลั่งสาร prostaglandin มีผลทำให้เกิดการเจ็บครรภ์ก่อนตั้งครรภ์ครบกำหนดได้
พยาธิสภาพ
กลไกเกี่ยวกับการสร้าง Prostaglandin การคลอดครบกำหนดเชื่อว่าอาศัยปฏิกิริยาของ น้ำคร่ำและ Chorionic Phospholipase A2 ซึ่ง Hydrolyzes Phospholipid ในเนื้อเยื่อรก ทำให้เกิด Free Arachidonic acid มากขึ้น และมีการสังเคราะห์ Prostaglandin ทำให้มดลูกหดรัด การสร้าง Prostaglandin ที่ชักนำให้เกิดถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ ภาวะติดเชื้อแบคทีเรียทำให้Phospholipase A2 มี activate ขึ้นจนเป็นเหตุ ให้มีการสังเคราะห์ Prostaglandin ออกมา สาร Interleukin-1 ในตัวสตรีตั้งครรภ์จะผลิต Prostaglandin E2 ออกมา ขณะที่ปริมาณ Endotoxin ที่เข้มข้นของแบคทีเรียทะลุ Chorion เข้าไปยัง Amnion และ Endotoxin นั้นสังเคราะห์และปล่อยเอนไซม์ ที่สามารถแยก Arachidonic acid ออกจากเยื่อหุ้มเด็กได้เป็ น Free Arachidonic acid ทำให้มีการสังเคราะห์ Prostaglandin ขึ้น ดังนั้น Prostaglandin ที่ถูกสร้างขึ้นก่อนเกิดการเจบ็ครรภ์นี้เองทำให้มดลูกมีการหดรัดตัวและชักนำให้ถุงน้ำคร่ำรั่วในเวลาต่อมา นอกจากนี้กลไกเกี่ยวกับสารคอลลาเจน เยื่อหุ้เด็กระหว่างด้าน Amnion และ Chorion จะมีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบรรจุอยู่ ซึ่งในไตร
มาส 3 ของการตั้งครรภ์ด้าน Amnion มีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เป็นคอลลาเจนชนิดที่ 3 น้อยลง คือหนาประมาณ 0.05 – 0.11 มม. ดังนั้นแรงต้านการยืดตัวของเยื่อหุ้มเด็กจะลดลงเมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้น
เรื่อย ๆ คอลลาเจนที่ 3 ของด้าน Chorion จะลดลงเรื่อยๆ เช่นกัน เมื่อกลไกของระบบ Antimicrobial มีการติดเชื้อเกิดขึ้นเม็ดเลือดขาวชนิด Macrophage ของเยื่อ Amnion Chorion จะออกมาจับกินเชื้อแบคทีเรียมากจะทำให้เกิดการไฮโดรไลตข์องโปรตีนในเนื้อเยื่อหุ้มเด็กถูกไฮโดรไลต์โปรตีนออกไปมากขึ้นทำให้ผนังเยื่อหุ้มเด็กอ่อนแอลง เกิดการแตกรั่วในที่สุดและทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด
อาการและอาการแสดง
ลักษณะของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจะเหมือนกับการเจ็บครรภ์จริง คือ มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก อาจมีอาการปวดหรือไม่มีอาการปวด
ร่วมด้วย ได้แก่ ปวดถ่วงท้องน้อยในอุ้งเชิงกราน ปวดท้องน้อยคล้ายปวดประจำเดือน ปวดหลังส่วนล่าง ปวดบั้นเอว ปวดถ่วงช่องคลอด ฝีเย็บและทวารหนัก ปวดเกร็งจากลำไส้ท้องเสีย มีมูกหรือ
ตกขาวออกทางช่องคลอด
ผลกระทบ
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการได้รับผลกระทบจากการนอนบนเตียงและถูกจำกัดกิจกรรมเป็นเวลานาน ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม เช่น ท้องผูก วิตกกังวล หงุดหงิด เป็นต้น
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก เช่น หายใจเร็ว ใจสั่นและหัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำหรือสูงกว่าปกติ เป็นต้น
เกิดภาวะเครียดและความวิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพของทารกในครรภ์และค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา
ผลต่อทารก
ภาวะแทรกซ้อนในระยะแรกของทารกที่มักพบในทารกแรกเกิด ได้แก่ ภาวะ RDSภาวะเลือดออกในสมอง ภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร และการติดเชื้อในกระแสเลือด
ภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังการคลอดของทารกแรกเกิด ได้แก่ ภาวะปอดแฟบเรื้อรัง สมองพิการ สมองฝ่อ และพัฒนาการทางระบบประสาทล่าช้า
ทารกคลอดก่อนกำหนดมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตถึง 15 เท่าเมื่อเทียบกับทารกครบกำหนด
การประเมิน
การซักประวัติได้แก่
อายุครรภ์ระหว่าง 24 ถึงก่อน 37 สัปดาห์
มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมออย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาทีหรือ 6 ครั้งใน 60 นาทีร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
มีอาการและอาการแสดงอื่น ๆ ที่อาจจะนำมาช่วยในการวินิจฉัย ได้แก่ มีมูกปากมดลูก (mucus plug) ออกมาทางช่องคลอด มักมีเลือดปนเล็กน้อย ปวดหลังส่วนล่าง รู้สึกหน่วง ๆเชิงกรานเนื่องจากทารกมีengagement และ descending ปวดท้องคล้ายปวดประจำเดือน และปวดเกร็งจากการบีบตัวของลำไส้หรืออาจมีท้องเสียร่วมด้วยในบางราย
การตรวจร่างกาย การตรวจทางช่องคลอด ได้แก่
1) ปากมดลูกเปิดมากกว่า 1 เซนติเมตร
2) ปากมดลูกบางตัวตั้งแต่ร้อยละ 80 ขึ้นไป
แนวทางในการค้นหาสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนด มี ดังนี้
ดัชนีความเสี่ยง (risk-scoring indices) เป็นวิธีการพิจารณาการเกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจากข้อมูลสถานะทางเศรษฐกิจและสังคม ประวัติทางคลินิก วิถีชีวิตและประวัติทาง
สูติศาสตร
ดัชนีการทำนายทางชีวเคมี (biochemical prediction indices) มีวิธีในการตรวจเพื่อค้นหาสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดการคลอดก่อน 2 วิธี ดังนี้
การตรวจหา fetal fibronectin (fFN) จากมูกบริเวณปากมดลูกหรือช่อง
คลอด สาร fFN ทำหน้าที่ยึด chorion ให้ติดกับ decidua เมื่อใกล้คลอดสารนี้จะสลายตัว สารชนิดนี้มีบทบาทในการยึดเกาะของไข่ที่ได้รับการผสมแล้วกับเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะท้ายของการตั้งครรภ์จะให้ผลบวกเมื่อมีค่า > 50 ng/ml ซึ่งบงชี้ว่ามีโอกาสคลอดก่อนกำหนดได้สูง อาจทำนายความเสี่ยงได้ตั้งแต่ก่อนอายุครรภ์22 สัปดาห
การตรวจ estriol ในน้ำลายมารดา (salivary estriol) โดยการสร้าง estriol จากทารกจะเพิ่มขึ้น 1 สัปดาห์ก่อนเจ็บครรภ์คลอด ถ้าค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 2.1 นาโนกรัมต่อเดซิลิตร ถือว่าเป็นผลบวก
ดัชนีการทำนายทางชีวฟิสิกส์ (biophysical prediction indices) มีวิธีในการตรวจเพื่อค้นหาสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดการคลอดก่อน 2 วิธี ดังนี้
การตรวจปากมดลูก (cervix) หากตรวจพบว่าปากมดลูกด้านในเปิดมากกว่า 1 เซนติเมตร ที่อายุครรภ์24 สัปดาห์จะเพิ่มโอกาสเกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดก่อนอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ได
การตรวจตัวมดลูก (uterus) เป็นการตรวจหาการหดรัดตัวของมดลูก ประเมินความไวในการหดรัดตัวของมดลูก และการหดรัดตัวก่อนกำหนด
การรักษา
การประเมินหาสาเหตุที่ชัดเจนเป็นหลักสำคัญในการวางแผนการรักษาต่อไป โดยการซักประวัติตรวจร่างกาย ตรวจทางห้องปฏิบัติการ และ ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
ประเมินอายุครรภ์และสภาวะของทารกในครรภ์เพื่อวางแผนการรักษาต่อไป
แนวทางการรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
การให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อยืดระยะเวลาการตั้งครรภ์ออกไปอย่างน้อย 48 ชั่วโมงเพื่อให้เสตียรอด์ออกฤทธิ์ได้มากที่สุด ซึ่ง corticosteroid จะช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตของทารก โดยลดภาวะ RDS, IVH และ NEC และเพื่อให้การรักษาตามสาเหตุ
การให้ยาปฏิชีวนะในระยะคลอดกรณีที่ไม่สามารถยับยั้งการคลอดได้ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ group B streptococcus ในทารกแรกเกิดซึ่งรุนแรงถึงชีวิตได้โดยให้ ampicillin (2 gm) ทาง IV ทุก 6 ชั่วโมงจนกระทั่งคลอด
ตรวจ NST หรือ การติดตามภาวะสุขภาพของทารกโดย EFM
การนอนพัก ช่วยลดแรงดันต่อปากมดลูกไม่ให้ขยายออกไป และยังเป็นการเพิ่มปริมาณเลือดมาเลี้ยงมดลูก ถือเป็นแนวทางหนึ่งในการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด แต่ไม่มีหลักฐานถึงประโยชน์ที่แท้จริงในการป้องกันและรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
ยาที่ใช้ในสตรีตั้งครรภ์เพื่อการรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้แก่ ยากลุ่ม beta-adrenergic receptor agonists ย า กลุ่ม Calcium-channel blocking drugs ยากลุ่ม Calcium antagonist (MgSO4) และยากลุ่ม glucocorticoid
นางสาว วรินยุพา ตาคำ 6401210880